左主干病变的介入治疗策略
左主干三支病变1例课件
左前降支病变影响
左前降支是心脏供血的主 要血管之一，重度狭窄可 严重影响心肌供血，诱发 心绞痛或心肌梗死。
左回旋支病变情况
左回旋支狭窄程度
患者左回旋支狭窄程度为60%，属于 轻度狭窄。
左回旋支病变特点
左回旋支病变影响
轻度狭窄对心脏供血影响较小，但需 密切关注斑块发展情况，预防狭窄加 重。
病变形态呈弥漫性，斑块分布广泛， 但未导致明显血管腔狭窄。
左冠状动脉病变情况
左冠状动脉狭窄程度
患者左冠状动脉狭窄程度为50%，属于轻度狭窄。
左冠状动脉病变特点
病变形态呈局限性，斑块聚集于血管一隅，未导致明显血管腔狭窄。
左冠状动脉病变影响
轻度狭窄对心脏供血影响较小，但仍需关注斑块发展情况，预防狭 窄加重。
03 治疗策略
药物治疗
药物治疗是左主干三支病变的基础治疗方式，主要用于缓解症状、控制病情进展。
能和病情变化。
检查项目
心电图、心脏超声、血液检查等。
注意事项
在随访期间，患者应保持良好生 活习惯，遵医嘱按时服药，如有
不适及时就诊。
注意事项与建议
生活方式调整
01
建议患者保持健康的生活方式，如戒烟、限酒、合理饮食、适
量运动等。
药物治疗
02
遵循医嘱，按时服药，不可随意更改药物剂量或停药。
预防措施
03
左主干病变特点
病变形态呈不规则状，伴 有钙化斑块，易导致血流 不畅。
左主干病变影响
左主干狭窄可影响心脏供 血，导致心肌缺血、缺氧， 严重时可诱发心绞痛或心 肌梗死。
左前降支病变情况
左前降支狭窄程度
患者左前降支狭窄程度为 80%，属于重度狭窄。
左主干介入治疗(左主干病变)
Low Risk 3.4 3.4 2.3 11.4 20.4 3.4 16.9
Final Report from ULTIMA, Circulation 2001;104:1609-1614
金属裸支架治疗无保护左主干病变
310 Patients (M/F=209/101, Age: 56years, Angiographic follow-up: 86% )1995-2003, Feb in AMC; Park SJ, JACC 2002
Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44
左主干病变的分类
①Ellis等的供血分类：
有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左 的良好侧枝循环 无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身 的侧枝循环
60±8
17±13
26±14
P=0.053 versus 6-month follow –up; P＜0.0001 versus 6-month follow –up
长期 3.38±0.57* 2.72±0.65**
19±14**
长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI 术对于无保护左主干病变是安全、有效的。
有关左主干支架的文献
SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-50. BlackJrA, CortinaR, BossiI, ChoussatR, FajadetJ, Marco J. J Am CollCardiol 2001;37:832-8. Tan WA, TamaiH, Park SJ, et al. Circulation 2001;104:1609-14. TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol2003;92:936-40. Ellis SG, TamaiH, Nobuyoshi M, et al.. Circulation 1997;96:3867-3872. KosugaK, TamaiH, Ueda K, et al. Am J Cardiol1999;83:32-37. Laruelle CJ, Brueren GB, Ernst SM. E, et al. Heart 1998; 79:148-152. SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-1550 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al; ULTIMA Investigators. Circulation. 2001;104:1609-1614 Black Jr A, Cortina R, Bossi I, et al. J Am CollCardiol2001;37:832-883 TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation. 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol. 2003;92:936-940. ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol2003;92:327-9. ArampatzisCA, HoyeA, SaiaF, et al. Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.
左主干开口病变的PCI治疗
左主干开口病变可分为单纯左主 干开口病变和合并其他冠状动脉 病变的左主干开口病变。
左主干开口病变的症状与影响
症状
左主干开口病变的症状主要包括胸闷 、胸痛、心悸等，严重时可出现急性 心肌梗死、心源性休克等。
影响
左主干开口病变可导致心肌缺血、心 肌梗死等严重后果，严重影响患者的 生活质量和预期寿命。
康复指导
定期复查
密切监测患者生命体征， 观察有无并发症发生。
根据患者情况，给予必 要的药物治疗，如抗凝、
抗血小板聚集等。
指导患者进行适当的运 动和康复训练，改善心 肺功能，促进术后恢复。
建议术后定期到医院复 查，以便及时发现和处
理可能出现的问题。
04 PCI治疗的疗效与风险
PCI治疗的效果评估
血管开通率
PCI治疗过程中需使用抗凝药物，可 能导致出血并发症，如腹膜后出血、 颅内出血等。
心肌梗死
PCI过程中可能出现心肌梗死，与冠 状动脉斑块脱落、血栓形成等因素有 关。
PCI治疗的预后与复发预防
定期复查
PCI治疗后需定期进行心电图、 超声心动图等检查，评估治疗效
果和心功能状况。
药物治疗
继续使用抗血小板药物、降脂药 物等，以预防血栓形成和血管再
左主干开口病变的诊断方法
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断左主干开口 病变的金标准，可以清晰地显示 冠状动脉的形态、狭窄程度和病
变范围。
冠状动脉CTA
冠状动脉CTA是一种无创检查方法， 可以通过多层螺旋CT对冠状动脉 进行重建，有助于发现左主干开口 病变。
心肌酶学检查
心肌酶学检查可以检测心肌损伤的 标记物，如肌钙蛋白等，有助于诊 断急性心肌梗死等严重并发症。
2021年左主干病变血运重建策略及研究进展(全文)
2021年左主干病变血运重建策略及研究进展（全文）冠状动脉左主干（LMCA）病变通常由动脉粥样硬化引起的，发病率相对较低，约占所有冠状动脉血管造影（CAG）的4％，孤立性LMCA仅有5－10％(1)。
LMCA提供左心室平均75％的血供，LMCA重度狭窄可累及大面积心肌，药物治疗预后差(2)。
血运重建可明显改善预后(3)，包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介人治疗（PCI）。
其中CABG被认为是LMCA病变血运重建的首选方案。
近20年来，由于PCI 技术的不断进步，随机对照临床试验逐渐支持PCI在某些LMCA病变患者中替代CABG治疗。
当选择PCI处理LMCA时，严格的技术对于获得最佳和持久的结果是至关重要的。
CAG和血管生理学及腔内影像学检查术前仔细评价病变，心脏团队权衡血运重建方案的获益和风险，选择合适的PCI 手术策略。
本文重点从最近公布的临床试验的长期随访更新数据来评价血运重建策略选择，以及阐述PCI介入技术的新进展。
一、LMCA病变的评价传统上，冠脉造影直径狭窄超过50％被认为是LMCA显著狭窄。
虽然CAG仍然是评估LMCA病变的首选手段，但CAG在评估病变形态和LMCA的真正管腔大小方面有其局限性，与血流储备分数(FFR)相比，三分之一的LMCA患者被CAG误诊(4)。
血运重建可改善明显LMCA患者的预后。
因此，LMCA病变功能意义的准确评估决定是否血运重建，特别是当血管造影显示中度程度狭窄或狭窄程度不明确的情况下。
病变的程度和范围，特别是是否累及到分叉，PCI近期和长期的成功率都与这有关(5)。
有四种主要工具可以实现这一目的，包括选CAG，血管内超声（IVUS），光学相干断层成像（OCT），以及冠脉生理学评价（FFR，iFR）。
CAG仍是LMCA疾病的一线评估工具，要多体位充分暴露LMCA口部、体部和分叉病变，但是因为LMCA长度短，病变弥漫缺乏正常参考段，偏心病变，血管负性重构，导管深插漏诊口部病变，以及血管重叠或短缩这些因素都会影响CAG对LMCA的评价(6)。
心血管介入培训答案 (2)
心血管内科介入培训第10月答案1、简述无保护左主干病变的介入治疗策略？学员答复：LM病变PCI策略的核心是单支架技术，或是双支架技术。
一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。
开环支架较闭环支架更适合应用于左主干口部病变，因为其更容易在口部形成放射状，即贴近其喇叭口形状。
支架的大小和长度是依据血管的参考内径和病变长度决定的，原那么上左主干病变支架选大不选小，再细的左主干均相对会较粗，至于长度不宜选太短，因为支架太短一不易定位，二容易脱落。
左主干分叉病变应依据具体情况，选择采用单支架〔crossover〕，或双支架技术如crush、culotte、T型、V型或kissing 支架治疗。
目前使用6F的Lancher导管桡动脉介入治疗可采用分步crush〔stepcrush〕，甚至分步Kissing〔stepKissing〕技术完成双支架植入。
2、请评价血管内超声在左主干介入治疗中的应用价值？学员答复：IVUS能够提供冠脉病变的定量和定性的相关信息。
特别是对中等程度的左主干狭窄病变，造影经常很难判定其严重性。
IVUS可为这些病例提供准确的解剖信息，同时评估斑块的稳定性，帮助决定最好的介入治疗技术及选择适宜的球囊、支架。
此外，在支架植入后进行IVUS检查，有助于评价植入支架膨，胀贴壁是否良好，有无夹层、血栓形成及剩余狭窄，以及分支开口是否受压等。
3、简述分叉病变的分型？学员答复：分叉病变的分型主要依据病变在分叉部位的解剖分布。
有Duke、Lef èvre、Safian分型和Medina分型。
Medina分型：按序记录分叉病变三支血管中任一支超过50%狭窄血管，记录顺序为主支近段、主支远段及边支血管:1表示存在严重狭窄，0表示无严重狭窄。
三个数字以逗号相隔。
4、简述分叉病变的治疗术式？学员答复：主要分为单支架术和双支架术。
双支架术指主支分支均植入支架，术式包括Crush、Mini-crush、DKcrush,DKmini-culotte,T-stent 等。
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
无保护左主干介入治疗进展(全文)
无保护左主干介入治疗进展（全文）左主干是左冠状动脉分支的起始部位，提供心脏的70％血液供应，一旦左主干出现狭窄或堵塞造成缺血或血流阻断时，会影响大部分心肌动脉血供，就很容易发生心力衰竭、心室颤动、心脏骤停、心源性休克等严重并发症，临床预后差。
左主干狭窄是指血管病变侵犯了左主干冠脉管腔的50％以上。
更为糟糕的是，大约80％的左主干病变都并发多支冠脉病变。
无保护左主干（unprotected left main coronary artery,UPLMCA）病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50％，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。
很长一段时间，无保护左主干病变一直被列为冠脉介入治疗的禁区，只有外科搭桥适应症。
近年来，随着介入技术的进步及药物涂层支架的不断改进，冠脉介入治疗逐渐在左主干病变的治疗中占据一席之地。
目前认为，无保护左主干病变主要血运重建治疗方法包括：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。
本文就临床决策时选择何种血运重建策略的相关临床证据及指南推荐做一简要的回顾和梳理。
一、左主干病变PCI 的临床证据最早于2001年，Buszman 等开展了第一个比较PCI与CABG治疗左主干病变疗效的随机对照研究。
在术后1个月、1 年及10年的随访结果显示，PCI 组的主要不良心血管事件发生率与CABG组差异无统计学意义。
然而，因其实验设计、样本量、支架种类选择及入选人群特征等原因，该研究的证据强度有限，但也开启了PCI治疗UPLCA病变研究的篇章。
近10余年随着药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES)的广泛使用，并且已经逐步替代了裸金属支架，支架内再狭窄的发生率进一步降低，使得PCI技术更有可能在部分UPLMCA患者中作为合理的替代方案。
冠心病介入治疗操作要点和并发症防治北大
8F鞘管 球囊远端置于降主动脉起始部 充分排气 根据情况以心电和血压触发 调整充放气时间
病人术前、术中和术后处理要点
1．术前准备
301-IGC
03
04
02
01
*
*
术中用药
肝素
硝酸甘油
阿托品
多巴胺
低分子右旋糖苷
3．术后处理
1小时后静脉肝素，维持PTT2倍
停用肝素4小时 静滴低分子右旋糖苷 测定PTT 穿刺点利多卡因局麻 心电血压监测下拔除鞘管 充分压迫止血后加压包扎
充分估计血管和病变的通过性
2
用于开口病变、弹性回缩病变、管状病变、部分钙化病变、再狭窄病变
3
球囊与血管直径比例为1.01.1:1.0
4
缓慢逐步加压
最满意膨胀的低压扩张
多方向扩张
在狭窄病变透视下扩张防止移位
8
五、支架导管操作要点
301-IGC
*
*
1．根据病变特征选择支架
301-IGC
大血管、主支、开口、管状病变 管状支架
04
证实导丝远端位置后才通过病变
05
2．预扩张球囊导管操作要点
301-IGC
01
对复杂病变尽量采用0.8：1.0的球囊预扩张
03
预扩张应尽量充分到足以顺利通过支架
05
对分叉病变预扩张判断斑块移位
02
尽量减少预扩张次数
04
严格判断“支架样扩张”效果
06
对左主干病变、钙化病变应充分预扩张
*
*
3．对吻扩张球囊导管的操作要点
遗留小血管病变
高再狭窄率
二、指引导管操作要点
301-IGC
无保护左主干病变冠心病患者行经皮冠脉介入治疗术11例分析
无保护左主干病变冠心病患者行经皮冠脉介入治疗术11例分析【摘要】目的：分析冠心病无保护左主干病变行经皮冠脉介入治疗术（pci）的疗效及安全性方法：回顾性总结我院2008年4月至2011年10月共11例无保护左主干病变行经皮冠脉介入治疗术患者的临床资料、疗效、随访结果结果：全部患者pci 成功率100%，全部患者术后症状均明显改善，全部例患者完成12-36个月随访，2例患者复查了冠脉造影，，随访期再发心绞痛发生率为0%、急性心肌梗死发生率为0%、靶血管重建发生率为0%，无心源性死亡患者.结论：对经过选择的无保护左主干病变患者进行pci是安全有效的，预后较好.【关键词】冠心病；无保护左主干；经皮冠脉介入治疗术【中图分类号】r541.4【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0343-02无保护左主干病变即前降支和回旋支无桥血管和侧支循环的保护，左主干狭窄≥50%的病变。
在非药物支架时代，左主干病变在技术上是可行的，但是单纯的球囊扩张术后及3年后死亡率较高，裸支架则再狭窄率较高，因此左主干病变一直首选为冠状动脉旁路移植术，但是因为国内心外科水平发展的滞后，尤其是基层医院合格的冠脉外科医生极为缺乏，该技术仅局限于极少数大的心脏中心开展，随着药物支架的使用，术后再狭窄率明显下降，左主干病变不再是介入治疗的禁区，现将我科对无保护左主干病变行pci术均获成功的11例患者报道如下：1 对象与方法：1.1 对象：选取2008年4月至2011年10月于我院住院行冠脉造影后明确诊断为无保护左主干病变并且行pci术患者11例，其中男8例，女3例，年龄61.34 10.56岁，伴高血压10例（90.9%），糖尿病3例（27.3%），吸烟8例（72.7%），syntax评分14-29分，以上患者均符合以下要求，左主干狭窄≥50%，左主干长度≥8mm，超声心动图示：左室射血分数（lvef）≥50%，且患者及家属拒绝外科冠状动脉旁路移植术（cabg）。
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择作者:王伟民北京大学人民医院标签: 关键字:王伟民左主干病变左主干病变的定义及分类左主干病变（LM）是指左冠状动脉主干的病变，主要由动脉粥样硬化引起，另外多发大动脉炎、纵膈放疗或手术损伤等也可导致左主干病变。
左主干开口于左冠状动脉窦。
在解剖上分为三个部分:（1）开口部，即冠状动脉左主干开口于主动脉部分。
（2）干段或体部。
(3)末段或分叉部，大多数左主干病变累及左主干末端分叉病变。
按侧支情况分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠状动脉移植搭至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
左主干病变的治疗左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
左主干病变较一般冠状动脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，药物治疗远期疗效差，死亡率较高，因此左主干病变的治疗主要是血运重建。
80年代左主干病变被视为是PCI的禁忌证。
随着介入治疗技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变已成为介入心脏病专家涉足的领域。
自90年代冠状动脉支架的应用，拓宽了PCI的适应证，心脏介入医生开始应用裸金属支架治疗LM病变，但术后再狭窄率比较高，左主干病变的治疗主要是外科搭桥术。
2000年后进入药物洗脱支架（DES）时代，支架再狭窄率明显降低，近年来应用DES治疗左主干病变的初步临床试验结果表明，对有选择的无保护左主干病变PCI治疗是有效的、安全的。
左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。
经桡动脉途径行左主干介入治疗的有效性与安全性研究
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ － ５ ０ ６ ２ ．２ ０ １ ３ ．０ ４ ． ０ １ １
Hale Waihona Puke 临 床 论 著 经桡 动 脉途 径 行 左 主 干介 入 治 疗 的有 效性 与安 全 性研 究
杨 清 周 玉杰 杨 士伟 张建 维 马涵 英 聂 斌
ｆ ｏ ｒ ｌ ｅ ｆ ｔ ｍａ ｉ ｎ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ａ ｒ ｔ ｅ ｒ ｙ ｖ ｉ ａ ６ Ｆ ｇ ｕ ｉ ｄ ｉ ｎ ｇ ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ ｂ ｙ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｒ ａ ｄ ｉ ｌ ａ ａ ｐ ｐ ｒ ｏ ａ ｃ ｈ ．Ｍ ｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ：Ａ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ ９ ３ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｌ ｅ ｔ ｆ ｍａ ｉ ｎ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ｒ ｅ ｃ ｅ ｉ ｖ ｉ ｎ ｇ Ｐ Ｃ Ｉ ｖ ｉ ａ ６ Ｆ ｕｉ ｇ ｄ ｉ ｎ ｇ ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ ｂ ｙ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｒ ａ ｄ ｉ ａ ｌ ａ ｐ ｐ ｒ ｏ ａ ｃ ｈ ｗｅ ｒ ｅ ｅ ｎ ｒ ｏ ｌ ｌ ｅ ｄ ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｃ ｕ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ
死亡病例 。９ ３例患者平均随访 ２ ３ ． ５ 个月， 随访率 １ ０ ０ ％， 随访期 间病 死率 ３ ． ２ ％。随访过 程 中 Ｓ ｙ ｎ ｔ ａ ｘ 评 分低危组 的患者发 生终 点事件 的 比例 （ ４ ． ９ ％） 显著低 于 高危组 （ １ １ ． ９ ％） ， 差 异具 有统计 学意 义 （ Ｐ＜
４２ ２
２ ０ １ ３年 ７月第 ３ ２卷 第 ４期
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ＆Ｐ ｕ ｌ ｍｏ ｎ ａ ｒ ｙ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ， Ｊ ｕ ｌ ｙ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ３ ２ ， Ｎ ｏ ． ４
左主干病变策略选择
左主干病变策略选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG）作为目前应用最为广泛的血运重建方式，两者在治疗方式上截然不同。
随着药物洗脱支架（DES）的广泛应用，PCI的治疗范围不断突破禁区，而微创技术、更加完善的术后护理，也使得部分病人对CABG的接受度得以提高，应该说两种手术方法都是安全和有效的，但又有各自的优缺点。
而左主干病变作为一类特殊的冠脉病变，是选择PCI，还是CABG，一直以来都是大家讨论的重点。
SYNTAX研究是首个比较DES（第一代DES）和CABG治疗左主干病变和三支血管病变的临床随机试验，对于目前血运重建策略的选择具有一定的指导意义。
该研究的一级临床终点为12个月的MACCE（主要心脑血管事件），包括全因死亡、非致死性脑血管意外（CVA）、非致死性MI和再次血运重建术。
此外，该研究引入了SYNTAX评分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点，整体评估冠状动脉病变的复杂程度，以指导血运重建策略的选择。
SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果分析显示，对于病变复杂程度为低度（SYNTAX评分为0－22分）或中度（23－32分）的左主干病变患者，PCI与CABG对MACCE的影响无显著差异，表明两种治疗的疗效及安全性相当。
而在评分≥33分的患者中，PCI组较CABG组MACCE显著增多（46.5％VS. 29.7％，P=0.003）。
里程碑式的SYNTAX研究改变了无保护左主干病变PCI和CABG治疗策略的格局，提升了PCI治疗的地位，也直接推进了指南的更新。
2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南建议，SYNTAX评分≤22分的左主干病变患者，PCI由之前的IIaB/IIbB类推荐变为IB类，推荐级别升高；SYNTAX 评分23－32分的患者，为IIaB类推荐，推荐级别亦有所上升；SYNTAX 评分≥33分的患者，PCI仍然为IIIB类推荐。
PRECOMBAT研究是一项随机平行对照研究，本研究纳入了600例无保护左主干冠脉狭窄患者，随机分配到PCI组（接受西罗莫司洗脱支架）或CABG组，各300例患者。
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无保护左主干PCI相对禁忌症
1、左心功能差（LVEF<40%）；
2、合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥
术且左心功能差；
3、右冠脉闭塞；
4、血管严重钙化的左主干病变；
5、左主干短（<8mm）；
6、LVEF>40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供 血范围广。
有保护左主干PCI
有保护左主干病变由于存在桥血管或
病例1：
1、术前准备及术后治疗同一般常规冠脉介入
治疗。
谢谢！
3、左主干分叉病变：因可能需要对吻技术，
推荐使用7F导引导管。多选用支持力好的
XB 、EBU等导引导管。 Amplatz指引导管
经常是最佳选择。
导丝
1、一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的 导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块； 如BMW、Supersoft等； 2、对于开口病变，由于操作中常需将导管撤 离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引 钢丝； 3、如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好 的导引导丝。
左干病变的特点
3、左主干远端病变，即三分叉病变，具备所有分叉 病变的特点。 4、开口病变及分叉病变比例较高。 因此无保护左主干(ULMCA)病变病人的治疗一 直为人们所关注。必须有多年丰富的介入及临床经 验，技术熟练，不然不要轻易操作！
左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南
指南 2001 ACC/AHA PCI指南 2002 ACC/AHA UA/NSTEMI 2002 ACC/AHA StableCAD 2004 ACC/AHA STEMI 临床/重建方式 SAP UA/NSTEMI 适合CABG者 不适合CABG者 不适合CABG者 适合CABG者 急诊CABG －年龄大于75岁者 －年龄小于75岁者 －心梗后择期CABG 适应证/证据 III /B III/ B IIb/ C IIb/ C III/ B IIa /B I /B I /A
球囊
1、一般不推荐直接支架术，省略预扩张可能增加支 架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻 最小腔径，造成支架贴壁不良。 2、预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊， 扩张的时间<10秒，压力6atm-8atm。不宜高压， 防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症。 3、如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植 入支架，以减少术后亚急性血栓的发生 。
侧支血管的保护，其介入治疗适应症和 禁忌症等同于其它非左主干病变。
ULMCA病变PIC的入路选择
1、尽量采用股动脉路径：
操作简单、迅速，血管痉挛、变异少，一旦需
要更换特殊器械可不受导管和路径的限制，保证手
术顺利、快速完成。
2、如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入
路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会
2005 ESC PCI
不适合CABG者 置入DES
建议ULMCA的择期PCI
IIb/ C IIa / C
从IIb提高到IIa
2009年美国左主干分会
治疗策略
1、早期：因左主干病变预后很差，药物治疗5年存活率不到
50% ,但球囊扩张治疗LM病变的早期实践很不理想，再狭
窄率高，因此ACC和AHA于1988年定指南时将无保护左 主干病变列入了PTCA的禁忌症，冠脉旁路移植术(CABG) 被认为是最有效的治疗手段。 2、近年来：随着支架技术在冠心病治疗中的应用和操作技巧、
使介入手术受到很大限制。
指引导管
1、左主干开口病变：选择7F带侧孔的短头导引导
管，需要较好支持力、不影响血管远端灌注，尖端
不应进入左主干过深，以免损伤血管。Judkins L
型导管是较好的选择，不要使用Amplatz指引导
管（易深插）。
2、左主干中部病变： 指引导管的支撑并不十分重
要。
指引导管
左主干病变的介入 治疗策略
左主干病变的定义
左主干（LM）病变:是指左冠状动脉主 干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动
脉炎、纵隔放疗或医源性所致。
意味着—更多的纤维组织、更大的弹性回
缩力
左主干病变的分类
1、在解剖上分为三个部分:开口部、干段或体部、末段或分 叉部。 2、按侧支情况分为：
有护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或
器械的进步,多位学者进行了PCI治疗ULMCA的临床研究,
结果表明有选择的ULMCA的病人可以进行冠脉内支架术。
无保护左主干PCI理想适应症
1、临床左主干急症如急性左主干闭塞。
2、LVEF＞40%，远端分叉病变累及LAD或LCX开口，二支
远端血管其中之一完全闭塞或异常纤细。 3、左室功能良好的低危病人其左主干解剖适合支架置入，如 短的、无钙化的开口部和血管中部病变。 4、外科高危或有外科手术禁忌时，如进展的慢性阻塞性肺病、 肾功能衰竭等。 5、左主干狭窄和多支血管弥漫性病变并存，其解剖学特性不 宜进行血管移植时。
支架
1、关键在于准确判断病变长度并选择支架。
2、为最大程度的减少支架置入后的亚急性血栓形成，左主干
支架置入应使用较高的压力。植入支架的时间<10s，压力 12atm-16atm。 4、对于左主干的开口和中部病变，应选择支持力好的闭环支 架，开口部位应将支架近端放置左冠脉开口外0. 5～1. 0
mm, 16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状；
多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧支循 环； 无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身 的侧支循环。
1、解剖分类
2、侧支分类
左主干病变的特点
1、左主干病变约占3% ～5% ，左主干病变具有血
管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。由 于左主干血管支配整个左心系统,一旦血流被阻断, 将出现严重的心肌缺血并发症,如室颤、心脏骤停 或心源性休克。 2、左主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所 有开口病变的特点，富含弹性纤维。
3、为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。
成功标准
1、术后残余狭窄< 20 % 。
2、TIMI分级3 级。
3、无主要临床并发症(如死亡、急性心梗、急 诊CABG) 。 4、患者心肌缺血症状缓解或消失。
术前术后
1、术前准备及术后治疗同一般常规冠脉介入
治疗。
2、由于左主干的血管管径较大,一般血栓形成 的可能性小。 3、定期随访。 4、6个月复查造影。