吞咽障碍的评估与治疗的基本概念

■人类最复杂的行为之一 ■不是一个随意活动，而是一种复杂的反 射活动, 必须有特定的刺激才能引起。 ■吞咽反射（swallowing reflex）是机体 的一个重要的反射活动。 ■吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完 成过程是复杂的反射活动。
பைடு நூலகம்
吞咽障碍的分类
结构性吞咽障碍 进食通道异常
头颈部癌症等手术切除
认知期
是看到事物到产生“吃”动作的过程，与 大脑的高级中枢有关，受意识控制。
口腔准备期
是食物放入口中后到食物被咀嚼成适于吞 咽的食团，受意识的控制，此期时间的 长短与食物的性状有关。
口腔期或称随意期:
■指食团从口腔进入咽部。
■ 在来自大脑皮层的冲动的
影响下随意开始的。首 先在舌后面 形成食团， 然后舌尖上 举，接触硬 腭，再由下 颌舌骨肌收 缩，将食团 推向软腭后 方而至咽部。
从吞咽开始至食物到达贲门所需的时间，与食物的性状及人体的体位有关。 液体食物需3~4s，糊状食物约5s，固体食物较慢，需6~8s,一般不超过 15s。
吞咽障碍各期特点
1 、口腔准备期和口腔期障碍表现为开口、闭唇 困难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力， 食物向口腔后部推进困难（口腔控制食物的能 力降低而导致食物过早地进入咽部、甚至进入 喉和气管即发生吞咽前吸入）。 2 、咽期障碍表现为吞咽时食物逆流入鼻腔 ， （如喉闭合不全食物进入喉及气管即发生吞咽 期吸入）；吞咽动作完成后食物停留在咽壁、 会厌谷和梨状隐窝，（这些停留的食物可溢入 喉及气管即发生吞咽后吸入）。
3、食管期障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、 环状咽肌和食管下端弛缓不能或关闭不全。 当食管下括约肌关闭不全时酸性溶液和胃 内容物反流入食管甚至到达咽部再流入喉， 从而引起声音嘶哑或喉痉挛。如果大量的 反流物吸入则很容易发生严重的肺部并发 症。
危险信号
食物或药物无法下咽 吞咽时咳呛，喝水时尤为时显 吞咽后感到食物停顿在食道或胸 口 在吃过东西以后口腔有食物残留 或感到有食物返回口腔 经常有烧心感或口苦感
■舌的运动对该期的吞咽动作是非常重要 的。舌上的食物被舌的翻卷主动送至口腔 后部，并将食物压入咽部 ■该期是在大脑皮层控制下进行的，属随 意动作，又称为随意期。
咽期:
■食团从咽进入食管上端。 ■由于咽与口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，须关 闭咽与鼻腔、喉腔通道，食物才经咽入食管。
■吞咽时由于食团刺激了软腭的感受器，引起一系列肌肉 的反射性收缩；使软腭上升，咽后壁向前突出，封闭鼻咽 通路, 不让食物进入鼻腔； 同时声带内收，会厌软骨向后弯 曲，喉头上 举升高并向前紧贴会厌软骨，声门关闭，封闭 咽与气管的通路，使呼吸暂时停止，可防止食物进入气管。
■食团由咽部运送至食管,这是一种反射活动。 ■食团刺激咽部感受器，产生冲动传到脑干吞咽中 枢，通过一系列快速反射动作: 咽与气管的通路封闭、呼吸暂停、喉头前移、食 管上口张开，食团从咽快速进入食管。 ■这一期进行得极快， 通常约需0.1s。
食管期: 由食管下行至胃。
■食团进入食管后，继而引起食管蠕动，即食团前端的食管壁 肌肉舒张，食团后端管壁肌肉收缩。这种肌肉的顺序收缩，将 食团推向前进。当食团到达食管下端时，贲门舒张，食团便进 入胃中。
吞咽障碍的评定与 治疗
基本概念
吞咽
吞咽是食物经咀嚼后 形成的食团，由口腔 经咽和食管入胃的整 个过程
吞咽障碍
由于下颌、双唇、舌、 软腭、咽喉、食道括 约肌或食道功能受损， 由此产生的进食困难 肌肉 : 涉及口咽、喉部、食管 肌共55块 神经:5对颅神经、2对颈神经 调控中枢 :2 个 , 位于脑干和大 脑皮层
•吸入症状的严重程度取决于吸入物的数量和 性质以及病人通过反射或主动咳嗽以清洁气道 的能力，如吸入的微粒较大即引起咳嗽、喘息、 呼吸困难、发绀、心率过速；吸入的微粒较少 时仅引起摄食时或摄食后咳嗽、发声异常；如 果喉及声门下区的敏感性丧失（吸入物进入气 管也不能引起咳嗽反射，这种吸入称寂静吸入 或隐性误吸）。这类病人发生肺炎、脱水和死 亡的危险性明显增加。因此，凡出现咽分泌物 增加、咳嗽和清嗓增多、喉部发出咕噜声、呼 吸短促、发热、支气管炎和肺炎等气管吸入的 间接征象应怀疑寂静吸入。
危险信号
嗓音发生改变 言语交流时感到嗓音有一种湿润或带有咕 噜声 经常要做清嗓子的动作，尤其是进食的时 候更为明显 反复发生不明显原因的肺炎 其他相关因素：持续体重下降和营养不良 等
评估的意义
确定吞咽障碍是否存在 提供吞咽障碍解剖和生理学依据 确定患者吞咽相关的风险因素（误吸等） 确定是否需要改变提供营养的方式 为吞咽障碍进一步检查和治疗提供依据
吞咽是一种典型的、复杂的反射动作，它有一连串的 按顺序发生的环节，每一环节由一系列的活动过程组 成，前一环节的活动又可引起后一环节的活动。 ■感受器位于软腭、咽后壁、会咽和食管等处 ■传入神经包括来自软腭（第5、9对）、咽后壁 （第9对）、会咽（第10对）和食管（第10对脑神 经）等处的传入纤维。 ■基本中枢位于延髓 ■传出神经在第5、9、10、11、12对脑神经 ■效应器官:舌、喉、咽部肌肉、食管等
评估的流程
筛查 吞咽功能评估
进一步实验室评价
吞咽障碍评估流程
问诊 临床评 估 筛选是否吞咽 继续观 障碍 察 饮水试验 基本排 反复唾液吞咽 除吞咽 试验 直接摄 障碍 食评估 吞咽障碍 分级 治疗 监测 脉冲血 氧定量 法
口颜面 功能评 估
实验室检查
VFS VES SEM FEES S S G 放射 超 测压 MBS S 性 声
评估的内容
CED
临床表现 吞咽功能评估 口颜面功能评估 摄食-吞咽过程的评估 摄食-吞咽功能等级评定
口腔癌、喉癌、食道癌
功能性(神经性)吞咽障碍 进食通道完整或基本完整
参与进食活动的肌肉暂时 失去了神经的控制
神经性疾病
喉部及气管切开 化学物质灼伤、烧伤等
肌肉、骨骼运动不协调
年老体弱;痴呆; 重症肌无力
吞咽过程的分期
吞咽动作一般分为认知期、口腔准备期、 口腔期、咽期和食管期五个阶段 。根据 食团在吞咽时所经过的解剖部位，又将 吞咽全过程分为口腔期、咽期和食管期