肱骨近端骨折内固定技术.详解

肱骨近端骨折内固定技术
党培业 榆林市星元医院骨二科
背景
• 肱骨近端骨折约占所有骨折病例的4-5%， 其中老年人所占比重较大，超过70%的肱 骨近端骨折发生于60岁以上老年人。随着 老龄化社会的到来，其发病趋势将逐渐递 增，有学者认为在未来的30年里，肱骨近 端骨折的发病率可能增加3倍以上。
解剖
肱骨干上端解剖特点
• 放置肱骨近端锁定钢板时，可借助瞄准装置确定 理想的位置：距离肱骨大结节上缘5-8mm并位于 结节间沟外侧2-4mm，确保钢板与肱二头肌长头 腱之间有足够的缓冲区。置入钢板时如果必要的 话可在三角肌止点处做适当的剥离。应用影像增 强器确认钢板位置和骨折的复位是否满意。为了 避免撞击，必须注意不要将钢板放置得太靠近段。 第一枚螺钉通常为3.5mm皮质骨螺钉，应用标准 操作规程置入靠近骨折端的螺孔内。这一螺钉可 对抗胸大肌对肱骨干骨折块的牵拉。拧紧螺钉时， 必须留心，确保钢板的远端部分位于肱骨干的正 中。
• 如果肱骨头骨折块存在内翻移位，可同时 牵拉头部的缝线使其复位。应用上述方法 时，将钢板放置在适当的位置非常重要。 拧紧3.5mm皮质骨螺钉将内移的骨干复位 后，可能会使钢板在大结节上轻度上移。 因此，预计到这一偏移，一开始将钢板放 置在大结节上时就应该稍往远端一些。如 果钢板放置的位置太偏上，则必须重新调 整。
• 应用间接复 位手法，无 需暴力通常 可达成复位。 纵向牵引上 臂，外展或 内收，旋转， 侧向推移肱 骨干，同时 牵拉缝线。
• 由于胸大肌的牵拉，颈部骨折的病例肱骨 干通常都向内移位。通过纵向牵引并向外 侧牵拉常可部分复位，如同时将肱骨干骨 折块逐渐向钢板靠拢便可获得满意的复位。 为了达到这一目的，先将钢板固定在肱骨 头外侧面，而此时骨干可能仍然存在向内 移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入 一枚3.5mm皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉 复位。
2.冈上肌
3.小圆肌
4.胸大肌
小结节及小结节嵴肌肉附丽
主要有
3
条
小结节 小 结 节 嵴
1.肩胛下肌
肱骨头的血供 肱骨头主要血供从前外侧进入，为 旋肱前动脉的分支，相当于一般 外科颈骨折部位的上方，此外尚有 发自旋肱后动脉的后内侧动脉分支 供应。肱骨头血供很好，一般骨折 易愈合
骨折的Neer分型
• 在直视下进行被动活动，检查固定的稳定 性，然后在拍摄X线影像，特别需要注意的 是复位的结果、钢板的位置、固定的稳定 性以及螺钉的长度等。由于肱骨头内的螺 钉方向各异，因此必须在影像增强器监视 下旋转上臂确定每一枚螺钉的位置都准确 无误，最后拍摄腋位X线影像。最后冲洗创 口，逐层缝合。术后拍摄X线片记录骨折复 位和内置物的位置
Fra Baidu bibliotek
手术方法
• 患者卧于可透X线的手术床上，取沙滩椅位 或仰卧位。经胸大肌三角肌入路，显露头 静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角 肌支。钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将 三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩。将上臂 轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨 头。
• 患者卧于可 透X线的手 术床上，取 沙滩椅位或 仰卧位。 • 经胸大肌三 角肌入路， 显露头静脉， 牵向外侧， 并妥善保护 其数个三角 肌支。
• 钝性分离胸大肌三角 肌间沟，并将三角肌 钝性牵开，插入肌肉 拉钩，推荐应用Roux 或三角肌拉钩。将上 臂轻度外展可使三角 肌松弛，便于显露肱 骨头。
• 在胸大肌上缘找到由头侧延续而来的肱二 头肌长头腱。在结节间沟处通常存在骨折 线，将大结节和小结节分割为各自独立的 骨折块。如果结节间沟无法重建，或者肱 二头肌长头腱已经破损，可在骨折复位固 定结束后进行肌腱的原位固定。
• 肱骨头的关节面呈半圆形，朝上、内、后。 • 正常肱骨头与肱骨干之间有140-180度的内 倾角和15度的后倾角。
• 在肱骨头的关节面的边缘与肱骨结节之间有一浅 沟，即解剖颈。外科颈相当于圆形的骨干与两结 节交接处，此处的皮质突然变薄，为骨折好发处。
大结节及大结节嵴肌肉附丽 （主要有
4
块）
1.冈下肌
• IV型：大结节骨折大结节骨折且移位大于l 厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、 冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成 整个大结节骨折移位，也可为大结节的一 个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明 显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大 结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折， 则关节段骨块由于受附着于小结节的肩胛 下肌的牵拉而发生内旋。
• III型：骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈 骨折。骨折移位大于l厘米或成角畸形大于45°。 单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分， 因此也属于“二部分骨折”。如同时再合并一个 结节骨折且移位也大于l厘米以上时，因为肱骨上 端分成三个各自分离的部分，因此应属于“三部 分骨折”。如同时合并两个结节的骨折，且均有 大于1厘米的移位，肱骨上端则分成四个各自分离 的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上 端。这种骨折属于"四部分骨折"。
• V型：小结节移位骨折可为单独小结节撕脱 骨折，移位大于1厘米以上，即属“二部分 骨折”。如同时合并有外科颈骨折且有明 显移位，则属于“三部分骨折”。此时关 节段由于只受附着于大结节的肩袖牵拉， 因此可发生外展、外旋移位。
• VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。肱 骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合 并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱 骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。 在"二部分"或"三部分增折脱位的病例，肱 骨头仍可能有一定的血循环。如发生"四部 分"骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏， 易造成肱骨头缺血坏死。
• 应用钻头导向器，在肱骨 头内置入角稳定螺钉（锁 定螺钉）。用2.8mm钻头 钻孔后，测深，确定螺钉 的长度，置入锁定螺钉。 • 在骨干上最少要有2枚双皮 质锁定螺钉，对于骨质疏 松性骨折则至少要用3枚， 以免螺钉松动拔出。
• 肱骨近端锁定钢板 应放置在肱骨大结 节顶端以远5-8mm 处。缝线穿过钢板 上的小孔打结固定， 这样可以对抗肩袖 的张力，进一步增 加骨折固定的稳定 性。
适应证
• 不稳定的二、三、四部分肱骨近端骨折， 关节面成角大于45度，主要骨折块之间的 移位大于1cm，或者在影像增强器监视下做 被动运动试验时确定骨折不稳定。 • 肱骨头下性骨折不愈合。 • 病理性骨折。
禁忌证
• 无移位的稳定性骨折，以及移位很小稳定 性良好的骨折。 • 儿童肱骨近端骨折。 • 老年患者肱骨近端骨折，肱骨头骨折块血 供较差，重建困难，以及对关节活动要求 不高的患者。 • 局部存在急性的感染。
• II型：关节段移位骨折按解剖部位命名即为 肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大于l厘米 或成角大于45°。此种骨折肱骨头的血循 环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这 种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度 移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头与 肱骨干上端形成分离的两部分，因此属于" 二部分骨折"。
• Neer于1970 年提出了肱骨近端骨折的四部 分分类法,将肱骨上端4个组成部分即肱骨头, 大结节,小结节和肱骨上端（关节部或解剖 颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）相 互移位程度分6个基本类型，移位>1 cm或 成角> 45°,否则不能认为是移位骨块。
• I型：轻度移位骨折肱骨上端可为一处骨折(如单一 肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨折 等)，也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上 部位的骨折(如外科颈骨折合并大结节骨折等)， 但任何一处骨折的移位都不大于1厘米，骨端成角 不大于45°。从病理损伤考虑，这种骨折软组织 损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳 定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上 端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折， 由于仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为"一 部分骨折"。
• 如果骨干向肱骨头内嵌插移位，可将骨膜剥离子 插入骨折端撬拨复位，恢复内侧的肱骨距（图7A）。肱骨头骨折块复位后，便可通过缝合线牵 拉结节骨折块，通过手法将其复位固定（图7-B）。 这一间接复位技术非常重要，因为如果应用大的 持股钳或者广泛剥离软组织，对于已经受累的肱 骨头而言，都可能进一步破坏其血供。对于粉碎 性骨折，复位达成后可用多枚克氏针临时固定， 但必须注意的是，这些克氏针的位置不能妨碍钢 板的位置。
手术方式
• 1、经皮穿针内固定：
– 适应证：此技术相对微创，发生骨坏死的机率 相对较小，但稳定性不足，技术要求高。可用 于不稳定的两部分外科颈骨折，也可用于更为 复杂的三部分骨折或外展崁插的四部分骨折
• 一例外展 崁插四部 分骨折的 前后位片
• 器械辅助下复位骨折，经皮穿针内固定术 的最终效果
容易犯的错误
• 破坏骨折块的血供。由于过分显露骨折端，在肱 骨颈内侧插入骨膜剥离器、复位钳或拉钩，损伤 了供应肱骨头骨折块细小的血管分支。 • 肱骨头骨折块复位不佳，尤其是存在内翻移位的 情况，复位丢失的风险较大，从而导致运动受限。 • 由于钢板位置太靠近端，上臂外展时导致肩峰下 撞击。 • 钢板勺状部分的位置太靠后，使得后上部的钢板 与肱骨头曲线无法获得良好的贴合。 • 钢板太偏前侧，累及旋肱前动脉的升支，激惹肱 二头肌长头腱。
• 该技术一般需要患者具有较好的骨密度， 粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好， 更为关键的是患者应具有较好的依从性。 • 预后：此技术一般可获得良好的愈合和功 能恢复，如果术中无法获得良好的复位， 应进行切开复位。
并发症
• 畸形愈合：发生率可达28%，合并骨质疏松或骨折粉碎者 易发，肱骨头内翻或大结节向后上移位多见。 • 固定针移位或松动：可发生于超过三分之一的患者，固定 针进入胸腔或其他重要结构者已见报道，应每周复查监测 固定针的位置，发生移位或松动者应及时撤针。 • 针道感染：表浅的感染可通过换药、抗生素、撤针有效控 制，将针尾置于皮下利于降低感染的机率，需警惕深部组 织感染，包括骨髓炎。 • 肱骨头坏死：与损伤程度相关，四部分骨折发生肱骨头坏 死的机率为28%，Kralinger等的研究结果表明经皮穿针内 固定发生肱骨头坏死的机率远小于切开复位内固定。 • 神经血管损伤：一般发生率较低，术者应对该区域的解剖 及变异具有足够的了解以避免相关损伤。
• 髓内固定
– 适应证：优势在于切口小、闭合复位、对疏松 骨质的把持力强。锁定髓内钉轴向及旋转均可 获得良好的稳定性，但可能发生肩部损伤和医 源性骨折。弹性髓内钉的优势在于失血量小， 骨折部位软组织损伤小，肌肉损伤小，且桡神 经损伤的可能性小，不足之处在于稳定性不够 而不能进行早期功能锻炼和理疗。
锁定钢板内固定
• 肱骨近端锁定钢板：目前是肱骨近端骨折 有效的固定方式之一。其外形与肱骨近端 外侧面的解剖形态相吻合，即使骨质疏松 症的患者，也可以可靠地固定肱骨头及相 关的骨碎块。这主要因为螺钉与钢板锁定 以后形成角稳定装置，并且螺钉在肱骨头 内呈三维分布。
• 肱骨近端锁定钢板与肱 骨近端外侧面的解剖形 态相匹配，作为一种内 固定支架，通过角稳定 装置可维持骨折的解剖 复位。肱骨头内四枚锁 定螺钉的分布方向各异， 构成一个三维立体结构。 钢板上另设计有小孔， 通过这些小孔可用缝线 或钢丝进行固定。对于 粉碎性骨折，这一方法 可将大结节和小结节骨 折块聚拢，重新固定， 并可对抗肩袖各肌肉对 骨折块的牵拉。
• 预后：多项队列研究报道带锁髓内钉可达 100%愈合率、并发症发生率低，因此受到 青睐；三项关于带锁髓内钉与钢板的比较 研究并未显示出二者的差距；一项随访研 究显示一年期锁定钢板内固定术并发症较 高，但预后似乎更好，但随访至三年时二 者无显著差异。
并发症
• 骨折不愈合：Lanting等的系统综述提示两部分及三部分 骨折发生不愈合的情况为4%. • 髓内钉移位：Verbruggen和Stapert报道弹性髓内钉移位 率可达29%，而骨折移位可达到41%。 • 畸形愈合：属于常见的并发症，术后内翻畸形的发生率可 达7.7-37%。 • 神经损伤：锁定螺钉可能造成腋神经的损伤，闭合复位和 髓内钉的插入可能造成桡神经的损伤，在钻孔和置入螺钉 时采用钝性分离技术和保护套筒也许能降低这些神经损伤。 • 肩袖损伤：通过肩袖置入髓内钉会对冈上肌腱造成不同程 度的损伤，能引起肩痛，应细致处理。