护理评估ppt课件
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骨胳及关节外形等。
青年人 男性 留胡须
五官端正 口唇红润 营养正常
（二）触诊
概念 ➢ 检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感 觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常 的评估方法。 ➢ 常用部位—指腹和掌指关节的掌面
适用范围 ➢ 头部、颈部、胸、腹部评估均适用。
方法 目的不同→施加的压力不同 ➢ 浅部触诊 ：体表潜在病变 ➢ 深部触诊：腹腔脏器的大小及腹部包块
（一）护理评估的定义
护理评估是有计划、有目的、系统 地收集、分析、记录患者资料的过程。 根据收集到的资料信息，对护理对象和 相关事物作出大概推断，从而为护理活
动提供基本依据。
动态性、连续性、全程性
（二）护理评估的目的
1、为制定护理方案提供依据 2、建立患者健康状况的基本资料 3、及时发现病情变化，预防病情恶化 4、评价护理效果
叩诊方法： ➢ 间接叩诊法 ➢ 直接叩诊法
间接叩诊法
叩诊要点： ➢ 手的姿势 ➢ 叩击部位 ➢ 叩击方向和力量 ➢ 叩击动作
要灵活、短促、富有弹性。
直接叩诊法
➢ 方法：右手中间三指掌面直接拍打被检查 的部位，借拍击的反响和指下的震动感来 判断。
➢ 适用范围：胸部、腹部面积大的病变，如 大量的胸水或腹水。
二、护理评估分类
初始评估
• 入院之后立即开始，即入院评估。目 的是建立完整的基础资料
• 指在护理过程中持续进行评估，如在院
问题评估
评估，目的是掌握初始评估中所发现问 题的现状和发展趋势，确定新的或将发
生的问题
紧急评估
•指患者在出现严重身心危机时进行的 评估，如病情突然变化，目的是确认危 及生命的问题
后期评估
•旨在初始评估后的几周或几个月进行的 评估，目的是将患者的现状与之前获得 的基础资料进行比较，已确定护理干预 的效果
主要内容
三、护理评估的程序
收集 资料 整理 资料 分析 资料 记录 资料
（一）资料来源
第一来源：病人 第二来源：
➢ 与护理对象有关的人员：如亲属、同事 ➢ 其他保健人员：医生、护士 ➢ 护理对象的健康记录：住院的病历记录 ➢ 实验室检查报告 ➢ 医疗和护理的有关文献
（二）资料的分类
根据 主观资料 来源 客观资料
• 是人的主观感受
• 通过观察者观察或借助医疗 仪器检查出的症状和体征
根据 既往资料 时间 现时资料
• 过去健康资料，如既往史、 治疗史、过敏史等。
• 现在发生的疾病有关的资料， 如现在的T、P、R、BP
（三）资料的内容
一般资料 现在健康状况 既往健康状况
叩诊音
种类
特点
清音
音调低，音响较强， 震动时间较长
浊音
音调较高，强调较弱， 震动时间较短
实
音
音调更高，强调更弱， 震动时间更短
鼓音
音响较清音更强， 震动时间亦较长
过清音 介于鼓音与清音之间
常见情况 正常的肺部
心肺界、肺肝界等 肝、脾、心脏等 胃泡区、腹部等 肺气肿
• 病人体位：仰卧屈膝，两腿略分开
1
• 护理人员应位于被评估者右侧
2
• 手要温暖、动作要轻柔、由浅而深、由轻
3
到重、由健侧到患侧
（三）叩诊
概念：手指叩击或手掌拍打被检查部位体表，使 之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点 判断所在脏器有无异常的方法。
适用范围：辨别部位或器官的位置、大小、形状 及密度。
（三）护理评估的意义
评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中最 为关键的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊 断和计划的错误以及预期目标失败。
美国护士协会（AHA)在1980年确定护理实践标准 中特别强调了评估的重要性：提供了坚实的基础， 需要有准确、完整的评估来推进人类反应的诊断 与治疗。”
主要内容
•触
资料。
• 非正式交 • 叩
• 视 听、 嗅触
谈：服务 中
• 提问：闭
•听 •嗅
合式与开
放式
查阅
• 病历 • 各种护理
记录 • 有关文献
什么是护理查体
用 自 己 的 细致的观察 感官或简 单 的 工 具 系统的检查
找出正常或 异常征象
护理查体的基本方法
视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
（一）视诊
概念：以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。 适用范围 ➢ 全身一般状态：性别、发育、面容、表情、步态、姿势等。 ➢ 局部表现：皮肤、黏膜颜色、舌苔、胸廓、腹形、肌肉、
入院评估程序
称呼病人，做自我介绍 说明评估的意义及所需时间 按生活、心理状况和教育需求的顺序进行提问 进行护理体检、生命体征测量
高危护理安全风险评估 谢谢患者的配合，嘱患者休息，礼貌告别
记录、分析、报告
在院评估程序
称呼病人，做自我介绍
说明评估的意义及所需时间 围绕评估目的观察，收集主观资料（患者及家属主诉）、
浅部触诊 • 体表潜在病变：局部压痛、皮下结节、
肌肉中的包块、肿大的淋巴结、胸腹 部潜在病变
深部触诊法
深部滑行触诊法
• 常用于胃肠道病变及腹深部包块的评估
双手触诊法
• 适用于肝、脾、肾、子宫及腹部包块等的评估
深压触诊法
• 了解有无局部压痛点及反跳痛
冲击触诊法
• 用于大量腹水时肝脾评估
触诊的注意事项
护理评估
主要内容
一、护理评估概述 二、护理评估分类 三、护理评估的程序 四、护理评估的方法 五、护理评估的内容 六、护理评估的实施策略
七、危重患者护理评估演示
主要内容
一、护理评估概述
相关知识回顾
诊断
评估 护理程序 计划
评价
wk.baidu.com
实施
什么是护理程序
是指导护理人员以满足护理对象的身心需要， 恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法 实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与 实践模式。
客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等） 确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）
安全问题（高危风险）、健康问题等 围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录
收集反馈、评价确认
主要内容
四、护理评估的方法
收集资料的方法
重点
观察法
交谈法 护理查体
• 运用感官、 • 正式交谈： • 视
知觉获取
计划中
心理方面 社会方面
• 姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、 信仰等
• 包括现病史、主要病情、日常生活规律 及自理程度、护理体检情况、实验室检 查结果。
• 既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、 传染病史、家族史、用药史等
• 包括情绪状态、自我感知、角色关系、 性格特征等
• 包括主要社会关系及密切程度、社会组 织关系与支持程度等。
青年人 男性 留胡须
五官端正 口唇红润 营养正常
（二）触诊
概念 ➢ 检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感 觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常 的评估方法。 ➢ 常用部位—指腹和掌指关节的掌面
适用范围 ➢ 头部、颈部、胸、腹部评估均适用。
方法 目的不同→施加的压力不同 ➢ 浅部触诊 ：体表潜在病变 ➢ 深部触诊：腹腔脏器的大小及腹部包块
（一）护理评估的定义
护理评估是有计划、有目的、系统 地收集、分析、记录患者资料的过程。 根据收集到的资料信息，对护理对象和 相关事物作出大概推断，从而为护理活
动提供基本依据。
动态性、连续性、全程性
（二）护理评估的目的
1、为制定护理方案提供依据 2、建立患者健康状况的基本资料 3、及时发现病情变化，预防病情恶化 4、评价护理效果
叩诊方法： ➢ 间接叩诊法 ➢ 直接叩诊法
间接叩诊法
叩诊要点： ➢ 手的姿势 ➢ 叩击部位 ➢ 叩击方向和力量 ➢ 叩击动作
要灵活、短促、富有弹性。
直接叩诊法
➢ 方法：右手中间三指掌面直接拍打被检查 的部位，借拍击的反响和指下的震动感来 判断。
➢ 适用范围：胸部、腹部面积大的病变，如 大量的胸水或腹水。
二、护理评估分类
初始评估
• 入院之后立即开始，即入院评估。目 的是建立完整的基础资料
• 指在护理过程中持续进行评估，如在院
问题评估
评估，目的是掌握初始评估中所发现问 题的现状和发展趋势，确定新的或将发
生的问题
紧急评估
•指患者在出现严重身心危机时进行的 评估，如病情突然变化，目的是确认危 及生命的问题
后期评估
•旨在初始评估后的几周或几个月进行的 评估，目的是将患者的现状与之前获得 的基础资料进行比较，已确定护理干预 的效果
主要内容
三、护理评估的程序
收集 资料 整理 资料 分析 资料 记录 资料
（一）资料来源
第一来源：病人 第二来源：
➢ 与护理对象有关的人员：如亲属、同事 ➢ 其他保健人员：医生、护士 ➢ 护理对象的健康记录：住院的病历记录 ➢ 实验室检查报告 ➢ 医疗和护理的有关文献
（二）资料的分类
根据 主观资料 来源 客观资料
• 是人的主观感受
• 通过观察者观察或借助医疗 仪器检查出的症状和体征
根据 既往资料 时间 现时资料
• 过去健康资料，如既往史、 治疗史、过敏史等。
• 现在发生的疾病有关的资料， 如现在的T、P、R、BP
（三）资料的内容
一般资料 现在健康状况 既往健康状况
叩诊音
种类
特点
清音
音调低，音响较强， 震动时间较长
浊音
音调较高，强调较弱， 震动时间较短
实
音
音调更高，强调更弱， 震动时间更短
鼓音
音响较清音更强， 震动时间亦较长
过清音 介于鼓音与清音之间
常见情况 正常的肺部
心肺界、肺肝界等 肝、脾、心脏等 胃泡区、腹部等 肺气肿
• 病人体位：仰卧屈膝，两腿略分开
1
• 护理人员应位于被评估者右侧
2
• 手要温暖、动作要轻柔、由浅而深、由轻
3
到重、由健侧到患侧
（三）叩诊
概念：手指叩击或手掌拍打被检查部位体表，使 之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点 判断所在脏器有无异常的方法。
适用范围：辨别部位或器官的位置、大小、形状 及密度。
（三）护理评估的意义
评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中最 为关键的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊 断和计划的错误以及预期目标失败。
美国护士协会（AHA)在1980年确定护理实践标准 中特别强调了评估的重要性：提供了坚实的基础， 需要有准确、完整的评估来推进人类反应的诊断 与治疗。”
主要内容
•触
资料。
• 非正式交 • 叩
• 视 听、 嗅触
谈：服务 中
• 提问：闭
•听 •嗅
合式与开
放式
查阅
• 病历 • 各种护理
记录 • 有关文献
什么是护理查体
用 自 己 的 细致的观察 感官或简 单 的 工 具 系统的检查
找出正常或 异常征象
护理查体的基本方法
视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
（一）视诊
概念：以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。 适用范围 ➢ 全身一般状态：性别、发育、面容、表情、步态、姿势等。 ➢ 局部表现：皮肤、黏膜颜色、舌苔、胸廓、腹形、肌肉、
入院评估程序
称呼病人，做自我介绍 说明评估的意义及所需时间 按生活、心理状况和教育需求的顺序进行提问 进行护理体检、生命体征测量
高危护理安全风险评估 谢谢患者的配合，嘱患者休息，礼貌告别
记录、分析、报告
在院评估程序
称呼病人，做自我介绍
说明评估的意义及所需时间 围绕评估目的观察，收集主观资料（患者及家属主诉）、
浅部触诊 • 体表潜在病变：局部压痛、皮下结节、
肌肉中的包块、肿大的淋巴结、胸腹 部潜在病变
深部触诊法
深部滑行触诊法
• 常用于胃肠道病变及腹深部包块的评估
双手触诊法
• 适用于肝、脾、肾、子宫及腹部包块等的评估
深压触诊法
• 了解有无局部压痛点及反跳痛
冲击触诊法
• 用于大量腹水时肝脾评估
触诊的注意事项
护理评估
主要内容
一、护理评估概述 二、护理评估分类 三、护理评估的程序 四、护理评估的方法 五、护理评估的内容 六、护理评估的实施策略
七、危重患者护理评估演示
主要内容
一、护理评估概述
相关知识回顾
诊断
评估 护理程序 计划
评价
wk.baidu.com
实施
什么是护理程序
是指导护理人员以满足护理对象的身心需要， 恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法 实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与 实践模式。
客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等） 确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）
安全问题（高危风险）、健康问题等 围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录
收集反馈、评价确认
主要内容
四、护理评估的方法
收集资料的方法
重点
观察法
交谈法 护理查体
• 运用感官、 • 正式交谈： • 视
知觉获取
计划中
心理方面 社会方面
• 姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、 信仰等
• 包括现病史、主要病情、日常生活规律 及自理程度、护理体检情况、实验室检 查结果。
• 既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、 传染病史、家族史、用药史等
• 包括情绪状态、自我感知、角色关系、 性格特征等
• 包括主要社会关系及密切程度、社会组 织关系与支持程度等。