北京康复病历模板

朝阳区八里庄社区卫生服务中心

康复病历记录

医保公费自费病案(档案)号：

姓名：⋯⋯⋯⋯⋯.⋯⋯⋯性别：⋯⋯⋯⋯⋯年龄：⋯⋯⋯⋯⋯民族：⋯⋯⋯⋯⋯⋯

出生日期：⋯⋯⋯⋯⋯⋯文化程度：⋯⋯⋯⋯⋯⋯..婚姻状况：⋯⋯⋯⋯⋯⋯..

职业：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯..工作单位：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

通讯地址：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

联系人：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯..联系电话：⋯⋯⋯⋯⋯⋯..家庭电话：⋯⋯⋯⋯⋯⋯..

入院日期：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯..评价日

期：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯..

病历摘要：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.. ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

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头颅C T/MRI：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

既往史：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.. ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

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体格检查：

T ：⋯⋯.. oC P ：⋯⋯.. 次/ 分R ：⋯⋯.. 次/ 分

BP：⋯⋯../ ⋯⋯..mmHg

诊断：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

康复评定：

一、高级脑功能评定

意识状态：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯言语功能：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

精神状态：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯情绪行为：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

单侧忽略：□有□无

二、运动功能评定

双侧正常：⋯⋯⋯左侧障碍：⋯⋯⋯⋯右侧障碍：⋯⋯⋯.. 利手：⋯⋯⋯⋯

关节活动度：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯..

肌张力：改良A shworth 法（左右）上肢：⋯⋯⋯⋯⋯⋯下肢：⋯⋯⋯⋯

肌力：上肢：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯下肢

⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯..

上田敏分级：上肢⋯⋯⋯⋯... 级下肢⋯⋯⋯⋯.. 级

手指机能：⋯⋯⋯⋯. 级手的实用性判定：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

平衡功能：坐位（不能/I /II /III ）立位（不能/I /II /III ）

步行能力：□独立行走□扶持下/ 借助辅助具行走□不能行走

反射：肱二头肌⋯⋯⋯肱三头肌⋯⋯⋯膝腱反射⋯⋯⋯跟腱反射.. ⋯⋯⋯⋯病理征：Hoffmann⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

Babinski ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

协调性：指鼻试验⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.. 跟膝胫试验：⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯日常生活活动能力：Barthel 指数⋯⋯⋯⋯⋯分

□>60 分：生活基本自理□41-60 分：日常生活需要帮助

□21-40 分：日常生活明显依赖□<=20分：日常生活完全依赖

其它：肩关节半脱位□有□无跟腱孪缩□有□无

足下垂内翻□有□无膝过伸□有□无

三、感觉功能评定

浅感觉: ⋯⋯⋯⋯⋯深感觉：⋯⋯⋯⋯⋯复合觉：⋯⋯⋯⋯⋯

四、家庭、环境状况

居室环境障碍：□有□无家庭无障碍改造：□有□无

医师签名：

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康复病历记录

姓名：病案（档案）号：

徒手肌力检查表

左受检肌右

（群）

月日月日月日月日月日月日

三角肌

肱二头肌

肱三头肌

伸腕肌

屈腕肌

髂腰肌

股四头肌

股二头肌

胫前肌

腓肠肌

肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表）

左部位右月日月日月日月日月日月日

颈

躯干

上肢

下肢

手

其它

签名：

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姓名：病案（档案）号：

关节活动度检查评定表

左侧右侧

部正常值

月日月日月日月日月日月日

项目

位

( 度)

被主被主被主被主被主被主动动动动动动动动动动动动

前屈～180

后伸～50

肩外展～180 内收～45 内旋～70 外旋～90

肘屈曲～150 伸展～0 掌屈～90

腕背伸～70 桡偏～25 尺偏～55 屈～125 伸～15

髋外展～45 内收～30 外旋～45 内旋～45

膝屈曲～150 伸展～0

踝背屈～20 跖屈～45

内翻～35

外翻～20

签名：

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康复病历记录

姓名：病案（档案）号：

上田敏上肢评定量表

偏瘫上肢功能检查综合评价记录表

检查序号判定Brunnstorm

上田敏上田敏分级

肢体功能恢评级月日月日月

复阶段日

1（联合反应）不充分（2、3、4也不充分）Ⅰ0

1（联合反应）充分Ⅱ-1 1

2（随意收缩）充分Ⅱ-2 2

3、4（联带运动）一项不能，另一项不充分Ⅲ-1 3

一项不能，另一项充分，或两项均不Ⅲ-2 4

充分

一项充分，另一项不充分Ⅲ-3 5

两项均充分Ⅲ-4 6

5、6、7（部分分一项充分Ⅳ-17

离运动）两项充分Ⅳ-28

8、9、10（分离一项充分Ⅴ-19

运动）两项充分Ⅴ-210

三项充分Ⅴ-311

11（速度检查）三项均充分且速度检查也充分Ⅵ12

签名：

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姓名：病案（档案）号：

上田敏下肢评定量表