血流动力学监测

血流动力学监测
血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。

血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。

血流动力学监测分为无创血流动力学监测及有创血流动力学监测两种。

一．无创血流动力学监测：
无床血流动力学监测是指通过无创的方法，直接或间接的测得如心率、血压、脉搏血氧饱和度、心排量等病人血流动力学参数的方法。

其优点是无创，对病人刺激小，比较容易获得，病人耐受程度好，不良反应发生率低，但由于较容易受外界因素干扰，某些参数的获得精确性低。

1.心率监测：常用床旁心电监护仪，利用体表模拟心电图的方法，对病人进行心率的监测。

电极片的位置分别位于双上肢，双侧腋前线及心尖部，利用监测到的心电图RR间期算得病人的心率。

优点：实时监测，变化灵敏，病人依从行好。

缺点：不利于病人活动，心电信号易受外界干扰
2.脉率及脉搏血氧饱和度监测：利用微型红外探测器探测到指尖的血流，通过红外光谱分析其中的氧合血红蛋白的浓度、绘制搏动曲线、计算得到血氧饱和度及脉率。

优点：舒适、无创
缺点：当末梢循环不良时灵敏度下降，不能识别氧合血红蛋白与一氧化碳血红蛋白。

3.无创血压（NIBP）监测：
利用袖带法间接测得肱动脉或腘动脉压，危重患者通常设定为5~30分钟测定一次，以间断的反应患者体循环压力状况。

优点：无创。

缺点：监测容易受外界干扰，对于抽搐、躁动的患者测定不够准确；动脉硬化及血管疾病患者测定与实际大动脉压力有较大差异；休克病人测定敏感度下降；间断测定影响患者休息。

4.无创心排量测定（NICCO）：利用体表电极标定病人心电活动，根据心泵血期间心电活动的变化，计算出心排量等一系列参数。

优点：无创，费用低廉，无导管相关性感染风险。

缺点：精确度差。

二．有创血流动力学监测：利用穿刺技术建立血管内通道，置入导管，以直接监测血管内压力、波型等血流动力学参数。

可以早期定量测得心血管病理生理变化。

常用有中心静脉压测定、动脉压测定、肺漂浮导管测定及脉搏指示连续心排出测定等。

1.中心静脉测定：利用Seldinger穿刺技术建立血管通路，通过颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等深静脉置入导管至上、下腔静脉开口处，以测定上、下腔静脉透壁压。

平均压的正常值为6-12cmH2O。

临床常用来间接反应全身静脉系统容量状况，指导输液及评估心功能。

中心静脉压（CVP）、动脉压改变与输液的关系如下：
CVP 动脉压临床判断可采取的措施
低低血容量不足快速补液
低正常血容量轻度不足适当补液
高低心功能不全限制入量及速度、强心、扩血管
高正常外周血管阻力增加限制入量与速度、用扩血管药
正常低心功能不全限制入量、强心药、缩血管药物
注意如有下述心肺异常，CVP的升降不能作为指导补液及评定左心功能的依据。

⑴左室壁的顺应性减退，如心肌梗塞；
⑵胸腔内压上升，如张力性气胸或积液；
⑶急性肺循环障碍伴有急性左心衰竭，如急性肺梗塞；
⑷急性心包积液；
⑸慢性阻塞性肺部疾病。

如病人的心肺功能正常，CVP的升降可作为补液时的参考，此外，测定CVP可以用于换算全身及肺循环阻力。

2.直接动脉压测定：利用动脉穿刺技术，经桡动脉、肱动脉或股动脉等外周容易触及且解剖走行清楚的动脉置入动脉导管，连接换能器直接事实监测动脉压力的方法。

优点：实时、准确，不受外界因素干扰，对于危重患者灵敏度高；可方便抽取动脉血行血气离子分析及乳酸测定等检查。

缺点：长期留置易引起导管感染、动脉闭塞等不良后果，穿刺过程容易引起组织血肿。

穿刺之前应测试动脉远端代偿循环（Allen试验）评估是否可行动脉置管，否则有引起远端肢体缺血的风险。

3.肺动脉漂浮导管（Swan—Ganz导管）：经颈内静脉或锁骨下静脉置入血管内鞘管，通过鞘管置入前端带有球囊的导管，导管尖端随血流置入肺动脉，可测得如平均动脉呀、肺动脉压、肺动脉嵌压等压力参数，并通过热稀释法测得心排量，通过计算得出体循环阻力、心排指数等一系列参数，并可抽取中心静脉血，通过中心静脉血氧饱和度的测定评价全身氧代谢及利用状况。

优点：测得心排量等参数准确可靠，可正确评估血流动力学状况及左、右心前负荷。

缺点：导管相关性感染、对病人损伤大，导管置入过程容易出现心率失常、打结、嵌顿等情况，费用昂贵。

漂浮导管可测得的参数如下：
1）．平均动脉压（Mean Arterial Pressure，MAP）正常值80-100mmHg
2）．体表面积（Body Surface Area）：通常根据身高（cm）和体重（kg）从体表面积换算表中求得。

以平方米（M2）表示。

3）．心输出量（Cardiac Output，CO）
每分钟从左心室排到主动脉内的血量。

正常值为4-6L/min。

4）．心脏指数（Cardiac Index,CI）
心输出量被体表面积除所得的商为心脏指数。

正常值为2.8-4.2L/min/m2。

5）．心博量（Stroke Volume，SV）
每次心动周期从左心室排入主动脉的血液量。

SV=CO/HR。

正常值为60-80ml/次。

6）．心博指数（Stroke Index，SI）
心脏指数被每分钟心率除（CI/HR）所得的商。

正常值为40-60ml/次/m2。

7）．射血分数（Ejection Fraction，EF）
心博量（SV）在心室舒张末容量（EDV）中所占的百分比。

正常值为0.6-0.78。

8）．中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP）
上腔或下腔静脉接近右心房部位测得的压力，如测量正确与平均右房压一致。

9）．肺动脉嵌压（Pulmonary Artery Wedge Pressure，PAWP）
PAWP是将导管顶端嵌塞到肺动脉分支内测得的压力，与平均左房压基本一致。

平均压的正常值为8-12mmHg。

当压力增加后提示左心功能不全或容量过多。

10）．右房压（Right Atrial Pressure，RVP）。

平均压的正常值≤5mmHg。

11）．右室压（Right Ventricle Pressure，RVP）
正常值为20-25/0-5mmHg。

右心衰竭时舒张末压上升。

12）．肺动脉压（Pulmonary Artery Pressure，PAP）：平均压的正常值≤15mmHg。

13）.血管阻力（Vascular Resistance，VR）
⑴全身血管阻力（SVR）：正常值：1750-2600dyne.sec/cm5.m2。

⑵肺血管阻力（PVR）正常值：45-225dyne.sec/cm5.m2。

4.脉搏指示连续心排量测定（PICCO）：经中心静脉导管注射冰盐水，通过股动脉监测接收到的动脉波形及温度变化，利用热稀释曲线计算出病人的每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)、动脉压(ABP)、心率(HR)、每搏量(SV)及指数(SVI)、每搏量变化(SVV)、外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)等一系列参数，并计算出心输出量(CO)及指数(CI)、胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)、全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)、血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)、心功能指数(CFI)、全心射血分数(GEF)、肺血管通透性指数(PVPI)等参数，评估病人的循环状态。