创伤失血性休克的液体复苏

创伤失血性休克的液体复苏郑州大学第二附属医院急诊科

王明太

创伤失血性休克的液体复苏

有关资料表明２０００年后中国每年因交通事故死亡人

数在１０万人上下，受伤人数５０万左右，居世界第一。这还不包括其他创伤。已成为城市的第四位和农村的第五位死因。随着交通业和建筑业的快速发展，创伤的发病率还会有较大的增长。所以，创伤已成为危害人类健康的重要因素之一，创伤的救治目前已成为急诊医学及创伤外科面临的重要任务。

创伤失血性休克是创伤的主要致死原因，其早期救治是

降低创伤死亡率的关键所在。

创伤失血性休克的液体复苏

今天主要讨论以下几个问题:

1.创伤失血性休克的抢救时机

2.创伤失血性休克的主要表现

3.失血性休克早期救治的主要措施--液体复苏

创伤失血性休克的抢救时机

失血性休克是创伤时常见而严重的并发症，如果不及时

有效地治疗，将会导致一系列严重后果，如ARDS、MOF 等甚至死亡。及时的抗休克治疗可以阻断恶性循环。重视和加强失血性休克的早期救治，对其预后有重大影响。首先，因多发创伤、骨折、脏器破裂、血管损伤引起的难以控制的大出血，多在伤后1～2h内死亡；其次，由于患者病情危急、进展快，不允许休克期拖延过久。机体长时间处于低氧和低灌注状态时，所引起的多种炎症介质和细胞因子的释放易引发脏器功能衰竭。因此应抓紧伤后一小时的“黄金时间”进行救治。国内外学者公认在伤后1小时是抢救伤员生命的最佳时期，即谓之“黄金1小时” 。

创伤失血性休克的主要表现

创伤失血性休克的主要表现为低血压状态。其严

重的容量失衡状态，一方面是由于存在着实质脏器的破裂、血管的断裂、创面的外渗、骨折断端的丢失等严重的液体损失；另一方面休克所致的血管麻痹扩张、容量增加、血管通透性改变、大量血浆外渗的转移性丢失等，致使血容量明显不足，客观表现出血压下降的状况。

创伤失血性休克的液体复苏

创伤失血性休克早期救治的主要措施—液

体复苏：有研究表明，在失血性休克的早期机体有着惊人的容纳能力，输入的液体中有1／2～2／3并不参与有效循环，而是外渗到第三间隙。所以补充血容量应考虑失血量、扩张血容量和容积及丢失的功能性细胞外液。

创伤失血性休克的液体复苏正压复苏和低压复苏：多发伤后失血性休克

大多为非控制性出血性休克，传统观念认为，对失血性休克复苏的标准方法是尽快、尽早用大量的液体来恢复血容量，恢复微循环的灌注，以保持正常的生命体征及各脏器的功能即正压复苏。

创伤失血性休克的液体复苏

正压复苏和低压复苏：近年来，大量动物试验和临

床研究结果证实，在活动性出血控制以前，即刻大量的液体复苏可能严重扰乱机体的内环境，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒。同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位使已经形成的凝血块脱落，出血量增加，致使复苏早期的病死率增高。因此认为，限制液体(低压)复苏对非控制性出血休克效果优于积极(正压)复苏。有学者建议若无颅脑损伤，可控制收缩压≤90mmHg，尤其对内脏失血性休克是较理想的复苏方式。

创伤失血性休克的液体复苏

即刻复苏与延迟复苏：传统的方法及临床措

施是以最快的速度在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注，防止休克的进一步发展，这被称为即刻复苏。

创伤失血性休克的液体复苏

近来有人提出了延迟液体复苏概念，即在失血性休克未

止血前，不应快速给予大量的液体复苏，以防再出血或更大出血，而主张在手术彻底止血前，仅给予少量的平衡盐液维持各重要脏器的灌注。其目的是寻求一个既可通过液体复苏而恢复组织器官适当的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境的复苏平衡点。过早地使用血管活性药物、抗休克裤及高渗盐液提升血压，并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。这种限制性液体复苏主要用于有活动性出血的患者，采用平衡盐液1000-1500ml维持30分钟左右，直到病人进行确定性止血前较为适合。不适合钝性损伤、老年和需要长途运输的野外伤员。

创伤失血性休克的液体复苏

低温复苏与常温复苏：虽然低温复苏与常温复苏的优劣尚

存争议，认为低温可引起氧离曲线左移，减少外周组织氧供，低温可增加出血，增加感染危险等，但多数实验报道低温复苏优于常温复苏，低温可降低组织细胞代谢。采用低温复苏的方法可使救治“黄金时间”延长2-3倍，可为某些认为已不可救治的大出血伤员赢得更多的时间进行最后确定性的止血和复苏治疗。治疗性可控制低温是用于缺血、创伤和炎症等疾病的治疗方法之一，对人体往往是有利的。这与发生在创伤病人的自发性、非控制性低温对机体有害是完全不同的。一旦出血原因得以纠正，应快速复温，使用复温毯、液体加温、电吹风等方法，将体温恢复到正常值范围以内。

创伤失血性休克的液体复苏

在多发伤伴失血性休克的院内救治中，进

行延迟复苏的同时，特别是采用控制性低血压手术中，早期低温治疗对保证病人术中的安全及改善预后是有益的。

创伤失血性休克的液体复苏

由于创伤失血性休克目前尚没有统一的液体复苏模式

，存在争议。所以应根据创伤失血性休克的不同病理阶段，不同的病理生理特点进行相应的液体复苏方法。

根据创伤失血性休克病理生理特点一般可分为三个阶

段： ①活动性出血期，②强制性血管外液体扣押期，③血管再充盈期。

创伤失血性休克的液体复苏活动性出血期：主要特点是急性失血或失液，主

要宜采用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，不宜用高渗盐液、全血及过多的胶体溶液复苏。因为高渗液是以组织内液、细胞内液降低为代价，这对组织细胞代谢不利。胶体液应用会引起一些小分子蛋白质在第二期进入组织间使过多血管外液体扣押，对后期恢复不利。另外，此期交感神经系统强烈兴奋，血糖水平不低，可不给葡萄糖液。