创伤失血性休克的液体复苏
失血性休克的液体复苏策略分析专家讲座
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液体复苏方法？
▪ 静脉液体复苏 ▪ 口服液体复苏 ▪ 腹腔复苏？
失血性休克的液体复苏策略分析
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液体复苏方法？
▪ 口服液体复苏：
➢ 是指在伤员清醒时自服或昏迷时由他人经过鼻 胃管分次注入糖电解质溶液复苏方法。
➢ 口服液体经过胃肠吸收入血，到达增加血容量、 救治休克目标，给后续治疗争取更多时间。
▪ 组织血流灌注不能满足需要，微循环障碍
➢ 营养物质缺乏 ➢ 代谢产物蓄积 ➢ 细胞代谢紊乱和功效受损
失血性休克的液体复苏策略分析
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休克分类
▪ 低血容量性休克
➢ 血容量降低（CVP↓）造成心输出量下降（CO↓），进而 外周血管阻力增加（SVR↑）以维持正常灌注压
▪ 心源性休克
➢ 心输出量下降（CO↓）造成静脉充血（CVP↑），反应性 血管阻力增加（SVR↑）
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休克复苏时机？
▪ 即刻复苏与延迟复苏？
➢ Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏 （309例）和延迟复苏（289例）情况。即刻 复苏组在抵达手术室前平均输注液体2478 ml， 延迟复苏组平均输注液体375 ml，但两组在抵 达手术室时血压却基本相同，且延迟复苏组各 项试验室检验指标（包含血红蛋白、凝血酶原 和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包含 ARDS、急性肾功效衰竭、伤口感染及脓毒症） 和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。
➢ Rivera-Chavez等将HBOC-201和高渗氯化钠溶液 （HTS）联合应用于重度失血性休克猪模型，结果发 觉：二者适用能显著降低机体体循环阻力、肺循环阻 力和肺动脉压力，提升心输出量，改进组织器官血流 灌注，相关机理有待深入探讨。
失血性休克的液体复苏策略分析
创伤失血性休克液体复苏
创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症 。它是1-44岁年龄段的第一位死因。
创伤失血性休克的处理原则: 针对病因止血 、有效的液体复苏、快速转运。
创伤失血性休克抢救流程: 快速评估--紧急 处理--液体复苏--快速转运至条件较好的 EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支持-病情再评估。
液体复苏到底该怎么实施
液体复苏监测指标
传统观念中, 休克与否及其程度是由血压、 心率和尿量等指标来判断, 这一标准对以血 压过低、极度心动过速、少尿为特征的失 代偿性休克是有用的, 但是大部分创伤病人 的血压、心率、尿量恢复正常后, 血浆乳酸 含量仍然升高, 混合静脉氧饱和度仍然下降。 休克的本质在于微循环障碍, 单纯的血压并 不能准确反映器官的灌注和代谢状况。 “休克深藏于组织中, 不能仅通过测血压发 现休克”。
• 目前将全身监测指标已完全恢复正常, 而 pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。
• 是否存在“隐性代偿性休克”, 胃肠道血 运能更敏感地反映循环变化。
• “隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃 肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位, 进而诱发严重的脓毒症和MODS。
• 为预防这一致死性的威胁, 应努力纠正胃 肠粘膜的缺血和缺氧状态, 提高pHi至正常 。
• 7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％-25％, 即能使循环复苏。
胶体溶液
• 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体 （羟乙基淀粉溶液）。
• 优点: 扩容效能强、扩容时间持久、所需液 体量小、组织水肿轻。
• 缺点: 肾小球滤过率下降、凝血障碍。
胶体液可能产生毛细血管渗漏
毛细血管渗漏的特点: 外周组织水肿，经充分 输液仍有顽固性低血容量。毛细血管渗漏 导致的组织水肿不能通过控制入量或强制 性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组 织灌注不足。
创伤失血性休克的液体复苏治疗
创伤失血性休克的液体复苏治疗创伤失血性休克的液体复苏治疗随着社会经济和交通的发展,创伤已成为危害人类健康以至生命的重大疾患。
创伤失血性休克是严重创伤的重要病理生理过程,将引起组织灌流不足、细胞代谢紊乱,如不进行有效的液体复苏治疗将会导致器官功能障碍,甚至死亡。
因此,创伤失血性休克液体复苏治疗是医学界关注的焦点,也是急诊的一项重要工作。
目前创伤失血性休克液体复苏在方法、液体选择以及复苏终点的判断仍存在一定的争议,本文就这三大方面内容作简要探讨。
1.复苏方法--液体复苏时机与复苏策略的变迁传统的创伤性休克液体复苏策略为正压复苏,即一旦确认患者发生失血性休克, 便立即和快速给予大容量输液, 要求维持血压在正常范围内, 直至出血被制止, 这个过程又被称为支持和稳定( stay and stabilize )。
1994年Bickell等于N Engl J Med发表了对躯干刺通伤低血压患者进行立即复苏和延迟复苏的比较研究,结果显示延迟复苏者的生存率明显高于立即复苏者。
随后多项研究均得出类似的结论,这对经典的复苏方法提出重大挑战。
经典的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克模型。
但临床大多数创伤性休克是非控制性出血性休克, 此时进行大容量液体复苏和提升血压会导致持续出血、血液稀释和体温下降, 进而造成氧输送不足、凝血功能障碍和低体温,导致失血量的增加,故对非控制性失血性休克实行正压液体复苏是有害的。
在此基础上一些学者提出, 在出血未被有效制止(如进行外科手术) 前, 应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院, 容量复苏不应过早,应在即将手术前才开始进行, 这个策略被称作迅速转运原则( scoop and run principle)和允许性低血压(permissive hypotensive)。
2002 年Cochrane 创伤组所完成的研究报告称:“我们从随机对照的研究中,未发现有支持在未被控制出血前进行大容量输液的证据, 因此不能肯定液体复苏对出血伤员治疗是有效的。
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
创伤失血性休克液体复苏
复苏液体的选择
晶体液
如生理盐水和乳酸林格氏 液，可快速补充血容量， 但可能导致酸碱平衡失调。
胶体液
如白蛋白、血浆和人工胶 体，能维持血浆胶体渗透 压，但可能导致过敏反应 或感染风险。
自体输血
回收失血，经过处理后再 输给患者，可减少异体输 血相关风险。
复苏目标与监测
复苏目标
维持正常血压、心率、尿量，保 证组织灌注和氧供。
监测指标
包括中心静脉压、平均动脉压、心 排出量、混合静脉血氧饱和度等， 以评估循环状态和组织灌注情况。
动态调整
根据监测结果动态调整输液速度和 种类，避免过量输液引起心肺功能 不全和水肿。
03 液体复苏的并发症与处理
心力衰竭
总结词
液体复苏过程中，由于大量快速输液，患者心脏无法有效泵血，导致心力衰竭。
个体化液体复苏方案的研究
个体化液体复苏方案
由于不同休克患者的病因、病情和生理状况存在差异，因此需要 制定个体化的液体复苏方案。
生理指标监测
通过实时监测患者的生理指标，如血压、心率、尿量等，来评估液 体复苏的效果和调整治疗方案。
临床应用
个体化液体复苏方案有助于提高复苏效果，减少不良反应和并发症， 改善患者预后。
肾功能不全
总结词
液体复苏过程中，由于大量快速输液， 肾脏无法正常排泄代谢废物，导致肾 功能不全。
详细描述
肾功能不全表现为尿量减少、血尿素 氮和肌酐升高、电解质紊乱等症状。 治疗上应立即停止输液，给予利尿剂 和透析治疗，同时调整饮食和药物治 疗，以保护肾脏功能。
04 液体复苏的未来研究方向
新型复苏液体的研发
诊断
根据患者病史、临床表现和必要的实 验室检查（如血常规、凝血功能、血 气分析等），可以对创伤失血性休克 进行诊断。
创伤失血性休克中的液体复苏
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对于非血液制品复苏液体，使用滴定方式输注。使用血液制品的复苏液体，一般也使用滴定方式。 但对于出血得到有效控制的患者，在血容量严重不足时，可通过中心静脉加压输血。
二、液体复苏策略
创伤失血性休克如已控制出血可采取确定性复苏，在未控制出血前采取损伤控制复苏（damage control resuscitation，DCR）策略。
小结
在创伤失血性休克的救治过程中，中心静脉置管应尽早建立，并开放2条及以上的静脉通路。 在未能控制出血的情况下，应当采取损伤控制复苏策略，其核心思想是允许性低血压、限制性液
体复苏、输成分比例血制品、个体化凝血方案，其中允许性低血压的持续时间应控制在120 min 内。成分比例血制品的基本复苏方案配比为血浆和红细胞的比例为1:1，如果条件允许建议使用血 浆、红细胞、血小板为1:1:1的复苏方案。 在院前急救、院内急救初期，不能实现成分比例血制品复苏方案时，可以使用平衡盐溶液或复合 高渗液体进行液体复苏。伴有颅脑损伤的创伤失血性休克的患者，采取宽松的损伤控制复苏策略 ，需提高复苏的平均动脉压。 创伤失血性休克复苏治疗应在团队精细化管理中实施，液体复苏同时应注意气道管理、血管活性 药物及凝血药物的应用、手术和介入的确定性止血等，只有全面综合的考虑和急救处置才能实现 有效救治。
二、液体复苏策略
在无血液制品可用的条件下可使用限制性的晶体液复苏。与等渗晶体液相比，高渗晶体和蛋白质液体 复苏不能使钝性或穿刺伤患者获益，低渗晶体可能造成创伤失血性休克患者病情加重，因此推荐使用 平衡盐溶液进行液体复苏。
临床治疗中大量晶体进入血管内会导致稀释性凝血病、增加出血风险和止血难度；随后晶体液分布进 入组织间质，继发引起ARDS、MOF和腹腔间隔室综合征等。Brown等在研究院前液体复苏总量时指出无 低血压的患者晶体总量限制在500 mL内是有利的，Ley等研究指出急救机构使用晶体液总量超过1.5 L 是患者死亡的独立危险因素。在使用平衡盐溶液进行液体复苏时需限制液体入量，推荐以允许性低血 压为目标导向，以滴定方式限制晶体液总量，并尽快转换为血浆、红细胞、血小板按1:1:1的配比的 复苏方案。最后考虑到胶体复苏对凝血功能的影响和增加肾脏替代治疗的风险，限制性的胶体液复苏 方案应作为最后选择的方案。
创伤性失血性休克的限制性液体复苏与损伤控制外科
创伤性失血性休克的限制性液体复苏与损伤控制外科上海公利医院急诊外科卢小兵治疗创伤性休克是避免创伤死亡的重要措施。
一、创伤性休克的分类分为出血性休克和非出血性休克两类。
非出血性休克的原因有心原性休克、张力性气胸、神经原性休克、感染性休克和肾上腺功能不足等。
创伤病人心原性休克是心功能不良的结果，常由心肌挫伤、心包填塞、气栓或心肌梗死引起的（甚为少见）。
张力性气胸引起的休克是静脉回流受阻引起的。
典型的表现为低血压、颈静脉怒张、CVP升高。
神经原性休克是由脊髓中下行交感通路受损引起，常有高位胸段和颈段脊髓损伤。
神经原性休克病人有低血压，但无心动过速。
交感性血管运动张力丧失引起的低血压继发于血管扩张和血管内血液贮备量增加。
心脏去交感神经后出现心动过缓。
治疗主要包括输液恢复血容量、血管收缩剂、阿托品等治疗。
当病人既有神经原性休克又有出血性休克时，治疗很棘手。
感染性休克不会在创伤后即刻发生，常发生于确定性治疗延迟的病人，如腹部穿透伤病人未能在伤后6小时内及时送至医院。
肾上腺功能不足引起的休克是由于肾上腺功能不全造成的，长期服用外源性类固醇病人尤为危险，因为外源性类固醇可抑制肾上腺功能，创伤应激可引起循环中的类固醇耗竭。
这样的病人其低血压对补液、血管收缩剂均无明显的效果，如果有明确服用激素病史，则可早期诊断。
治疗应用冲击剂量的氢化可的松，100mg，每6～8小时一次。
限制性液体复苏理论提出的依据是什么？如何把这一理论在实践中得到体现？二、创伤性失血性休克的限制性液体复苏对于创伤失血性休克，传统的临床治疗为：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分性液体复苏（Aggressive Resuscitation）。
近年的研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死率增高。
失血性休克液体复苏课件
不同类型晶体液特点及应用范围
平衡盐溶液
如乳酸钠林格氏液、碳酸氢钠林格氏液等，具有与血浆相似的电解质含量和渗 透压，因此对血管内容量影响较小。平衡盐溶液主要用于治疗等渗性脱水，以 及需要补充血容量，提高血液携氧能力的患者。
高张盐溶液
如高渗氯化钠溶液，具有较高的渗透压，能够迅速提高血浆渗透压，促进组织 间液回吸收。高张盐溶液主要用于治疗高渗性脱水，以及需要提高血液渗透压、 促进组织间液回吸收的患者。
胶体液种类及适应症
人工胶体液
如羟乙基淀粉、右旋糖酐等，具有较高的渗透压和胶体渗透压，能够提高血浆胶体渗透压，促进组织 间液回吸收。人工胶体液主要用于治疗低血容量休克、心功能不全、肾功能不全等需要提高血液渗透 压、促进组织间液回吸收的患者。
天然胶体液
如白蛋白、血浆等，含有丰富的蛋白质和凝血因子，具有营养和凝血作用。天然胶体液主要用于治疗 低蛋白血症、凝血功能障碍等需要补充营养和凝血因子的患者。
心力，避免过量；监测心 率、血压等生命体征，及时发现异常。
VS
处理方法
保持安静，减少活动；应用强心剂、利尿 剂等药物；必要时进行机械通气辅助呼吸。
其他并发症预防和处理措施
预防措施
注意保暖，避免受凉；保持皮肤清洁干燥， 预防感染；加强营养支持，提高免疫力。
个性化治疗方案的发展
针对不同患者的具体情况，未来可能会发展更加 个性化的治疗方案，以提高治疗效果和患者生存率。
挑战分析
随着失血性休克患者的增多和病情的复杂性，治 疗难度也在不断增加。未来可能会面临更多的挑 战，如如何提高早期诊断和治疗水平、如何降低 并发症的发生率等。
感谢您的观看
THANKS
04 液体复苏方法与技巧
静脉输液途径选择及注意事项
创伤失血性休克早期液体复苏
创伤失血性休克早期液体复苏创伤失血性休克早期液体复苏兰州石化总医院急诊科祁生顺梁增明摘要：近年来随着对休克病理生理研究的不断深入并通过大量的动物试验和临床研究表明，创伤失血性休克早期大量、快速输入晶体液后使伤者面临“死亡三联征”——代谢性酸中毒、凝血功能障碍和低体温的威胁；限制性液体复苏（limited/hypotensive fluid resuscitation）、高渗溶液复苏等一些新观点逐渐为人们所认识，其目的就是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境；创伤失血性休克中对于已控制出血或非活动性出血患者快速液体复苏、尽量缩短休克的持续时间十分必要；有活动性出血者，在手术彻底止血前不予大量的液体输入，而是限制液体的输入量，维持机体的基本需求，在手术止血后再进行大量的液体复苏。
关键词创伤失血早期休克液体复苏创伤失血性休克临床液体复苏传统的观念是早期、快速、及时、足量输入等张晶体液和(或)胶体液，短时间内恢复有效循环血容量，选择性地应用血管活性药物，使血压恢复至正常水平，维持重要器官的血流灌注，防止休克的进一步发展，这被称为充分液体复苏或积极液体复苏（aggressive/normotensive resuscitation）或即刻复苏(immediate resuscitation)。
近年来随着对休克病理生理研究的不断深入并通过大量的动物试验和临床研究表明，早期大量、快速输入晶体液后使伤者面临“死亡三联征”——代谢性酸中毒、凝血功能障碍和低体温的威胁。
因此，在创伤失血性休克早期进行限制性液体复苏（limited/hypotensive fluid resuscitation），寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。
故创伤失血性休克，尤其是有活动性出血者，在手术彻底止血前不予大量的液体输入，而是限制液体的输入量，维持机体的基本需求，在手术止血后再进行大量的液体复苏［1］。
2022创伤失血性休克液体复苏策略(全文)
2022创伤失血性休克液体复苏策略（全文）创伤失血性休克是急诊外科常见的病症，病死率极高，30% ～40% 的患者因失血过多死亡，急性失血是创伤首要的可预防性死因。
当然有少部分患者死亡是不恰当的治疗措施所致，约占10% ～20%，及时、快速控制出血及有效的适宜的液体复苏，对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生，降低病死率。
但对于创伤出血被控制前、后的液体复苏存在不同的认识。
一、休克的判断创伤失血性休克是因创伤造成机体大量失血引起的有效循环血量、组织灌流不足、细胞代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。
要对创伤患者行液体复苏，首先要判断是否有休克存在及休克的程度。
以往分别通过神志状态及血压、脉搏、呼吸、尿量等情况给予较快速地判断。
虽然这些在休克的判断上均有较高的临床价值，但是在判断休克的程度上略显局限。
由于组织器官维持正常代谢真正需要的是血流而并不是血压，因此机体的体循环状况并不能代表微循环状况，血压、脉搏、中心静脉压(central venous pressure, CVP)、肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure, PAWP) 等血流动力学指标并不能真实反映组织灌注状态。
在没有自主呼吸且有机械通气支持的创伤患者中，每搏量变异度(stroke volume variation, SVV)、全心射血分数（global ejectionfraction, GEF）和心肌收缩力是能够真实反映心输出量的血流动力学指标，能够较好地预测创伤休克患者的液体反应性。
动脉血清乳酸是反映系统灌注不良状况的代谢障碍的指标，故实验室监测血清乳酸水平对休克的早期诊断及指导治疗有重要意义，还可判断组织缺氧改善情况及预后，血清乳酸＞2 mmol/L 的创伤失血性休克患者病死率显著升高。
创伤失血性休克的早期液体复苏策略
• 早期液体复苏应注意以下几点： 禁止给予葡萄糖； 限制使用代血浆； 谨慎应用氯化钠； 优先选择平衡盐； 理性应用血制品。
但在具体工作中，除了以上几条原则外，还应结合客观检查结果及临 床工作经验，合理制定个体化液体复苏方案，以提高创伤失血性休克 的早期复苏效率、降低死亡率。
• 与大量输入等渗晶体液的创伤患者相比，限制晶体液输入的创伤患者 术后肠梗阻、心肺并发症及伤口并发症的发生率显著降低。
• Ley等在一项样本量超过3000例的创伤救治回顾性资料中发现在急诊 救治阶段，输注晶体液超过1.5L是影响伤员死亡率的独立危险因素；
• Brown等进行更为细致的回顾性研究，共纳入了1200例刀刺伤患者， 并按照院前晶体液输入量是否超过500mL将其分为两组。在两组患者 平衡了浓缩红细胞输注量后发现，院前低血压并非影响预后的显著性 因素，而院前晶体液输入量大于500mL与死亡率增加有显著相关性 (HR=2.5,95%CI:1.3-4.9)，且提示凝血功能障碍的INR值也明显升高 (OR=2.2,95%CI:1.0-4.9)。
• 建立静脉通道 • 允许性低血压 • 液体复苏的种类及应用 • 输血治疗和注意事项 • 非血液复苏方案 • 目标导向的凝血障碍治疗
• 输血治疗
• 创伤失血性休克的理想液体应当具有以下特征： ①持续有效的血管内容量扩张作用； ②化学成分接近细胞外液； ③对内环境的不良反应最小； ④对凝血功能的负向作用最小。 符合以上特征的临床可用液体为血浆，因此在液体复苏方案中强调尽 量早使用血浆复苏。
• 而不是通过对失血量的预估来制定输血预案。 • 对于需大量输血的患者，应尽早过渡到依据血栓弹力图、血常规、
生化等检验结果制定的个体化输血方案。
• 按比例搭配规范输注血液制品
继续教育：急性失血性休克急诊液体复苏PPT课件
随着医学科技的不断发展，急性失血性休克急诊液体复苏的治疗手段和技术也在不 断进步。
未来，我们期望在液体复苏领域能够有更多的创新和突破，如新型液体复苏药物的 研发和应用，以及更加精准的个体化治疗方案的制定。
同时，我们也希望通过继续教育和培训，提高医务人员对急性失血性休克急诊液体 复苏的认识和救治能力，为患者提供更加及时、有效的医疗服务。
详细描述
产妇在分娩过程中出现子宫收缩乏力、胎盘早剥等情况，导致大量失血。液体复 苏治疗包括快速输注晶体液、血液制品和子宫收缩剂，以恢复血容量和子宫收缩 功能。
案例三：消化系统大出血
总结词
消化系统大出血可能导致失血性休克， 需紧急止血并进行液体复苏。
详细描述
患者因胃溃疡或肝硬化导致消化道大 出血，出现呕血、黑便等症状。液体 复苏治疗包括快速输注晶体液和血液 制品，同时进行内镜或手术治疗以止 血。
继续教育急性失血性休克急诊液体 复苏PPT课件源自contents目录
• 急性失血性休克概述 • 急诊液体复苏原则 • 继续教育与培训 • 临床案例分析 • 总结与展望
01 急性失血性休克概述
定义与分类
定义
急性失血性休克是由于大量失血 导致的循环血容量减少、组织灌 注不足、细胞代谢紊乱和功能受 损的病理生理过程。
分类
根据失血速度和程度，可分为轻 度、中度和重度失血性休克。
病因与病理生理
病因
常见病因包括外伤、手术、消化道出 血、妇产科出血等。
病理生理
失血后，有效循环血容量减少，导致 组织灌注不足；同时，血管收缩、炎 症反应和凝血机制紊乱等进一步加剧 微循环障碍，引发多器官功能障碍。
临床表现与诊断
临床表现
低血压、心率加快、四肢厥冷、意识障碍、少尿或无尿等。
创伤失血性休克的早期液体复苏2015-泸州
血浆越多越好？
•需要红悬＜4U,每增加1U血浆输入会增加静脉 血栓风险校正比值比1.27 •需要红悬≥4U，输入血浆不增加静脉血栓风险
定比例输血的问题
• 低FFP:RBC真的死亡率高？-生存偏倚
Ho AM1, Dion PW, Yeung JH, Holcomb JB. Prevalence of survivor bias in observational studies on fresh frozen plasma:erythrocyte ratios in trauma requiring massive transfusion. Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):716-28.
BougléA1, Harrois A, Duranteau J. Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock. Ann Intensive Care. 2013 Jan 12;3(1):1.
BougléA1, Harrois A, Duranteau J. Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock. Ann Intensive Care. 2013 Jan 12;3(1):1.
证据—创伤院前液体复苏
• National Trauma Data Bank Analysis • 2001-2005 / 776,000 cases • 院前输液者死亡率高: 4.8% vs 4.5%,p=0.001
新的创伤院前液体复苏原则
1、控制可见的出血 2、评估休克情况：低血压、心动过速、桡动脉
目标导向性POC指导的凝血治疗
限制性液体复苏在失血性休克中的应用
01
评估患者情况：包括生命体征、出血量、
02
制定液体复苏方案：根据患者情况，制定
血红蛋白水平等
合适的液体复苏方案
03
控制输液速度：根据患者情况，控制输液
04
监测患者反应：在实施过程中，密切监测患
速度，避免过快或过慢
者反应，及时调整液体复苏方案
05
预防并发症：在实施过程中，注意预防并发 06
定期评估效果：在实施过程中，定期评估液
02 监测液体复苏效果：需要实时监测患者的血流动力 学参数，以评估液体复苏的效果
03 防止过度复苏：需要避免过度液体复苏导致的肺水 肿、心衰等并发症
04 优化液体复苏方案：需要根据患者的个体差异和病 情变化，不断优化液体复苏方案，提高治疗效果
限制性液体复苏的发展趋势
01
更加精准：通过实时监测和调 整，实现个体化治疗
限制性液体复苏的目的是避免液体过量导致的肺水肿、心衰等 并发症。
限制性液体复苏的原则是在保证患者生命体征稳定的前提下， 尽量减少液体输入量。
限制性液体复苏的具体实施方法包括：密切监测患者生命体征， 根据患者病情调整液体输入速度，以及选择合适的液体类型等。
限制性液体复苏的原理
限制性液体复苏是指在失血 性休克治疗过程中，通过限 制液体输入量来维持生命体 征稳定的一种治疗方法。
03
更加有效：提高复苏成功率， 降低死亡率
05
更加便捷：通过便携式设备， 实现床边快速复苏
02
更加安全：减少液体过量导致 的并发症风险
04
更加经济：降低治疗成本，提 高医疗资源利用效率
06
更加智能：利用人工智能技术， 实现自动诊断和治疗决策
限制性液体复苏的未来展望
创伤性休克的液体复苏
血管活性药物的应用
——α受体阻滞剂
可解除强烈的血管收缩，有利于增加组织 灌流，防止在达到足够的容量补充前肺水肿的 产生。将其与拟交感胺合用，可缓解后者的缩 血管作用。但其引起的快速血管扩张可能会迅 速降低心脏的充盈压，有加重低血容量的危险。 对休克病人，在 使用α受体阻滞剂前一定要确 认病人已补足了血液容量，用药过程中要密切 监测血压及中心静脉压 。
– 右旋糖酐在血中停留时间比盐溶液长，但由于它干扰 血小板功能，可引起过敏反应，现已很少使用。
– 为减轻输入大量盐溶液引起的血浆胶体渗透压降低， 可输入人白蛋白溶液。
休克的液体治疗
低容量休克液体疗法的第一目标是纠正 细胞外液量的不足。 衡量输入量是否足够主要不是靠液体缺 失量的估算，而是依据液体补充的反应。 足够的液体补充一般有如下指征： ①收缩压>100mmH；g②脉压>30mmH；g ③尿量>30ml/；h ④CVP3~10cm2OH。
内依病情而再行补入。
根据动脉 pH结果确定用量：如 pH 7.3补碳酸氢 钠75ml、pH7.2补碳酸氢钠 150ml。
血管活性药物的应用
拟交感胺 ：多巴胺 、多巴酚丁胺 、去甲 肾上腺素 、阿拉明 、肾上腺素 、异丙肾 上腺素 α肾上腺能受体阻滞剂：常用药物为酚妥 拉明 直接松弛血管平滑肌药物：常用药物为 硝普钠，最常用于心源性休克，多与多 巴胺或多巴酚丁胺合用。
有效循环血量
有效循环血量是指单位时间内通过心血 管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、 脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血 量）。 有效循环血量依赖于
–足够的血容量 –有效的心搏出量 –完善的周围血管张力
在休克的发生和发展中，上述三个因素常 都累及，且相互影响。
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创伤失血性休克的液体复苏郑州大学第二附属医院急诊科
王明太
创伤失血性休克的液体复苏
有关资料表明２０００年后中国每年因交通事故死亡人
数在１０万人上下，受伤人数５０万左右，居世界第一。
这还不包括其他创伤。
已成为城市的第四位和农村的第五位死因。
随着交通业和建筑业的快速发展，创伤的发病率还会有较大的增长。
所以，创伤已成为危害人类健康的重要因素之一，创伤的救治目前已成为急诊医学及创伤外科面临的重要任务。
创伤失血性休克是创伤的主要致死原因，其早期救治是
降低创伤死亡率的关键所在。
创伤失血性休克的液体复苏
今天主要讨论以下几个问题:
1.创伤失血性休克的抢救时机
2.创伤失血性休克的主要表现
3.失血性休克早期救治的主要措施--液体复苏
创伤失血性休克的抢救时机
失血性休克是创伤时常见而严重的并发症，如果不及时
有效地治疗，将会导致一系列严重后果，如ARDS、MOF 等甚至死亡。
及时的抗休克治疗可以阻断恶性循环。
重视和加强失血性休克的早期救治，对其预后有重大影响。
首先，因多发创伤、骨折、脏器破裂、血管损伤引起的难以控制的大出血，多在伤后1～2h内死亡；其次，由于患者病情危急、进展快，不允许休克期拖延过久。
机体长时间处于低氧和低灌注状态时，所引起的多种炎症介质和细胞因子的释放易引发脏器功能衰竭。
因此应抓紧伤后一小时的“黄金时间”进行救治。
国内外学者公认在伤后1小时是抢救伤员生命的最佳时期，即谓之“黄金1小时” 。
创伤失血性休克的主要表现
创伤失血性休克的主要表现为低血压状态。
其严
重的容量失衡状态，一方面是由于存在着实质脏器的破裂、血管的断裂、创面的外渗、骨折断端的丢失等严重的液体损失；另一方面休克所致的血管麻痹扩张、容量增加、血管通透性改变、大量血浆外渗的转移性丢失等，致使血容量明显不足，客观表现出血压下降的状况。
创伤失血性休克的液体复苏
创伤失血性休克早期救治的主要措施—液
体复苏：有研究表明，在失血性休克的早期机体有着惊人的容纳能力，输入的液体中有1／2～2／3并不参与有效循环，而是外渗到第三间隙。
所以补充血容量应考虑失血量、扩张血容量和容积及丢失的功能性细胞外液。
创伤失血性休克的液体复苏正压复苏和低压复苏：多发伤后失血性休克
大多为非控制性出血性休克，传统观念认为，对失血性休克复苏的标准方法是尽快、尽早用大量的液体来恢复血容量，恢复微循环的灌注，以保持正常的生命体征及各脏器的功能即正压复苏。
创伤失血性休克的液体复苏
正压复苏和低压复苏：近年来，大量动物试验和临
床研究结果证实，在活动性出血控制以前，即刻大量的液体复苏可能严重扰乱机体的内环境，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒。
同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位使已经形成的凝血块脱落，出血量增加，致使复苏早期的病死率增高。
因此认为，限制液体(低压)复苏对非控制性出血休克效果优于积极(正压)复苏。
有学者建议若无颅脑损伤，可控制收缩压≤90mmHg，尤其对内脏失血性休克是较理想的复苏方式。
创伤失血性休克的液体复苏
即刻复苏与延迟复苏：传统的方法及临床措
施是以最快的速度在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注，防止休克的进一步发展，这被称为即刻复苏。
创伤失血性休克的液体复苏
近来有人提出了延迟液体复苏概念，即在失血性休克未
止血前，不应快速给予大量的液体复苏，以防再出血或更大出血，而主张在手术彻底止血前，仅给予少量的平衡盐液维持各重要脏器的灌注。
其目的是寻求一个既可通过液体复苏而恢复组织器官适当的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境的复苏平衡点。
过早地使用血管活性药物、抗休克裤及高渗盐液提升血压，并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
这种限制性液体复苏主要用于有活动性出血的患者，采用平衡盐液1000-1500ml维持30分钟左右，直到病人进行确定性止血前较为适合。
不适合钝性损伤、老年和需要长途运输的野外伤员。
创伤失血性休克的液体复苏
低温复苏与常温复苏：虽然低温复苏与常温复苏的优劣尚
存争议，认为低温可引起氧离曲线左移，减少外周组织氧供，低温可增加出血，增加感染危险等，但多数实验报道低温复苏优于常温复苏，低温可降低组织细胞代谢。
采用低温复苏的方法可使救治“黄金时间”延长2-3倍，可为某些认为已不可救治的大出血伤员赢得更多的时间进行最后确定性的止血和复苏治疗。
治疗性可控制低温是用于缺血、创伤和炎症等疾病的治疗方法之一，对人体往往是有利的。
这与发生在创伤病人的自发性、非控制性低温对机体有害是完全不同的。
一旦出血原因得以纠正，应快速复温，使用复温毯、液体加温、电吹风等方法，将体温恢复到正常值范围以内。
创伤失血性休克的液体复苏
在多发伤伴失血性休克的院内救治中，进
行延迟复苏的同时，特别是采用控制性低血压手术中，早期低温治疗对保证病人术中的安全及改善预后是有益的。
创伤失血性休克的液体复苏
由于创伤失血性休克目前尚没有统一的液体复苏模式
，存在争议。
所以应根据创伤失血性休克的不同病理阶段，不同的病理生理特点进行相应的液体复苏方法。
根据创伤失血性休克病理生理特点一般可分为三个阶
段： ①活动性出血期，②强制性血管外液体扣押期，③血管再充盈期。
创伤失血性休克的液体复苏活动性出血期：主要特点是急性失血或失液，主
要宜采用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，不宜用高渗盐液、全血及过多的胶体溶液复苏。
因为高渗液是以组织内液、细胞内液降低为代价，这对组织细胞代谢不利。
胶体液应用会引起一些小分子蛋白质在第二期进入组织间使过多血管外液体扣押，对后期恢复不利。
另外，此期交感神经系统强烈兴奋，血糖水平不低，可不给葡萄糖液。
创伤失血性休克的液体复苏
随着血容量的逐渐恢复，进入强制性血管外液体扣押期，历时大约１～３天。
此期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间隙，出现全身水肿、体重增加、少尿，在心、肺功能耐受情况下维持机体足够的有效循环血量，宜快速以适当比例交替输入晶体、胶体液，可避免低血容量、低蛋白血症发生，一般尿量控制在20～40ml／小时为宜，尽量少用利尿剂。
此期适当应用高渗盐液有利于细胞内和间质中的液体移入血管，起到快速扩张血容量的作用；亦提高碱储备，纠正酸中毒。
其突出的优点是通过较小容量的液体输入即可产生较明显的血流动力学改善。
对于合并颅脑损伤或胸部损伤的患者，适当应用高渗盐液有利于减轻脑水肿与肺水肿。
创伤失血性休克的液体复苏
随着机体功能逐渐恢复，大量组织液回流人血管内
，进入血管再充盈期。
此时宜减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。
整个液体复苏过程中应根据CVP、SBP（收缩压）及MAP（平均动脉压）及尿量的变化决定最佳的输液量及输液速度。
而对于以颅脑损伤为主的失血性休克，如休克严重应先抗休克，暂不用脱水剂，可适当应用高渗盐液；但如休克程度轻而颅脑损伤严重，应重点注意防止颅内高压，这时抗休克宜尽量使用胶体液及高渗盐液。
创伤失血性休克的液体复苏必须强调创伤失血性休克时早期抗体克治
疗是个综合的过程，除了尽早救治、合理补液、药物辅助治疗外，尚有手术止血、镇痛、激素应用、电解质失衡与酸碱失衡的纠正、及时供氧等诸多方面。
应该统筹兼顾，突出重点，全面安排。