膀胱癌病例讨论

病例讨论
膀胱癌的诊治进展
概述
膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤。 男性膀胱癌发病率居全身恶性肿瘤的第七位，女 性肿瘤发病率近第十位。 发病率和死亡率：男/女 = 3:1 分期相同的膀胱癌，女性的预后比男性差。 女性膀胱癌肿瘤生物学更具侵袭性，但不影响生 存结局。
Urology. 2000 Jun;55(6):876-80
生长方式 突向腔内 浸润性生长
乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤 低分级乳头状尿路上皮癌 高分级乳头状尿路上皮癌
分级
分期
TNM分期法
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膀胱癌——其他检查
转移情况： 骨扫描
胸部CT
PET-CT
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膀胱癌—其他检查
尿脱落细胞检查
敏感性：13-75%;特异性:85-100%

37 Nathan R. Starke*, USE OF PERIOPERATIVE CHEMOTHERAPY IN …THE BLADDER AND THE EFFECT IN DOWNSTAGING ANDSURVIVAL Houston, TX
挽救性手术治疗
是否可以延长患者生存期尚存争议。
Eur J Surg Oncol. 2015 Mar;41(3):368-77
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概述
Non–Muscle Invasive BC(NMIBC) 75-85% MIBC
Ta 70%
T1 20%
CIS 10%
时间、空间多中心性
recurrence up to 80% of patients Disease progression up to 30% of patients
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膀胱癌---化疗

方法：1992-2010年，372名接受RC+LND的患者 入组，患者接受或未接受术前化疗（新辅助 NACT， 辅助ACT，挽救性化疗SCT）。

结果：患者平均69岁，83.5%为男性，平均随访51 月。
结论：新辅助化疗可以降低肿瘤级别，但与预后无 关。三种化疗均能提高疾病特异性生存率，但不能 提高总体生存率。
2. 左肾积水
3. 左肾尿瘘
4. 左肾囊肿
5. 膀胱癌电切术后
6. 尿道修补术后
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膀胱癌——临床表现
50~70岁
间歇性全程无痛血尿
膀胱刺激症状 排尿困难、尿潴留 输尿管梗阻、腰痛、 腹痛、尿毒症、贫血、 消瘦 腰骶部疼痛、盆腔包 块、下肢水肿
血尿的程度与肿瘤恶性程度不一致 肿瘤坏死、溃疡和合并感染 肿瘤较大或堵塞膀胱出口 晚期表现 盆腔广泛浸润
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体格检查
体温：36.1℃ 脉搏： 67次/分 呼吸： 20次/
分
血压：131/79mmHg
双肾区无隆起，双侧肾脏未扪及，左肾区明显
叩痛，右肾区无明显叩痛，双上输尿管点无压痛，
未扪及肿块。 耻骨上膀胱区不充盈。 直肠指检：前列腺大小约I度，中央沟明显，质 地软，无压痛，表面光滑，未扪及结节。
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病史特点
Saika, T,et al. Could a salvage surgery after chemotherapy have clinical impact on cancer 38 survival in patients with metastatic urothelial carcinoma?
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NMIBC—危险因素分级
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MIBC膀胱癌——治疗
肌层浸润性膀胱癌（T2~T4a）
根治性膀胱切除术。 术后切缘阳性、肿瘤外侵、高复发风险、姑息性肿 物切除，行术后辅助放、化疗。 希望保留膀胱者，最大程度的TURBT+同步放化疗； 放疗45~50Gy时膀胱镜评价，有效→完成后续放疗， 效果差→挽救手术。 T4bN+M+者 全身化疗或放化疗为主。
TMN分期：T3aN2Mx
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问题
膀胱癌的盆腔淋巴结的清扫范围？
推荐扩大淋巴结清扫


2002-2009年间，南加州大学 VS 俄亥俄州大学
646例膀胱癌根治术+淋巴结清扫患者。
≤PT2期肿瘤中有11%发生淋巴结转移，≥pT3a期肿瘤有44%
NBI 98.7% 94.7% 89.7%
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问题
如何判定膀胱癌的分期？
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UICC-2009年第七版-TNM分 期 原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(扁平癌) T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵及肌层
区域淋巴结（N）
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病史详情
现病史： 1 月前患者出现明显腰痛，为左腰部 胀痛，伴间歇性肉眼血尿。无畏寒发热。 无尿频尿急尿痛。 患病以来，患者精神体力欠佳，食欲 睡眠差，大便无异常，体重减轻3Kg。
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病史详情
既往史：平素体健，无特殊病史。 20年前因尿 道损伤行尿道修补术。 个人史：无特殊。无化学物品接触史。无烟酒 特殊嗜好。 婚育史：已婚，配偶及子女健康状况良好。 家族史：家族中无类似疾病及遗传病史。
表面凹凸不平，边界欠规则。
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膀胱癌——辅助检查
CT
优点：增强时可与血块鉴别，有
助于了解有无膀胱外浸润及淋巴结
转移。 局限：分期准确性不高，肿大淋 巴结不能区分是转移还是炎症；既 往有肿瘤切除史者可因局部炎症反
自膀胱壁突向腔内的软组织 密度肿块影，多大小不一，
呈结节状、菜花状、分叶状
或不规则形，基底部多较宽。
慢性尿路感染：细菌、血吸虫及HPV感染
长期异物刺激（留置导尿管、结石）
遗传因素
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病例介绍
一般信息
姓名：杨** 性别：男
年龄：70岁
出生地：湖南沅江市
民族：汉族
职业：无
婚姻：已婚
入院日期：2017-3-28
病史陈述者：本人
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病史详情
主诉：膀胱肿瘤电切术后 1年余，再发肉眼血尿 伴左侧腰痛1月。 现病史：患者自诉 1 年前无明显诱因发现肉眼血 尿，为无痛全程血尿，偶有凝血块。无其他不适等。 2016 年 4 月于益阳市中心医院行膀胱肿块电切术， 病理结果提示“低级别尿路上皮癌”，术后予以表 柔比星规律化疗，但患者拒绝定期膀胱镜复查。
N0 无区域淋巴结转移 N1 单个真骨盆内淋巴结 N2 多个真骨盆内淋巴结 N3 髂总淋巴结 远处转移（M） M0 无远处转移
T2a 肿瘤侵及浅肌层 (内1/2)
T2b 肿瘤侵及深肌层 (外1/2) T3 肿瘤侵及膀胱周围组织
M1 有远处转移
T3a 显微镜发现肿瘤侵及膀胱周围组织
T3b 肉眼见肿瘤侵及膀胱周围组织 T4 T4a 肿瘤侵及前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵及骨盆壁或腹壁
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应所致的假象而造成分期过高。
膀胱癌——辅助检查
MRI
T1WI肿块类似正常膀胱壁信号的等或略高信号; T2WI多为略高信号，信号强度高于正常膀胱壁，但低于尿液;
能较准确的显示肿瘤的范围及侵犯深度。
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膀胱癌——辅助检查
膀胱镜检查 明确膀胱肿瘤的数目、大
小、形态、部位以及周围
膀胱粘膜的异常情况； 对肿瘤和可疑病变进行活 检以明确病理诊断。
无痛性全程肉眼血尿伴左腰部胀痛1月
体格检查: 左肾区叩痛 1年前曾行膀胱肿块电切术 +表柔比星膀 胱灌注化疗 膀胱低级别尿路上皮癌。
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辅助检查
CT检查
膀胱壁改变，符合膀胱癌，并左输尿管受累可能， 继发左输尿管、左肾积水；左肾尿瘘；左肾囊肿
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入院诊断
1. 肌层浸润性膀胱癌（TNM？）
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膀胱癌——辅助检查
超声检查
经腹、经直肠、经尿道；
优点：区别结石与软组织病变， 可发现0.5-1cm以上的肿瘤，并显 示浸润深度； 局限：肿瘤与坏死乳头、血块、 膀胱液性暗区内膀胱 壁的突起团块，回声 较强
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基质结石不易区别。
膀胱癌——辅助检查
X线检查
静脉尿路造影：肾积水或显影 不良，提示肿瘤浸润输尿管口； 肿块较大，可见膀胱内充盈缺损； 浸润膀胱壁时，膀胱壁僵硬不整 齐；评估肾功能。 膀胱造影：膀胱腔内结节或菜花 状充盈缺损，基底较宽，壁僵硬，
廓出现凹凸不平或内收、僵硬。
或团块样影，病灶相似程度的强化。
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膀胱癌——分期
侵犯前列腺（T4a期）
盆壁转移（T4b期）
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辅助检查
临床分期：T3NXMX
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问题
膀胱镜检查发现前列腺部尿道肿瘤，如何分期? 尿道前列腺间质浸润的膀胱癌比透壁前列 腺间质浸润的有更好的疗效。 尿道内前列腺间质浸润应分类为T2（根据 尿道分期而不是膀胱分期）
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第八版 TNM 分期
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第八版 的更新
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DOI:10.1016@j.eururo.2017.12.018
膀胱癌——治疗
非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）
经尿道膀胱肿瘤切除术 术后治疗： 膀胱灌注化疗/BCG 治疗→复查膀胱镜→
再次TUR或根治术
高危患者可直接选择根
治性手术或放疗。
47例患者接受（顺铂，吉西他滨，紫杉醇）联合化疗 后，4人完全缓解，27人部分缓解，其中12人接受转移 灶切除术，其中7人也接受原发病灶的切除。平均随访 32月。
相对于非手术患者， 接受手术患者的2年无进展生存率 及总体生存率明显增高(72.9% vs 0%, 91.7% vs 10.6%） 结论：虽然肿瘤转移部位，数目及年龄有差异，但对于 化疗有反应患者，挽救性手术治疗可延长患者生存期 。
手术治疗
机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱全切术+
回肠通道尿流改道术+术后化疗 手术范围： 膀胱、前列腺、精囊切除 + 盆腔淋巴结清扫 病理结果： 1、膀胱浸润性乳头状尿路上皮癌，肿块大小3.5×1.5×1cm， 癌组织侵及外膜层，脉管内可见癌栓，神经受累。 2、双侧输尿管断端、输精管残端及前列腺端切缘未见癌残 留，双侧精囊腺未见癌侵犯。 3、左髂内、左髂外、左闭孔淋巴结可见癌转移。