临床思维的理解与培养_曾勇

!""! 年纽约中华医学基金会* +,-" 支持的国际医
学教育研究所* ..,/ " 公布了’ 医学教育全球最低 基本要求 ( 国际医学教育标准 ! 对医学毕业生的能 力从职业价值与态度 $ 科学基础 $ 临床技能 $ 信息管 理 $ 群体保健 $ 沟通技能 $ 批判性思维 0 个领域提出 了 &" 条具体要求 ! 其中有不少领域在我国医学教 育中 ! 尤其是在临床能力培养 中 受 到 忽 视 的 ! 与 此 国际医学教育标准 和 临 床 能 力 培 养 的 理 念 存 在 不 少差距 ! 而正确的临床思维显然有助于减小这一差 距 # 第三是适应我国卫生事业进步需要 # 随着国内 人民群众对健康水平和医疗服务的要求日益提高 ! 病人及其家属法律意识和维权意识增强 ! 尤其是加 入 123 后 ! 更需要医学专业人员正确理解临床思 维 ! 不断提高医疗服务的水平和质量 # 第四是医学 培训机构加强临床能力培养的需要 # 正确的临床思 维概念有利于医学教育工作通过各种形式 ! 提高医
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’ $ 赵书云等人
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’ 和王凤华
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在论述医学
生临床思维欠缺和培养时 ! 也只是论述临床诊断思 维 $ 第二种理解为临床诊断思维和治疗思维 $ 张希 德等’
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认为 ) 临床思维是利用基础医学和临床医学
知识对临床资料进行综合分析 & 逻 辑 推 理 ! 从 错 综 / !" /
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% 学专业人员的临床综合能力
! 导致诊治失败 # 另外 ! 以病人为中心加强沟通
与理解 ! 提高病人对医生的信任 度 ! 也 是 促 进 病 人 早日康复的’ 良药 ( # 四是倾向于从医生个人能力 和经验出发考虑问题 ! 比较忽视团队的集体力量 # 五是重经验 ! 对以证据为基础的循证医学方法注意 不够 # 而循证医学倡导以’ 最可靠的依据 ( 来指导 临床医疗实践 ! 为患者提供已经证实的最理想的医 疗处理 # 六是对批判性思维强调不够 # 在临床上 ! 病 人各种生命体征信息 $ 医学检查结果 $ 医学文献 $ 来 自同事的建议等之间可能存在差异与矛盾 ! 这就需 要对现有的知识 $ 信息 $ 技术等 进 行 批 判 性 的 评 估 与思考 ! 从而形成实事求是的判断 #
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因此更需要持批
判性思维来使用和看待这些医学技术 # ’ 临床思维 ( 概念的正确理解及其必要性 二$ 根据以上分析 ! 可以归纳出目前看来比较正确 的’ 临床思维 ( 概念 ) 那就是运用医学科学 $ 自然科 学 $ 人文社会科学和行为科学的 知 识 ! 以 病 人 为 中 心通过充分的沟通与交流 ! 进行 病 史 采 集 $ 体 格 检 查和必要的实验室检查 ! 得到第 一 手 资 料 ! 借 助 所 有可利用的最佳证据和信息 ! 结合病人的家庭与人 文背景 ! 将多方面信息进行批判性的分析 $ 综合 $ 类 比 $ 判断和鉴别诊断 ! 形成诊断 $ 治疗 $ 康 复 和 预 防 的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程 # 正确地理解临床思维概念 ! 首先是适应现代医 学模式转变的需要 # 当前医学模式从比较局限的生 物医学模式转变为科学的生物 ) 心理 ) 社会医学模 式 # 如果从生物医学模式出发 ! 容易造成医学专业 人员 在 防 治 疾 病 的 过 程 中 * 只 见 病 ! 不 见 人 * ! 只 注 意疾病的生物因素 ! 容易忽视疾病的心理因素与社
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在家庭和社区 " 未纳入考虑之中 # 而医学的目的在 于促进 $ 保护和维持健康 ! 当健康受到损害时 ! 将疾 病的痛苦最小化 # 三级预防的思维方法是每个医生 所必须具备的 # 三是以疾病为中心 ! 而不是以病人 为中心 # 与以病人为中心的密切相关的是医学专业 人员的职业道德 ! 具有高尚的医德的医生总是以病 人和社会的利益为最高标准 ! 不良的职业道德容易 引起错位的临床思维 ! 使思维浅表化 $ 狭窄化 $ 惰性 化
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#对医学院校来说 !
本着正确的临床思维概念 ! 在教学计划的制定上 ! 拓宽教育的口径 ! 注意素质教育 + 在课程设置上 ! 适 当增加医学人文和伦理学等内容 + 在教学方法上 ! 应用启发式教学 ! 注意学生思维能力尤其是批判性 思维能力的训练 + 床边教学在病史采集 $ 体格检查 $ 问诊 $ 治疗处理等方面的带教中以病人为中心 ! 从 而全面加强临床综合能力的培养 # 三 $加强临床思维培养的实践 基于对临床思维概念比较全面的理解 ! 并参照 世 界 医 学 教 育 联 合 会* 15,/ " 的, 本 科 生 医 学 教 育全球标准 - %
’ 思维过程
复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程 $ 其 主编的* 临床内科思维 + 包括, 内科临床思维的程 序 % &, 常见内科疾 病 的 临 床 思 维 % ! 引 入 了, 思 维 病例讨论 % - 认为, 临 床 思 维 的 基 本 条 件 是 扎 实 的 医学知识和丰富的临床实践 ! 两者缺一不可 % ! 通读 该书可以看出该书 将 临 床 思 维 理 解 为 临 床 诊 断 思
DOI:10.13397/j.cnki.fef.2005.01.022
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/ 医
苑 /
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曾 勇 ! 王国民 ! 蔡映云 ! 鲁映青
. 复旦大学 上海医学院 ! 上海 !"""$!0 , 临床思维 % 概念的理解的局限性并对其进行新的定义 ! 指出正确地理解临床 摘要 )文章分析了当前对 思维的必要性 ! 同时介绍了复旦大学上海医学院加强临床思维培养的一些具体措施 $ 关键词 ) 临床思维 - 概念 - 培养 中图分类号 )’(&!! )*"# 文献标识码 )+ 文章编号 )%(,!*""#. !""# 0 "%*""-%*"$
’ 维和治疗思维 $ 王承党
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也认为临床思维是医护人
员在临床实践中对疾病的诊断 & 治 疗 & 预 后 和 预 防 等的诊断思维和治疗思维 $ 虽然 以 上 对 临 床 思 维 的 理 解 第 二 种 较 第 一 种 要进步 ! 但是从临床看 ! 还存 在 以 下 六 个 方 面 的 局 限性 ) 一是只考虑基础医学和 临 床 医 学 知 识 ! 而 对 其他方面的知识考虑较少甚至不考虑 $ 随着疾病谱 的改变 ! 疾病的复杂化 ! 医学 问 题 还 需 要 综 合 考 虑 人的心理 & 社会 & 环境等多种因素 ! 利用自然科学知 识 & 人文社会科学 & 行为科学 等 知 识 才 能 找 到 合 适 的答案 $ 二是局限于诊断与治疗 ! 对疾病的预防 &康 复等考虑太少甚至不考虑 ! 使一些临床医生在实践 中预防医学思维缺乏 ! 对群体健康问题. 如病人所
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规范的知识体系 ! 使 学 生 获 得 严 格 的 学 科 基 础 训 练 ! 充分地发挥综合性大学的资 源 优 势 " 医 学 专 业 教育由专业主干课程加专业选修课程构成 ! 遵循基 础医学教育规律 ! 强调专业前沿信息 # $ 二 % 人文社会教育 &开设心理学 ’ 社会学 ’医学 伦理’卫生经济学’医学史等课程!同时提倡教师在医 学专业课程教学中浸入职业价值’人文关怀等内容( $ 三 % 批判式创新 思 维 训 练 & 基 础 医 学 教 育 阶 段的综合思维训练的 主 要 形 式 有 多 种 形 式 的 导 师 制 ! 学生进行文献查阅 ’ 教学参与 ’ 科研实 验 ’ 课 题 研究等活动 ! 鼓励提出不同观点 和 意 见 " 在 实 验 教 学中增加综合分析性实验及自行设计实验 ) * 四 % 预防医学教 育 & 预 防 医 学 课 程 教 学 和 预 防医学实践设为必修课程 ! 对学生进行预防为主的 思想教育和掌握预防医学基本技能的培养 ) 通过预 防医学实践 ! 学生撰写实习论文 ! 提 高 预 防 医 学 思 维和技能 ) 在教学方法上实施案例讨论与课堂讲授 相结合的教学法 ! 通过+ 讨论 ! 分析 ! 提出解决问 题 , 的教学方法 ! 促进医学生树立预防为主的理念 ) * 五 % 循证医学教 育 & 学 校 成 立 了 循 证 医 学 研 究中心 ! 编写了- 循证医学临床实践 . 教材 ! 开设了 循证医学课程 ) * 六 % 临床思维专 题 教 学 & 通 过 组 织 临 床 思 维 讲座 ’ 讨论会 ’ 辩论会等形式的临床思维教学 ! 促使 纵向推理与横向推理相融合 ! 诊断学和各临床学科 的教学内容相结合 ! 生物医学与人文社会 ’ 心理 ’ 行 为科学相结合培养临床思维 )
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会因素 ! 而有时心理和社会因素却起主导作用 ! 导 致许多心身疾病久治不愈 # 现代医学模式则要求临 床医师从病人的社会背景和心理变化出发 ! 结合生 理与病理现象 ! 对病人所患疾病进行全面的分析及 诊断 ! 经过正确的临床思维 ! 形 成 有 利 于 病 人 的 综 合诊断 $ 治疗 $ 康复 $ 预防方案 ! 提高医 学 处 理 的 效 果与效率# 其次是与国际医学教育接轨的需要#
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在当代医
学技术发展非常迅猛 ! 虽然日趋形象化 $ 客观化 $ 数 量化 $ 精密化 ! 促进医学诊断和治疗 # 但如果不以批 判性的思维对待这些先进的医学技术 ! 容易造成过 分地依赖先进仪器检测 ! 忽视传统的物理诊断和常 规检查方法 ! 思维局限化 $ 简单化 $ 偏激化甚至思维 逆转现象 ! 容易造成误诊误治 !
目前 ! 医学专业人 员 对" 临 床 思 维 # 的 理 解 差 异很大 ! 且多理解不够全面 $ 思维是行动的先导 ! 对 " 临床思维 % 理解 ! 直接影响着医学生 & 临 床 医 师 & 医学院校的教师和卫生事业管理人员的行为 $ 因此 很有必要全面正确理解" 临床思 维 % 概 念 ! 指 导 医 学教育实践 ! 有利于更好地培养医学生的临床思维 能力 $ " 临床思维 % 的理解及其局限性 一 &当前对 对" 临床思维 % 这 个 概 念 存 在 不 同 的 理 解 ! 在 国内 ! 多数人是从局限的角度来看待的 $ 第一种理 解为临床诊断思维 ! 即认为临床思维是认识疾病和 判断疾病过程中的推理和思维方法 $ 也就是临床医 生将疾病的一般规律 应 用 到 判 定 个 体 所 患 疾 病 的
和国际医学教育研究所* ..,/ " 的
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, 医学教育全球最低基本要求 - %
! 学习国内外的
先进经验 ! 复旦大学上海医学院从教学计划设计开 始 ! 多渠道多方面加强医学生的临床思维培养 # * 一 " 教学计划 设 计 ) 我 校 临 床 医 学 专 业 的 课 程分为综合教育课程 $ 文理基 础 教 育 $ 医 学 专 业 教 育三个课程模块 # 综合教育课程强调德智体美相互 渗透 ! 注重课程内容的综合 $ 交叉与渗透 + 文理基础 课程按照基础性 $ 公共性和学 术 性 原 则 ! 具 有 完 整 . !" .