医疗机构临床用血资质申请书

医疗机构临床用血资质申请书

申请单位名称：（盖章）

申请日期：年月日

填写说明

1、各医疗机构首先认真学习《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规

范》，对照标准认真进行筹备，然后填写《医院输血科（血库）基本情况自查表》和《医疗机构临床用血资质申请书》。

2、填表时请如实填写，如果现场验收与自查表内容不符，或提供虚假情况，

一年内不予受理申请。

3、呈报申请时，须同时提交《医院输血科（血库）基本情况自查表》(二级及

二级以上医院)或《一级医院输血基本情况自查表》（一级医院）、《医疗机构临床用血资质申请书》以及《医疗机构执业许可证》复印件三份材料。4、除市直医疗机构直接报送市卫生局医政科外，其他医疗机构须由当地卫生

行政部门先行初审，并填写初审意见，报送市卫生局医政科。

5、填写时要求字迹清楚，不得有涂改现象。

6、《医疗机构临床用血资质申请书》一式三份。