第四章 外科病人营养代谢支持的护理
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外科营养支持病人护理
营养风险筛查工具（nutritional risk screening
2002, NRS 2002） 评分：营养状况受损、疾病严重程度和年龄 总评分≥3分的住院病人结合临床要求制定营
养支持计划
第一节 概述
二、营养风险筛查与营养状态的评定
营养评定
健康史
人体测量
体重
近期（3～6个月）体重变化（√）
肠外营养制剂
葡萄糖 3~3.5g/(kg·d) 糖和脂肪双能量 脂肪乳剂 0.7~1.3g/ (kg·d) MCT/LCT 氨基酸 1.2～1.5g/(kg·d) 平衡氨基酸溶液 电解质 维生素 微量元素
第三节 肠外营养
肠外营养液的输注
输注途径
经周围静脉肠外营养支持 peripheral parenteral nutrition, PPN 经中心静脉肠外营养支持 central parenteral nutrition, CPN
经外周置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter, PICC
第三节 肠外营养
肠外营养液的输注
输注方式
全营养混合液（total nutrient admixture, TNA）
单瓶输注
第三节 肠外营养
护理措施
合理输注
已有缺水者，先补充部分平衡盐溶液； 已有电解质紊乱者，先予纠正
TNA输注不超过200ml/h，采用循环输 注法，12~18小时连续输注
根据病人24小时出入水量合理补液
第三节 肠外营养
护理措施
定期监测和评价
血清电解质、血糖 营养指标及肝肾功能
指标？
动态评价营养支持效果和安全性
第三节 肠外营养
护理措施
2002, NRS 2002） 评分：营养状况受损、疾病严重程度和年龄 总评分≥3分的住院病人结合临床要求制定营
养支持计划
第一节 概述
二、营养风险筛查与营养状态的评定
营养评定
健康史
人体测量
体重
近期（3～6个月）体重变化（√）
肠外营养制剂
葡萄糖 3~3.5g/(kg·d) 糖和脂肪双能量 脂肪乳剂 0.7~1.3g/ (kg·d) MCT/LCT 氨基酸 1.2～1.5g/(kg·d) 平衡氨基酸溶液 电解质 维生素 微量元素
第三节 肠外营养
肠外营养液的输注
输注途径
经周围静脉肠外营养支持 peripheral parenteral nutrition, PPN 经中心静脉肠外营养支持 central parenteral nutrition, CPN
经外周置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter, PICC
第三节 肠外营养
肠外营养液的输注
输注方式
全营养混合液（total nutrient admixture, TNA）
单瓶输注
第三节 肠外营养
护理措施
合理输注
已有缺水者，先补充部分平衡盐溶液； 已有电解质紊乱者，先予纠正
TNA输注不超过200ml/h，采用循环输 注法，12~18小时连续输注
根据病人24小时出入水量合理补液
第三节 肠外营养
护理措施
定期监测和评价
血清电解质、血糖 营养指标及肝肾功能
指标？
动态评价营养支持效果和安全性
第三节 肠外营养
护理措施
外科营养代谢支持患者的护理
20% EN
PN 80%
20% PN
EN 80%
70年代
90年代
肠内营养的适应证
凡有营养支持指征、有胃肠道功能并可 利用者都可接受。包括：
（1）吞咽和咀嚼困难者；
（2）意识障碍或昏迷、无进食能力者；
（3）消化道疾病稳定期； 如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和
胰腺炎等；
（4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、 创伤及大面积灼伤病人；
2、低蛋白血症性营养不良
3、混合型营养不良
三、营养状态的评估 身高 体重 体重指数 皮褶厚度 上臂围 临床生化指标
理想体重: 身高>165cm
身高(cm) －105 身高＜165cm
男性:（身高－105）
×0.9 女性:（身高－100）
×0.9
四、营养代谢支持途径 1、肠内营养
2、肠外营养
肠外与肠内营养应用比例
外科营养代谢支持患者的护理
第一节 概 述
一、外科代谢特点及营养需求
1、禁食、饥饿时的代谢变化内分Leabharlann 代谢变化饥饿 血糖 胰岛素
糖原分解
胰高血糖素
儿茶酚胺
糖异生
++
蛋白质分解
长期
_
脂肪水解供能
糖生成
2、创伤、感染后的代谢特点
（二）营养需求
1、能量需求 2、蛋白质需求
二、营养不良的分类
1、成人干瘦型营养不良
（5）慢性消耗性疾病
肠内营养的禁忌证
肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道 感染、腹泻及休克均为其禁忌证；
吸收不良者当慎用。
经肠营养用膳食的分类
1、大分子聚合物 包括自制匀浆膳和 大分子聚合物制剂 2、要素膳
4.外科营养支持病人的护理 《外科护理》课件
全胃肠外营养
禁食时所需营养 全部经静脉途径 提供
26
外科营养支持病人的护理
学习内容
经 中 心 静 脉 肠 外 营 养 支 持
27
外科营养支持病人的护理
学习内容
经周围静脉肠外营养支持（PPN）
28
外科营养支持病人的护理
学习内容
❖肠外营养适应证
✓ 营养不良 ✓ 胃肠道功能障碍 ✓ 因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入
临床上采用经外周穿刺中心静脉置管（PICC）
35
外科营养支持病人的护理
学习内容
• PICC，它由外周静脉（首选贵要静脉，其次 为肘正中静脉、头静脉）穿刺置管。其尖端 定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于 为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（7天 至1年）。导管材料为硅胶，与人体组织相溶 性极好，柔软、弹性好。
41
学习内容
② 脂肪代谢紊乱：因过多输入脂肪所致。 病人出现高脂血症或脂肪超载综合症（发热、急性消
化性溃疡、血小板减少、溶血、脾肿大骨骼或肌肉痛）。 处理：立即停止或减慢输脂肪乳剂。
③肝胆系统损害：与长期TPN、配方不合适或胆碱缺乏有关。 病人表现为肝酶谱异常、肝脂肪变性和淤胆等。
处理：减少总能量供给、调整葡萄糖与脂肪的比例等可逆 转。
学习内容
5、预防感染： 吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染 6、喂养管护理： （1）妥善固定 （2）保持通畅：每次输注前后要冲洗1 次、连续输注间隔4小时冲洗1次 7、肠内营养的检测：代谢情况、营养 情况 8、心理护理
25
外科营养支持病人的护理
学习内容
肠外营养
肠外营养
经静脉途径提供 人体代谢所需的 营养
• 思考：1．根据上述病例，此病人有什么饮食与营养的护理问题？
第四章 外科病人营养代谢支持的护理
功能与形态的恢复。 [原则]
只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。
19
[适应症]有营养支持指征，胃肠有功能
经口摄入减少：经口摄入不能、经口摄入不足、 经口摄食禁忌
胃肠肠道疾病稳定期 高分解代谢如：严重感染、大手术、严重创伤、
大面积烧伤 慢性消耗性疾病 肠外营养的补充或过渡
20
[禁忌症]
肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道 出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克
的含量
13
[营养不良类型和临床表现] 消瘦型营养不良 低蛋白性营养不良 混合型营养不良
14
[营养支持的基本指征] 近期体重下降大于正常体重10％ 血清白蛋白小于30g／L 连续7天不能正常进食 已明确为营养不良 可能产生营养不良或手术并发症的高危病
人
15
[能量及蛋白的需求] 基础能量消耗 男:BEE（kcal）＝66.5＋5H＋13.8W－6.8A
7
标准体重的测定方法 平田式计算
标准体重（kg)＝（身高cm－100）0.9
8
Broca改良式计算 身高>165cm者， 标准体重（kg)＝身高(cm)－100 身高<165cm者， 男性标准体重（kg)＝身高(cm) －105 女性标准体重（kg) ＝[身高（cm）－100]0.9 简易方法 标准体重（kg) ＝身高（cm）－105
2
[营养支持] 在饮食摄入不足或不能的情况下,通过
肠内或肠外途径补充或提供维持人体必 须的营养素.
3
[外科病人机体代 谢特点]
饥饿时机体代谢的变化 ◆单纯饥饿，机体通过降低代谢率 禁食在24小时内，能量即被耗尽。 饥饿时间延长，机体大部分组织适应脂肪
分解供能，从而蛋白质分解减少，尿素氮 排出减少。 长期饥饿可使蛋白质消耗,出现体重下降,肺 通气量及换气能力减弱，心脏萎缩、免疫 功能下降，最终导致死亡。
只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。
19
[适应症]有营养支持指征，胃肠有功能
经口摄入减少：经口摄入不能、经口摄入不足、 经口摄食禁忌
胃肠肠道疾病稳定期 高分解代谢如：严重感染、大手术、严重创伤、
大面积烧伤 慢性消耗性疾病 肠外营养的补充或过渡
20
[禁忌症]
肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道 出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克
的含量
13
[营养不良类型和临床表现] 消瘦型营养不良 低蛋白性营养不良 混合型营养不良
14
[营养支持的基本指征] 近期体重下降大于正常体重10％ 血清白蛋白小于30g／L 连续7天不能正常进食 已明确为营养不良 可能产生营养不良或手术并发症的高危病
人
15
[能量及蛋白的需求] 基础能量消耗 男:BEE（kcal）＝66.5＋5H＋13.8W－6.8A
7
标准体重的测定方法 平田式计算
标准体重（kg)＝（身高cm－100）0.9
8
Broca改良式计算 身高>165cm者， 标准体重（kg)＝身高(cm)－100 身高<165cm者， 男性标准体重（kg)＝身高(cm) －105 女性标准体重（kg) ＝[身高（cm）－100]0.9 简易方法 标准体重（kg) ＝身高（cm）－105
2
[营养支持] 在饮食摄入不足或不能的情况下,通过
肠内或肠外途径补充或提供维持人体必 须的营养素.
3
[外科病人机体代 谢特点]
饥饿时机体代谢的变化 ◆单纯饥饿，机体通过降低代谢率 禁食在24小时内，能量即被耗尽。 饥饿时间延长，机体大部分组织适应脂肪
分解供能，从而蛋白质分解减少，尿素氮 排出减少。 长期饥饿可使蛋白质消耗,出现体重下降,肺 通气量及换气能力减弱，心脏萎缩、免疫 功能下降，最终导致死亡。
外科病人营养代谢支持护理
人生命体征和营养状况。
并发症的预防与处理
03
及时发现并处理与肠外营养相关的并发症，如静脉炎、感染等
。
营养代谢支持并发症的预防与处理
1 2
感染的预防与控制
严格执行无菌操作，加强病人皮肤和口腔护理， 减少感染风险。
代谢并发症的监测与处理
密切监测病人血糖、电解质等指标，及时发现并 处理代谢异常。
3
营养管路的并发症预防与处理
通过出院前的营养教育，使病人了解自身营养状况，学会合理选择和搭配食物，提高自我 管理能力。
促进康复
良好的营养状况有助于病人术后康复，减少并发症的发生，提高生活质量。
预防营养不良
通过营养教育，让病人了解营养不良的危害和预防措施，避免出院后营养不良的发生。
出院后营养支持的指导与建议
饮食调整
根据病人的病情和营养需求，指 导病人出院后合理饮食，包括食 物种类、摄入量、餐次安排等。
营养液的配制与输注
根据病人营养需求和医嘱，配制合适的营养液，控制输注速度和温 度。
胃肠道功能的监测
密切观察病人胃肠道反应，及时调整营养液配方和输注速度。
肠外营养的护理措施
营养液的配制与保存
01
在无菌条件下配制营养液，确保营养液的质量和安全。
营养液的输注与监测
02
通过静脉途径输注营养液，严格控制输注速度和剂量，监测病
选择合适的营养制剂
根据病人的营养需求和胃肠道功能状况，选择合适的营养制剂，如 肠内营养制剂或肠外营养制剂。
制定营养支持方案
根据病人的具体情况，制定个性化的营养支持方案，包括营养制剂的 种类、剂量、给予途径、给予时间等。
营养代谢支持途径的选择
肠内营养支持
第四章_外科病人营养代谢支持的护理
（三）外科病人营养的需求
机体必需营养素：糖、蛋白质、脂肪、维生素、
水和无机盐。
• 糖——占总供能量的大部分，供给充足可降低体
内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡。 （100~150g/d） 注意：机体利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min）， 应激状态下还会下降，过快过多输入可能导致高 血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等。
第一节 概述
一、外科病人代谢状况 （一）饥饿状态下的代谢变化特点
内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解 和动员。 （1）机体内无食物营养利用，胰岛素分泌减 少，胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素 分泌增多——促进体内糖原分解供能。 （2）受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速， 进入糖异生过程供能。初期严重，后期因 脂肪分解而减少。
2、支持途径的选择 ①消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以 经口进食为主，必要时经肠外途径补充部 分营养素。
②不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的 病人，可经管饲代替口服。
③凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功 能障碍者，可采用肠外营养。一般肠外营 养支持不能超过2周
支持途径选择的原则： 优选肠内营养 肠内外混合 全胃肠道外营养（TPN）是指从静脉供 给病人所需要的全部营养
护理措施
（一）肠内营养支持病人的护理
1、营养液： 无菌环境配制、低温保存、24小时内用完。 肠内营养的制剂（附）
• 大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制 剂） • 要素膳 • 特殊配方制剂
附：营养配方种类 ①匀浆饮食: 天然食品混合匀浆化 成分全面但残渣较多 用于消化功能好者 ②配方膳: 大分子聚合物 标准化生产，流动性好 酪蛋白和大豆为氮源 ③要素饮食: 无需消化酶
• 3.下列哪一项不是肠外营养的并发症 A.腹泻 B.导管败血症 C.低血糖 D.高渗性非酮症性昏迷 E.肝功能损害
外科营养支持
第四章外科营养支持病人的护理第一节概述一、外科病人的代谢变化手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加，使体内营养素处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。
外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是：①静息能量消耗增加；②高血糖，伴胰岛素抵抗；③蛋白质分解加速，出现负氮平衡；④脂肪分解明显增加；⑤水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。
外科营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。
二、营养风险筛查与营养状态的评定营养支持指南推荐的营养管理流程为营养筛查-评定-制定处方-营养支持-监测。
营养筛查、评定及干预是营养支持的关键步骤，其中，营养筛查是判断个体是否存在营养不良，或营养不良风险，或不利临床结局的营养因素，以决定是否进行详细的营养评定。
营养筛查和评定是治疗干预的前提。
【营养风险筛查】（一）营养风险营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。
可从2方面理解：①有营养风险的病人由于营养因素导致不良临床结局的可能性更大；②有营养风险的病人从营养支持中受益的机会更多。
值得注意的是营养风险的概念内涵与临床结局紧密相关，强调因营养因素出现临床并发症的风险，而不仅仅是出现营养不良的风险。
（二）营养风险筛查临床上使用的多种营养筛查工具分为营养风险筛查工具和营养不良筛查工具2类，各种方法均有其特点和不足。
在临床营养筛查时，应根据被筛查对象的特点和筛查人员情况选择适当的筛查工具。
1.营养风险筛查工具适用于住院病人的营养风险筛查。
由欧洲肠外肠内营养学会推出，从疾病评分、营养状态和年龄3方面进行评分。
总评分＞3分的住院病人具有营养风险，需要结合临床制定营养支持计划，对总评分＜3分者，每周进行一次营养风险筛查。
第四章 外科营养支持病人的护理
17
皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏 无力、严重时可发生心力衰竭
18
初期：眼睑等部位水肿 中期：全身软组织明显水肿 严重：胸、腹腔出现积液
19
4.肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或 能量储备的指标。
男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。
20
5.上臂肌肉周径 反映肌容积的变化 上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径(cm)-
＆出现胃肠道症状应减慢滴速、降 低浓度。严重者暂停。
40
3.采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬 高150-300，喂食前回抽胃液，确定在 胃内方可注入食物。喂养后1h内尽量少 搬动病人，以防反流和误吸；
者） 要素膳食（适用于胃肠道消化功能障
碍者）
32
①胃肠道反应： 恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻
②误吸： 因病人年老体弱、昏迷。鼻-胃管
移位及胃内容物潴留所致
33
③代谢性并发症： ＆高钠、高氯及氮质血症：补水不足
或肾功不全 ＆高血糖、高渗性非酮症昏迷：老年
病人或胰腺病人 ＆低血糖：突然停用
34
1）制剂 10%、25%、50%葡萄糖溶液 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 无机盐溶液 全营养混合液（TNA）
12
3.碳水化合物： 成人每日生理需要量至少外源补给葡萄
糖100-150g。 供能占全部总能量的55%以上 4.其他：电解质、维生素、微量元素
13
[护理评估] （一）健康史 1.胃肠功能障碍性疾病：短肠综合征、
急性坏死性胰腺炎、肠梗阻
14
2.高代谢性疾病：大面积烧伤、大手 术后、多发性损伤、严重感染
9
1.公式估算法 基础能量消耗（BEE）： 指机体在安静、平卧、禁食的状
皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏 无力、严重时可发生心力衰竭
18
初期：眼睑等部位水肿 中期：全身软组织明显水肿 严重：胸、腹腔出现积液
19
4.肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或 能量储备的指标。
男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。
20
5.上臂肌肉周径 反映肌容积的变化 上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径(cm)-
＆出现胃肠道症状应减慢滴速、降 低浓度。严重者暂停。
40
3.采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬 高150-300，喂食前回抽胃液，确定在 胃内方可注入食物。喂养后1h内尽量少 搬动病人，以防反流和误吸；
者） 要素膳食（适用于胃肠道消化功能障
碍者）
32
①胃肠道反应： 恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻
②误吸： 因病人年老体弱、昏迷。鼻-胃管
移位及胃内容物潴留所致
33
③代谢性并发症： ＆高钠、高氯及氮质血症：补水不足
或肾功不全 ＆高血糖、高渗性非酮症昏迷：老年
病人或胰腺病人 ＆低血糖：突然停用
34
1）制剂 10%、25%、50%葡萄糖溶液 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 无机盐溶液 全营养混合液（TNA）
12
3.碳水化合物： 成人每日生理需要量至少外源补给葡萄
糖100-150g。 供能占全部总能量的55%以上 4.其他：电解质、维生素、微量元素
13
[护理评估] （一）健康史 1.胃肠功能障碍性疾病：短肠综合征、
急性坏死性胰腺炎、肠梗阻
14
2.高代谢性疾病：大面积烧伤、大手 术后、多发性损伤、严重感染
9
1.公式估算法 基础能量消耗（BEE）： 指机体在安静、平卧、禁食的状
外科病人营养代谢支持的护理
伤口愈合延迟
蛋白质是伤口愈合所必需 的营养物质，营养不良会 导致蛋白质缺乏，从而影 响伤口愈合。
并发症增多
营养不良会增加术后并发 症的发生率，如肺部感染 、尿路感染等。
营养代谢支持的原则
个体化原则
根据病人的年龄、性别、体重、病情 等因素制定个体化的营养支持方案。
全面均衡原则
提供全面均衡的营养物质，包括蛋白 质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿 物质等。
04
营养代谢支持的护理措施
肠内营养的护理
营养管路的维护
保持营养管路的通畅，定期冲洗管路，防止堵塞和感染。
营养液的给予
根据医嘱和病人情况，合理配置营养液，控制输注速度和温度。
胃肠道反应的观察和处理
密切观察病人有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，及时采取措施 。
肠外营养的护理
静脉通路的建立与维护
01
护理团队协作
加强与医生、营养师、 药剂师等其他医疗团队 成员的沟通与协作，共 同为病人提供全面的营 养支持。
护理质量持续改进
通过定期评估营养代谢 支持护理的效果，发现 问题并及时改进护理措 施，提高护理质量。
感谢您的观看
THANKS
营养评估
对筛查出存在营养风险的病人进行详 细的营养评估，包括膳食调查、生化 指标分析等。
病人代谢状态的评估
血糖监测
定期监测病人的血糖水平，评估 碳水化合物的代谢情况。
血脂分析
检测病人的血脂水平，包括胆固醇 、甘油三酯等，评估脂肪代谢情况 。
蛋白质代谢
通过检测尿素氮、肌酐等指标，评 估病人的蛋白质代谢情况。
选择合适的静脉通路，确保通路畅通，防止感染和静脉炎的发
生。
营养液的配制与保存
四外科病人营养代谢支持的护理PPT课件
13
（3）静息能量消耗（resting energy expenditure REE）
• 利用仪器测量 • REE=BEE（1+10%）
14
15
二、外科病人对能量与营养的需求
营养的需求
1．蛋白质：一般为1～1.5kal/kg.d，可根据 病情和治疗目标增减。
2.脂肪一般为50g/d 40%能量由脂肪供给 3.碳水化合物100-150g/d 占总能量55% 4.其他营养成分 钾、钠、氯、钙电解质，微
神经内分泌反应
创伤
胰岛素
下丘脑 神经内分泌反应
交感神经系统兴奋
儿茶酚胺 糖皮质腺素 生长激素 胰高血糖激素 抗利尿激素
7
• (二)严重创伤、感染后的代谢变化 • 创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解，CA
增加和胰岛素拮抗。物质代谢有以下影响: （1）糖原分解异生活跃，利用葡萄糖的能力 下降。出现高血糖反应 （2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合 成
• 女性BEE（kal） =665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A （Harris-Benedic公式）
• W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄 （年）
12
（2）实际能量消耗（actual energy expenditure AEE）
• AEE=BEE×AF×IF×TF (AF活动因素： 1.1～1.3;IF手术、创伤因素：1.1～ 1.4;TF发热因素正常：1.0)
术后：
• 非蛋白热量30～35kcal/（kg·d） • 糖：脂=4：6～6：4 • 非蛋白热量：N = 100kcal: 1g • 日N需要0.25 ~ 0.32g/kg
17
第二节 外科病人营养支持的护理
（3）静息能量消耗（resting energy expenditure REE）
• 利用仪器测量 • REE=BEE（1+10%）
14
15
二、外科病人对能量与营养的需求
营养的需求
1．蛋白质：一般为1～1.5kal/kg.d，可根据 病情和治疗目标增减。
2.脂肪一般为50g/d 40%能量由脂肪供给 3.碳水化合物100-150g/d 占总能量55% 4.其他营养成分 钾、钠、氯、钙电解质，微
神经内分泌反应
创伤
胰岛素
下丘脑 神经内分泌反应
交感神经系统兴奋
儿茶酚胺 糖皮质腺素 生长激素 胰高血糖激素 抗利尿激素
7
• (二)严重创伤、感染后的代谢变化 • 创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解，CA
增加和胰岛素拮抗。物质代谢有以下影响: （1）糖原分解异生活跃，利用葡萄糖的能力 下降。出现高血糖反应 （2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合 成
• 女性BEE（kal） =665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A （Harris-Benedic公式）
• W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄 （年）
12
（2）实际能量消耗（actual energy expenditure AEE）
• AEE=BEE×AF×IF×TF (AF活动因素： 1.1～1.3;IF手术、创伤因素：1.1～ 1.4;TF发热因素正常：1.0)
术后：
• 非蛋白热量30～35kcal/（kg·d） • 糖：脂=4：6～6：4 • 非蛋白热量：N = 100kcal: 1g • 日N需要0.25 ~ 0.32g/kg
17
第二节 外科病人营养支持的护理
第4章第2节 外科病人营养代谢支持的护理
EN
EN PN PN
20%20% 80%80% 70年代90年代
图片4-2-1
肠内营养的适应证10分钟
（1）吞咽和咀嚼困难者；
（2）意识障碍或昏迷、无进食能力者；
（3）消化道疾病稳定期；
4）高分解代谢状态
（5）慢性消耗性疾病
[肠内营养的禁忌症]10分钟
【经肠营养用膳食的分类】
1、大分子聚合物包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂
2、要素膳
3、特殊配方制剂
4、组件配方（调节性制剂）
【肠内营养投给方法】10分钟
1、口服
2、分次投给
3、重力持续滴注
4、机械连续输注
【管饲途径】
图片4-2-2 肠内营养的适应证10分钟板书教学
[肠内营养的禁忌症]10分钟挂图教学
【肠内营养投给方法】10分钟PPT教学
经肠营养
肠吸收状况
较差良好
要素膳整蛋白膳
管饲> 6w
肠造口是否鼻肠管。
外科病人营养代谢支持的护理
第四章外科病人营养代谢支持的护理本章重点介绍外科病人营养代谢支持的护理评估和护理措施；学习难点是外科病人的代谢特点，掌握营养代谢支持的指征，并发症的观察和评估；学习过程中应注意肠内和肠外营养支持护理措施的异同、并发症观察的重点。
营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。
但是，单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要，1987年Cerra 提出了代谢支持的概念。
认为应激、创伤时体内代谢发生了明显变化，此时的营养支持则必须适应这种变化，才能既达到支持目的，又避免不良反应。
随着营养支持基础理论研究的不断深入，人们进一步认识到肠内营养和肠外营养同样重要。
肠内营养能防止肠黏膜萎缩、减少细菌易位所造成的肠源性感染机会、避免肠外营养所致的肝脏负荷增大等。
临床上，大约有５０％外科病人存在营养不良，其中不少病人因创伤、感染等应激状态而营养代谢紊乱。
恰当的肠外营养能够代谢支持能够有效改善代谢状况、阻止疾病发展，促进创伤愈合，使病人早日痊愈。
外科护士应了解病人的代谢特点，主动配合临床治疗工作，及时对病人的营养状况作出评估，制定相应的护理计划，做好营养代谢支持病人的护理工作。
第一节概述为能合理实施营养支持，监测营养支持的效果，应该充分了解病人机体代谢变化，合理选择营养支持途径、营养组成，促进病人康复。
一、外科病人代谢特点及营养需求（一）饥饿状态下的代谢变化特点在饥饿或禁食状态下，机体为了维持代谢稳定，内分泌活动发生改变，体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解和动员，最终可造成机体功能的改变。
①胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，促进了糖原分解。
②受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，进入糖异生过程；蛋白质消耗在饥饿初期比较严重，随着脂肪水解功能的增加，其消耗逐渐减少。
③内分泌活动的变化，使脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿是重要的适应性变化。
④长期的饥饿，可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的不断消耗，使机体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，严重者可致病人死亡。
第四章 外科营养支持病人的护理
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4.保持口腔、鼻腔或胃肠造口处的清 洁，保持管道清洁、通畅。
5.准确记录出入量。做好营养监测和 并发症观察
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（二）肠外营养支持病人的护理
1.严格无菌操作 营养液在无菌环境下配置。低温
（＜4℃）保存。并于24h内用完。 2.做好静脉导管护理 1）TPN导管必须专用，严禁输入其他
第四章 外科营养支持病人的护理
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学习目标
1.掌握营养支持的护理措施 2.熟悉一般外科病人的代谢特点及营
养需要 3.熟悉外科营养支持病人的护理评估
和常见护理诊断/问题
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第一节 外科病人的代谢特点及营养需要 （一）禁食或饥饿状态下的代谢变化
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1.内分泌与代谢的变化 血糖水平可降低10%-15%。胰岛素分泌
男性（身高-105）Ｘ0.9
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实测体重是标准体重的 80%-90% 轻度营养不良
60%-80%中度营养不良
60%以下为重度营养不良编源自版pppt172.贫血表现
皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏 无力、严重时可发生心力衰竭
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3.水肿表现 初期：眼睑等部位水肿 中期：全身软组织明显水肿 严重：胸、腹腔出现积液
估计肠外营养不超过2周，可采用 周围静脉途径，长期的全肠外营养应 选用中心静脉途径。
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3.营养支持的适应症
1）无法从胃肠道正常摄食者： 高位肠瘘、食管瘘、短肠综合征、
严重胃肠道反应者 2）高代谢状态者： 大面积烧伤、复杂性多发性创伤、
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营养不良时呈负氮平衡
※营养支持的基本指征
• • • • • 近期体重下降大于正常体重的10%； 血浆清蛋白＜30g/L; 连续7天以上不能正常进食； 已确诊为营养不良； 具有营养不良风险或可能发生手术并发 症的高危病人。
营养支持途径
• 肠内营养是用口服或经胃肠道途径 管饲供给病人营养素的方法。 • 肠外营养是指经静脉点滴等胃肠外 途径供给病人营养素的方法。 • 要素饮食 • 全肠内营养 • 全肠外营养
营养治疗与反应 营养支持的适应症 （1）无法正常进食者 （2）病情不允许进食者 （3）处于高代谢状态，胃肠道的 供给量不能满足需要者 （4）明确的营养不良者 （5）具有营养不良风险或可能发 生手术并发症的高危病人
2.支持途径的选择
（1）消化道功能基本正常者，如无禁忌， 应以经口进食为主，必要时经肠外途径 补充部分营养素 （2）对不能进食或拒绝进食，且胃肠功能 尚好的病人，可经管饲代替口服 （3）凡不能或不宜口服、管饲以及消化功 能障碍者，可采用肠外营养
创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解 （1）高血糖——胰高血糖素增加和胰岛素拮抗。 糖原分解、糖异生，利用葡萄糖的能力下降 （2）机体负氮平衡——骨骼肌蛋白分解加速， 以供糖异生和合成蛋白。 （3）脂肪动员及分解加快，为能量主要来源。 （4）体液代谢紊乱——ADH和ADS分泌增加， 有水钠潴留的倾向
(二)免疫功能测定
1.外周血总的淋巴细胞计数 ＜1.5×109/L营养不 良 2.迟发性皮肤过敏反应 链激酶 链道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮内 结核菌素 植物血凝素 24～28小时测皮肤硬结直径 >5mm为阳性,两种以上抗原阳 性者为细胞免疫有反应
(三)氮平衡
氮平衡(g/d)=24小时氮摄入量(g/d)－24小 时氮排除量(g/d)
2. 肱三头肌皮褶厚度反映机体脂肪的贮备 情况 3. 上臂肌肉周径反映全身肌肉贮备情况 上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径(cm) － 肱三头肌皮褶厚度(cm) × 3.14 4.体质指数（BMI）=体重（kg）/ห้องสมุดไป่ตู้高 （m)2
理想值为18.5--23 ＜18.5为消瘦 ＞23为超重
辅助检查
(一)血浆蛋白质测定 其敏感性与T1/2有关 1.清蛋白： 半衰期20天，对近期营养改变不敏感。 2.转铁蛋白： 半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反 映内脏蛋白储备。 3.前清蛋白： 半衰期2天，主要存在于血管内，为理 想指标
二、肠外营养护理措施 1.严格无菌操作 2.做好静脉导管的护理 3.加强巡视，按医嘱调整滴速 4.保持导管衔接牢固和输液通畅，注意防 止输液中断、空气进入或接管脱落，否 则可能引起气体栓塞 5.做好肠外营养监测和并发症观察
第一节 概述
一、外科病人代谢状况
1.饥饿时代谢变化
（1）禁食24时后肝糖原首先被耗尽，继而体内 蛋白质经糖异生转为葡萄糖。 （2）分解内脏、肌肉中蛋白质经糖异生供能。 （3）禁食早期每日消耗蛋白质75～100g。 （4）机体分解脂肪增加并渐适应酮体为主要能 源，减少能量消耗，使蛋白消耗减少。
2.应激时代谢变化
二、外科病人对能量与营养的需求
• 机体所必需的营养素：糖、蛋 白质、脂肪、维生素、水和无 机盐
三、营养评估
（一）人体测量 1.身高与体重 标准体重 男：标准体重（kg)=身高（cm）-105 女：标准体重（kg)=身高（cm）-105-2.5 （1）占标准体重百分数=(实际wt/标准 wt)×100% （2）占平时体重百分数=(实际wt/平时 wt)×100% ＜15%提示营养不良
营养支持的禁忌症
• 肠内营养：肠梗阻、休克、消化道活动 性出血、严重腹泻或吸收不良、腹腔或 肠道感染等。 • 肠外营养：休克、出凝血功能紊乱、严 重的体液失衡等。
营养支持的并发症
• 肠内营养： 误吸——最严重 腹泻——最常见 • 肠外营养： 代谢性并发症 感染性并发症 技术性并发症
护理措施
一、肠内营养护理措施 1.营养液在无菌环境下配制，低温保存 （<4℃）保存，并于24小时内用完； 2.取合适体位并妥善固定喂养管 3.营养液输入时温度应保持恒定（38-40℃） 4.营养液应由小剂量、低浓度、低速度开 始输入，使病人在3-4日内逐渐适应 5.保持管道清洁、通畅，加强口腔、鼻腔 或胃肠造口处的护理 6.做好营养监测和并发症观察
回顾思考
休克的概念 最常见的休克 早期休克病人护理评估的主要发现有哪 些？ 抗休克时，血容量补足的表现是什么？ 治疗外科休克最基本的措施是什么？为 什么？ 应从哪些方面对休克病人进行病情观察？
第四章
外科病人营养代谢 支持的护理
• 营养支持是指在饮食摄入不 足或不能进食时，通过肠内 或肠外途径补充或完全提供 人体所需营养的一种技术。