经导管二尖瓣反流介入治疗现状及展望

【摘要】 二尖瓣反流是常见、重要的心脏疾病，目前正迎来经导管介入治疗时代。MitraClip 具有很高的安全性、较好的临床疗效以及较多的临床证据，目前已在全世界范围内得到广泛的临床应用，但其临床证据仍有待进一步增强，适应证有待进一步拓宽。其他二尖瓣修复技术，如Cardioband 、NeoChord 、Mitralign 得到初步临床研究支持，也是颇有发展前景的技术，但仍需严格的大型临床试验证实。经导管二尖瓣置入术是新近出现的具有良好发展前景的技术，有效率更高、复发率更低，其在治疗功能性和缺血性二尖瓣反流方面可能更具优势。然而，相对于经导管瓣膜修复，经导管二尖瓣置入术虽然有效率较高，但其安全性仍值得关注，距广泛用于临床仍有较长时间。【关键词】 二尖瓣反流；经导管治疗；介入治疗；经导管二尖瓣置入术

Current status and future perspectives of transcatheter treatment of mitral regurgitation

PAN Wen-zhi, ZHOU Da-xin, GE Jun-bo (Department of Cardiology, Zhongshan Hosipital, Fudan University, Shanghai 200032, China)

Corresponding author: ZHOU Da-xin, E-mail: zhou.daxin@ 【Abstract 】 Mitral regurgitation is a common and important heart disease. Mitral regurgitation has access into the era of transcatheter intervention. MitraClip has high safety and high e fficacy as well as gained many clinical evidences. MitraClip has been widely used in the world. However, the clinical evidences need to be further enhanced, and the indications need to be further broadened. Other transcatheter mitral valve repair techniques, such as Cardioband, NeoChord and Mitralign, have been supported by preliminary clinical studies and are also promising technologies, but large clinical trials are still needed to prove their safety and e fficacy. Transcatheter mitral valve implantation is a novel promising technique with higher e fficacy and lower recurrent rate, which may be more suitable for treating functional and ischemic mitral regurgitation. However, as compared with transcatheter valve repair, the safety of this technique causes a great deal of concern, and there is still a long way to go to clinical application.【Key words 】 Mitral regurgitation; Transcatheter treatment; Intervention; Transcatheter mitral valve implantation

经导管二尖瓣反流介入治疗现状及展望

潘文志，周达新，葛均波（复旦大学附属中山医院　心内科，上海　200032）

基金项目：上海市科学技术委员会“科技创新行动计划”生物医药领域科技支撑项目（16441908100）

通讯作者：周达新 E-mail ：zhou.daxin@

二尖瓣反流（mitral regurgitation ，MR ）治疗经历了传统的外科胸骨正中切口手术和近期的微创小切口手术治疗时代，目前正迎来经导管介入治疗时代[1]。MR 介入治疗技术已成为介入心脏病学最热门的研究方向之一。本文对MR 介入治疗的现状作一总结并对其未来进行展望。1　二尖瓣反流的流行病学和预后

MR 是最常见的心脏瓣膜疾病，其在西方总体

人群中的发病率为1.7%，并随年龄的增长而增加，在＞75岁人群中的发病率达10%[2]。据估计，仅美国就有410万例MR 患者，其中167万例需要手术治疗[3]。中国MR 的具体发病率尚不清楚，但根据复旦大学附属中山医院[4]和浙江大学医学院附属第二医院[5]的心超数据库分析显示，MR 是最常见的心脏瓣膜疾病，据此估测中国需要治疗的MR （≥Ⅲ级）患者约为1000万例。在美国，仅有2%（3

DOI ：10.12037/YXQY .2017.07-08

万例）的MR患者接受外科手术，49%的MR患者因为心功能低下、合并症多、高龄等因素导致手术风险过高而未接受外科手术，另有49%的MR 患者未至医院就诊而未被治疗[3]。在中国，二尖瓣外科手术量为4万余例/年[6]，绝大多数MR患者未得到有效治疗。

根据发病机制，可将MR分为原发性（器质性）和继发性（功能性），二者大约各占50%[4]。根据病情，可将MR分为急性和慢性。轻度MR患者可以在很长时间内不出现临床症状，预后较好；重度MR患者可伴有心悸、胸闷、气急等症状。急性重度MR患者耐受性很差，易死亡；慢性重度MR无症状者5年内心血管死亡和心血管事件发生率分别为（14±3）%和（33±3）%[7]，而出现严重心力衰竭者[纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ级以上]每年死亡率达34%[8]。临床研究显示药物治疗只能改善MR患者症状，而不能延长其生存时间或手术时机[9]。外科瓣膜修复或置换术被认为是治疗MR的标准方法，已被证实能够缓解患者症状及延长其生存时间。然而，50%的MR患者因为心功能低下、合并症多、高龄等高危因素不适合外科手术而得不到有效治疗[3]。近十几年来，经导管二尖瓣介入治疗技术快速发展，为MR患者带来了新希望。

2　二尖瓣反流介入治疗技术分类

MR介入治疗技术可以分为两类：一类是经导管二尖瓣修复术（transcatheter mitral vakve repair，TMVR），另一类是经导管二尖瓣置入术（transc-atheter mitral valve implantation，TMVI）。按照TMVR 技术原理可以分为下列几类：①经导管缘对缘二尖瓣修复术（代表产品：MitraClip）；②经导管二尖瓣环成形术，包括直接瓣环成形术（代表产品：Cardioband）和间接瓣环成形术；③经导管二尖瓣人工腱索植入（代表产品：NeoChord）；④心室瓣环重构术（iCoapsys）。TMVI包括瓣中瓣、环中瓣、自体环中瓣及自体瓣中瓣技术[10]。前三项技术中，人工瓣环或钙化的瓣环能够发挥径向支撑作用，使用目前的介入性主动脉瓣膜可完成TMVI，目前这三项技术也比较成熟。针对瓣环无明显钙化的

自体MR患者（占二尖瓣病变患者的绝大多数）的自体瓣中瓣技术是真正意义上的TMVI。虽然经导管二尖瓣技术产品繁多（＞50种）[11]，但大多数均处于临床前阶段，部分产品进入临床试验后结果不佳未再跟进。目前获得欧洲CE认证的技术产品有MitraClip、Carrillon、Mitralign、Card i oband及NeoChord，而获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）认证的仅有Mitra-Clip。MitraClip也是目前唯一在全世界范围内得到广泛应用、商品化的二尖瓣介入治疗产品。下文仅对目前比较成熟的MR介入治疗技术现状进行介绍。2.1　经导管二尖瓣修复术

2.1.1　MitraClip　迄今为止，全球已经开展50 000余例MitraClip（Abbott，美国）手术，许多中心已经积累较多的手术经验。2012年欧洲心脏瓣膜指南[12]、2014年美国心脏瓣膜病患者处理指南[13]及2017年美国心脏瓣膜指南要点更新[14]，将外科手术高危或禁忌[胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分＞8分]、解剖合适、预期生存时间超过1年的症状性重度原发性MR纳入MitraClip适应证（Ⅱb类推荐，B级证据水平）。

MitraClip的里程碑研究——EVERESTⅡ研究入组279例MR患者，将其按照2︰1比例随机分入MitraClip组（184例）和外科二尖瓣手术组（95例），有效终点为无死亡、无外科手术且MR≤Ⅱ级；12个月时，MitraClip组有效终点率为55%，而外科手术组为73%（P＝0.007）。而在安全终点方面，MitraClip组不良事件发生率明显低于外科手术组（15%︰48%，P＝0.001）；两组患者在NYHA心功能分级改善方面结果类似；该研究结论是：MitraClip 在改善MR方面劣于传统外科手术，但安全性更高，在改善临床终点方面二者效果类似[15]。近期，EVERESTⅡ研究5年随访结果发表，MitraClip组和外科手术组患者5年生存率无显著差异（79.2%︰73.2%，P＝0.4），两组患者NYHA心功能分级也无明显差异。MitraClip组有效终点率低于外科手术组（44.2%︰64.3%，P＝0.01），产生区别的主要原因在于MitraClip组更多患者MR增加至Ⅲ级以上（12.3%︰1.8%，P＝0.02），更多患者需要