巨幼细胞性贫血讲义

骨髓红系、粒系、巨核系出现巨幼变
二、发病情况:全世界都有
巨 1、营养性多见于贫困地区,
幼
细
亦见于偏食者和生活习惯不良
胞 2、恶性贫血为内因子缺乏,多见于西方国家 贫 血 三、维生素B12和叶酸的代谢
1、维生素B12：是一种含鈷的红色化合物,
为水溶性 维生素，
[来源]:
须与内因子结合后方能被吸收。
动物的肝,肾,肉,蛋,乳类;肠道微生物合成
巨幼细胞性 贫血
巨 一、巨幼红细胞贫血(MA)的定义:
幼
又叫DNA合成障碍性贫血,
细 胞 贫
是指由叶酸、维生素B12缺乏 或代谢紊乱,引起DNA合成障碍,
血
导致细胞核发育障碍所致的一组贫血,
其特点:起病隐伏,逐渐加重；
属大细胞高色素贫血；
伴明显消化道症状和特殊舌炎；
可出现神经萎缩（周围神经炎）；
可出现全血细胞减少,粒系核右移;
胸腺嘧啶核苷酸→参与合成DNA
2、 DNA合成是细胞分裂的先决条件,
巨 只有当DNA增加1倍时细胞才能分裂
幼 当VitB12和叶酸缺乏→ DNA合成障碍→ 细 胞 细胞分裂长期停留在S期(DNA合成期) →
贫 分裂周期延长→细胞分裂减缓→细胞数量↓
血 贫血 ⅼ
发 3、细胞形态的改变:出现核幼浆老的核浆发育不平衡
血
杆状核、巨晚幼粒（有助于巨幼贫的诊断）
象
6、网织红正常或略高
巨中幼 红细胞
巨晚幼红细胞
MA血象：红细胞大小不等，易见大红细胞，可见巨中幼 红细胞和巨晚幼红细胞
嗜多色性红细胞有Cabot环
双核晚巨红细胞 Howell-Jolly小体
巨红细胞 MA血象：双核晚巨红细胞，含Howell-Jolly小体，
巨 3、其它：
幼 继发性内因子缺乏和VitB12及叶酸相对足 细
胞 ①胃癌﹑胃切除﹑萎缩性胃炎→内因子分泌↓
贫
血 ②反复溶血,白血病,肿瘤等→
病
因
VitB12及叶酸相对不足
及
分 ③长期使用叶酸拮抗剂和抗痉挛剂等
类
五、发病机制
巨（一）维生素B12 和叶酸是DNA合成的辅酶，
幼
任一种缺乏均可使DNA合成减少，
嗜多色性红细胞有Cabot环，易见高色素性巨红细胞
高色素性大红细胞
中性粒细胞分叶过多
巨红细胞 MA血象：红细胞大小不均，易见大红细胞、
巨红细胞，高色素性大红细胞，中性粒细胞分叶过多
（二）巨幼贫骨髓象
1、有核细胞增生明显活跃
维
生 2、叶酸：为水溶性维生素,易被光和热分解
素 B12
[来源]:
和 广泛存在于植物和动物食品中,
叶
酸 绿叶蔬菜含量丰富,人类不能合成叶酸,
的
代 食物中的叶酸为多聚谷氨酸叶酸,溶解度低,
谢
在小肠中被-谷氨酰胺羧基肽酶分解 单谷氨酸
多聚谷氨酸叶酸
叶酸
才能被空肠吸收
吸收后的叶酸在肝脏被还原为有活性的四氢叶酸
血片中红细胞大小不均，RDW ↑;
血
以大红细胞为主，
ⅼ 中心淡染区不明显或完全消失
并有一定数量巨红细胞。
可见嗜碱性点彩,豪－周小体,卡波环，
周围血可见幼红细胞
2、RBC↓，Hb↓
巨
幼 3、白细胞可轻度减少
细
胞 4、血小板轻度减少，可见巨型血小板
贫
血 5、白细胞轻度减少,分类计数呈核右移，可见巨 ⅼ
六、临床表现
巨 1、贫血的症状： 幼 细 2、面色蜡黄，可有黄疸，皮肤色素沉着 胞 贫 3、特征性舌炎：舌痛，表面光滑，红绛 血 ⅼ 4、腹泻、腹胀、食欲不振
5、神经系统症状（VitB12缺乏）：
七、实验室检查
（一）血象
巨
1、大细胞性贫血改变：
幼
MCV、MCH大于正常，
细 胞
MCHC 多正常；
贫
(TPH)
转变为多谷氨酸盐贮存在肝脏
[需求]:
叶
成人200微克/天;
酸 的
婴儿60微克/天;
儿童100微克/天
代
哺乳期妇女300微克/天;
妊妇400微克/天
谢
人体贮存量5-20mg,仅可供成人4个月需要,
因此发生溶血性贫血,白血病,肿瘤,妊娠 和生长期儿童,每日需求量增多(约正常3-6倍), 易造成缺乏
维 [需求量]:
生 成人2-5微克/天,人体贮存量4-5mg(肝脏), 素 B12 可供机体3-5年需要.
和 [吸收]: 叶 酸 动物性食物→胃内盐酸和胃蛋白酶作→
的 代
VitB12与蛋白分离→VitB12与唾液中R-蛋白结合→
谢 十二肠,与胃壁细胞分泌的内因子结合→
VitB12 -内因子复合物→ 与肠粘膜特殊受体结合而被吸收
病 机
(1)核: DNA合成障碍→与同期细胞比,呈核大﹑
Βιβλιοθήκη Baidu
制
染色质细致﹑疏松﹑不易凝集,
(2)浆:而对胞质合成Hb无影响,由于细胞分裂周期延长
→Hb合成量↑ 胞质丰富,细胞体积增大
（二）VitB12参与神经组织代谢,缺乏引起周围神经炎
巨
(VitB12 )
幼 甲基丙二酰辅酶A
琥珀酰辅酶A
细 胞
当VitB12缺乏时,丙二酰辅酶A积聚,→
贫 形成异常脂肪酸→进入髓磷脂,使神经系统受损→
血 ⅼ
引起周围神经炎
发 病 (三)无效红细胞生成(原位溶血) →贫血,黄疸
机 DNA结构异常使幼红细胞易破坏
制 外周血红细胞生存期亦缩短→红细胞破坏↑
上述变化亦可见于粒系和巨核细胞
叶酸除参与DNA合成外,还在组氨酸转变为谷氨酸的 反应中起作用,叶酸缺乏→其中间产物亚甲基谷氨酸↑ →尿中排泄量↑ 。用组氨酸负荷试验测叶酸缺乏
巨 VitB12参与体内转甲基作用,使甲基四氢叶酸变成
幼 细
有活性的四氢叶酸,参与胸腺嘧啶的合成
胞
甲基转移酶
四氢叶酸
贫 ①甲基四氢叶酸+同型半胱氨酸 -------→
+
血
VitB12为辅酶 甲硫氨酸
ⅼ
发 ②四氢叶酸+丝氨酸---→亚甲基四氢叶酸 +甘氨酸
病
机 制
VitB12为辅酶
③亚甲基四氢叶酸+脱氧尿嘧啶核苷酸-------→
细 引起细胞分裂障碍和无效红细胞生成，导致贫血 胞
贫 DNA合成的碱基有两类含氮杂环化合物:
血 ①嘌呤类: 腺嘌呤(A); 鸟嘌呤(G);
②嘧啶类: 胞嘧啶(C); 胸腺嘧啶(T);
而尿嘧啶(U)仅含于RNA
其中胸腺嘧啶的合成需要VitB12和叶酸为辅酶, 其过程如下:
1、体内只有四氢叶酸才具活性:
四、病因及分类
↗食品叶酸、VitB12 缺乏
巨
幼 1、营养性巨幼细胞性贫血:→需求量增多
细
胞 贫
2、恶性贫血:
↘肠吸收不良
血
机体产生抗内因子抗体,破坏内因子→内因子↓
内因子的作用: 内因子与VitB12结合→VitB12 -内因子复合物→ ①使VitB12免遭破坏；
②促进VitB12与肠粘膜受体结合而被吸收