肌松药专家共识

0.1 ~ 0.15 0.05 ~ 0.1 0.15 ~ 0.3 0.01 ~ 0.05 0.01 ~ 0.05
4 ~ 12 2.5 ~ 3.0 10 ~ 12 0.8 ~ 1.2
25
ICU 患者应用肌松药注意事项
ICU 机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注 当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时 肌松药用量比麻醉手术时大 长期用药可产生耐药性 不宜在开始用药时采用持续静脉输注 追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后 方可给药
9
术中过敏肌松药间的比较
过敏人 数 78 琥珀胆碱 98 罗库溴铵 59 维库溴铵 20 潘库溴铵 9 米库氯铵 71 阿曲库铵 顺阿曲库铵 1 / 加拉碘铵 占过敏人 数比例％ 23 29 18 6 3 21 0.3 / 药物接触 率％ 8 10 12 3 5 60 2 0.5 过敏/药 物接触 3.1 2.9 1.5 1.8 0.5 0.4 0.2 /
10
Laxenaire MC, Meters PM,et al.: Anesthesiology 1997;87:1045-1053
临床应用肌松药的目的
1. 为气管插管提供肌松条件 2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求 满足各类手术或诊断、 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直 4. 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗
> 4 min
起效时间：从注药毕至 中的T 起效时间：从注药毕至TOF中的 1达到最大阻滞程度 中的
置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择
选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管 时间、维护气道通畅、 时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉 安全的重要因素
琥 珀 胆 碱 恛 恩 的 时 愓 肌松 悀 ,
根据
以最பைடு நூலகம்的肌松药剂量达到临床肌松的要求
长时间手术 体外循环心内直视手术 手术后需行机械通气 可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长
21
全麻维持期肌松药剂量
为避免发生去极化肌松药的Ⅱ 为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用 不主张 麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱 非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的 1/5 ~ 1/3 中时效肌松药 30 min 补充剂量间隔时间 长时效肌松药 60 min
对靶控输注肌松药应慎重对待
闭环靶控输注可能更好
24
ICU 患者应用肌松药的剂量 用肌松药前先给予镇静药和镇痛药， 用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数 仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药
首次静注剂量 单次补充剂量
mg/kg mg/kg
静脉持续输注速率
µg·kg-1·min-1
阿曲库铵 0.4 ~ 0.5 (2ED95) 顺阿曲库铵 0.1 ~ 0.2 (4ED95) 罗库溴铵 0.6 ~ 1.0(3ED95) 维库溴铵 0.08 ~ 0.1(2ED95) 哌库溴铵 0.08 ~ 0.1 (2ED95)
维库溴铵 顺阿曲库铵 多库氯铵
长时效类
> 50 min
麻醉与手术期多选用中、短时效肌松药, 便于调节与阻滞后恢复 麻醉与手术期多选用中、短时效肌松药 ICU长期机械通气患者必要时可选用长时效肌松药 长期机械通气患者必要时可选用长时效肌松药
20
追加肌松药的原则
整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松
药物特性 患者病理生理特点 药物相互作用 手术不同阶段 对肌松要求 决定追加肌松药 时间和剂量
11
肌松药的合理选择
临床常用肌松药 2 倍 ED95 的起效时间
分 类 特快起效类 快速起效类 起效时间 < 1 min 1~2 min 罗库溴铵 维库溴铵 潘库溴铵 哌库溴铵 米库氯铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵 多库氯铵
12
非去极化类 氨基甾类 苄异喹啉类
去极化类 琥珀胆碱
中速起效类
2~4 min
慢速起效类
中华医学会麻醉学分会
肌肉松弛药合理应用
专家共识
专家组成员 吴新民 庄心良 杭燕南 欧阳葆怡 叶铁虎 王俊科 王焱林 连庆泉 郭曲练 俞卫锋 徐世元 闻大翔 刘 斌
1
肌肉松弛药 神经肌肉接头 前膜和后膜 乙酰胆碱受体 肌松药作用于 接头后膜受体 阻 滞 神经肌肉兴奋 正常传递 产生肌肉松弛
2
随着手术学科的发展 全身麻醉患者增多 肌松药临床应用明显增加 肌松药临床应用的安全性 肌松药临床应用的安全性 成为麻醉实施的重要问题 制定肌松药合理应用专家共识 确保患者麻醉过程的安全
– Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F: Anaphylactic and anaphylactoid reactions occouring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003,99:536-545
18
常用肌松药的推荐剂量
•
肌 松 药 婴 儿 琥珀胆碱 0.729 阿曲库铵 0.026 顺阿曲库铵 0.043 罗库溴铵 0.225 维库溴铵 0.048 哌库溴铵 0.035 儿 童 0.423 0.316 0.047 0.402 0.081 0.048 成 人 0.3 0.25 0.05 0.3 0.05 0.05 60kg 54mg(3ED95) 45mg(3ED95) 5.4mg(6ED95) 36mg(2ED95) 6mg(2ED95) 9mg(3ED95)
5
肌松药的不良反应
干扰植物神经功能 过敏，过敏样反应，组胺释放 恶性高热（去极化肌松药） 肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化 肌松药） • 术后肌松作用残留 • 长期用药对神经肌肉等的危害（ICU） • • • •
6
肌松药对植物神经作用、组胺释放 植物神经节 N1受体 琥珀胆碱 兴奋 筒箭毒碱 阻滞 潘库溴铵 阻滞 维库溴铵 无 阿曲库铵 无 顺阿曲库铵 无 罗库溴铵 无 加拉碘铵 无 哌库溴铵 无 药物 内脏 M受体 兴奋 无 阻滞 无 无 无 阻滞弱 阻滞弱 无 组胺释放 轻度 中度 轻度 偶尔 轻度 无 轻度 轻度 无
14
对顺阿曲库铵效果的抱怨
• 插管时病人有体动，加大剂量仍有体动或 肌松不完善 • ？？ • 缺乏正确计时， • 肌松效果没有到达最大就插管是原因
15
正确计时，让肌松效果到达最大
• 监护仪趋势图的巧妙利用
16
常用肌松药的推荐剂量
按每种肌松药的 ED95 计算具体用药剂量（mg/kg） ）
肌 松 药 琥珀胆碱 阿曲库铵 顺阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵 哌库溴铵 0.047 新生儿 0.625 0.226 婴 儿 0.729 0.026 0.043 0.225 0.048 0.035 儿 童 0.423 0.316 0.047 0.402 0.081 0.048 成 人 0.3 0.25 0.05 0.3 0.05 0.05
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肌松药相互作用
去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用
预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（ 预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响 ） 预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐 但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、 但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间 ∴ 琥珀胆碱的剂量需增加 70%，预注间隔时间为 3 min ， 非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药 可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂 肌松作用， 肌松作用，甚至会出现明显的 SCC Ⅱ相阻滞 不提倡此种给药方法 建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药
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有效作用时间: 注药毕至TOF的T1恢复到基础值的 有效作用时间 注药毕至 的 恢复到基础值的25%
分 类 超短时效类 短时效类 中时效类 有效作用时间 < 8 min 8~20 min 21~50 min 罗库溴铵 潘库溴铵 哌库溴铵 米库氯铵 阿曲库铵 非去极化类 去极化类 氨基甾类 苄异喹啉类 琥珀胆碱
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肌松药相互作用
非去极化肌松药先后使用的相互作用
非去极化肌松药预注剂量法（ 非去极化肌松药预注剂量法（Priming Principle） ） 先给予 10% 插管剂量肌松药 间隔 2 ~ 4 min 再给予 90 %插管剂量肌松药的起效时间显著缩短 插管剂量肌松药的起效时间显著缩短 10%插管剂量肌松药 10%插管剂量肌松药 间隔 2~4 min 静脉麻醉药 中枢镇痛药 90%插管剂量肌松药 插管剂量肌松药
17
常用肌松药的推荐剂量
• ED95：95% 有效剂量 ：
应用剂量（mg）= 数倍 ED95×体重 应用剂量（ ）
成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用 2×ED95 罗库溴铵 × 罗库溴铵剂量（ ） 罗库溴铵剂量（mg）= 2×0.3 mg/kg×60 kg = 36 mg × ×
尽量接近个体化的要求 可使临床应用肌松药的剂量
3
理想的肌松药
• • • • • • • • • • 非去极化作用 起效快 时效短-可控性 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被完全拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性
4
接近理想肌松药的产品
• 顺式阿曲库铵 • 罗库溴铵 • 维库溴铵
–非去极化作用 –起效快 –时效短-可控性 –恢复迅速 –无蓄积作用 –无心血管付作用 –无组铵释放 –能被完全拮抗 –药效高 –代谢产物无药理学上的活性 顺，罗，维 罗 顺，罗*，维* 顺 顺，罗* 顺，罗，维 顺 罗 （Sugammadex） 顺，罗，维 顺，罗
26
影响 ED95 的主要因素 年龄
琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵） 儿童 > 中青年 （琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵） 老年人罗库溴铵 ED95 比中青年低 10% 左右
性别
女性罗库溴铵 ED95 比男性低 30% 左右
蛋白结合率
琥珀胆碱 30%， 阿曲库铵 51%， 罗库溴铵 25% ， ， 维库溴铵 30% ~ 57%， 顺阿曲库铵 0% ， 注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者 游离肌松药分子数量增加导致肌松作用增强
• 但澳大利亚2001年报道了6例顺阿曲库铵过敏样反应
– Krombach J, Hunzelmann N, Koster F, et al.: Anaphylactiod reactions after cisatracuriun administration in six patients. Anesth Analg 2001;93:1257-1259
↑, Ⅱ , PCHE 惻 , 悌内恪↑ 悌内恪 应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应 严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证
13
置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择
常用非去极化肌松药 置入喉罩的剂量 1 ~ 2 倍 ED95 气管插管的剂量 2 ~ 3 倍 ED95 3 倍 ED95 罗库溴铵起效时间 1.0 ~ 1.5 min 4 ~ 6 倍 ED95 顺阿曲库铵起效时间 2 min 左右 注意： 注意：增加肌松药插管剂量 使肌松药临床作用时间延长 不良反应也可能增加
持续静脉输注速率： 持续静脉输注速率： 应注意按需合理调整肌松强度 罗库溴铵 0.3 ~ 0.6 mg·kg-1·h-1 阿曲库铵 0.3 ~ 0.6 mg·kg-1·h-1 维库溴铵 0.06 ~ 0.1 mg·kg-1·h-1 顺阿曲库铵 0.1 ~ 0.15 mg·kg-1·h-1
22
注意： 注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注
7
闻大翔 欧阳葆怡 杭燕南 主编 肌肉松弛药。上海世界图书出版社，上海2007，306－326
过敏，过敏样反应，组胺释放
8
过敏，过敏样反应，组胺释放
• 麻醉期间产生可能危及生命的过敏或过敏样反应，发生率 1/25000~1/1000之间，其中肌松药引起的占80%。 • 其致死率约3.4~6% • 近年来肌松药过敏占麻醉期间过敏的比例有下降趋势。 • 法国报告1999~2000年间为58%。肌松药过敏琥珀胆碱和 罗库溴铵最多，顺阿曲库铵最少。
ETCO2提示自主呼吸
5%
time 微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹， 切迹， 微弱的膈肌收缩可以出现 切迹 不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复 需要严格肌松的手术， 需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了
23
关于靶控输注（ 关于靶控输注（TCI）非去极化肌松药 ）
支持： 支持：获得麻醉维持期稳定肌松效果 反对：中时效类和有蓄积性的肌松药不能用TCI 反对：中时效类和有蓄积性的肌松药不能用 肌松药血药浓度与效应强度不相关 受生物相结合与受体安全限影响 术中应按需合理调整肌松强度