危重病人营养支持

危重病人营养支持目的



供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持 组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免 疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的 发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总 目标。 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加 合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防 治其并发症。
营养指标
正常值 轻度 中度 重度 ──────────────────── ───────────────
21～27g/L ＜21g 1.6～1.8 ＜1.6 900-1200 ＜900 十 － -10～-15 ＞-15g
白蛋白 35g/L 28～34g/L 转铁蛋白(g/l) 2.5～2.0 1.8～2.0 淋巴细胞总 ＞2000 1200-2000 免疫皮肤试验 十 十 氮平衡测试 ± -5～-10
营养指标

氮平衡计算可按下列公式计算： 氮平衡＝氮摄入－氮排出 ＝ 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量
（g） - （尿中尿素氮+３） 6.25g

白蛋白半衰期20天， 转铁蛋白半衰期8天， 前白蛋白半衰期2天。
热卡



为了维持一般体重或理想体重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的热卡量约为 30～35 kcal/（kgIBW） 使体重轻度增加的热卡需要量为40 Kcal/ （kgIBW） 如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗 （败血症或其他高代谢状态时），每日所需的 热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸 多代谢并发症

推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症 病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。 （B级） 添加鱼油（0.1~0.2g/kg•d）的营养支持有 助于改善腹部感染与创伤病人的预后 但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性 休克等重症病人预后的有力证据。



推荐意见1 ：接受肠外营养的重症病人应早期 补充药理剂量的谷氨酰胺（A级） 推荐意见2 ：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急 性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大 手术后感染性并发症的发生率。（B级） 推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受 损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获 益。 (C级)
TPN对治疗有益
5．妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者 6．需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中 度营养不良的病人。在治疗前7－l0天给予TPN。 7．在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的 病人。 8．炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-4周后再手 术，等待粘连松解。
应用TPN的价值不大
1．轻度应激／创伤而营养不良。且胃肠功能在 10天以内能恢复的病人。＜2O%的烧伤；轻度 急性胰腺炎；轻度软组织损伤。 2．手术后／应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 3．已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广 泛转移又无治疗方法。
TPN (Total parenteral nutrition)全胃肠外营养
TEN (Total enteral nutrition)全胃肠营养
营养支持途径选择原则


推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并 能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或 应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内 营养（PN，PN＋EN）。

在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中 毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未 得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施
营养支持途径

肠外营养（Parenteral nutrition ，PN） 肠内营养营养（Enteral nutrition，EN）
Байду номын сангаас 蛋白质

一般胃肠道疾病患者每日摄取蛋白质 1.0～1.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮 平衡，少数可能需每日2.0g/kg。输注的 氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的 需要量及总氮平衡，并取决于输注的非 蛋白质热卡数量(9-11)。非蛋白质热卡 （即由碳水化合物或脂肪产生的热卡） 与氮质（克）之比以150:1为宜。
病人营养状况的判定


目前仍有一定的困难。白蛋白的半衰期长，不 能及时反映病人的营养状况。转铁蛋白、视黄 醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰 期蛋白的测量尚未普及。 因此，一般仍赖病史、体格检查和某些测试方 法.人在发病前和发病后进食减少，有腹泻、厌 食或呕吐，有消化道慢性出血等，都可导致营 养不良。贫血和水肿常是营养不良的表现。
危重病人营养支持



危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则 营养支持途径与选择原则 危重病人能量补充原则 肠外营养配方 肠内营养
禁食时机体代谢的改变
正常成人一般每日约需能量1800kcal，由 食物供给。禁食时，机体的代谢虽有降 低，但仍需消耗能量。此时，机体只能 动用自身的营养储备。但体内碳水化物 的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约 300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结 构相联系，没有单纯作为能源储备的机 体蛋白。
胃肠外营养
成人每天一般基础供应量： 热卡： 20-25kcal/kg 氮： 0.20-0.25g/kg 热氮比：1:100~150kcal 脂肪：1～1.5g/kg.d 糖:脂肪=50:50或60:40 钾（K）: 60~80mmol(4.5~6g) 钠（Na） 50-100mmol(3~6g)
二、脂肪乳剂


推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡 的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应 根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速 缓慢输注。（B级） 关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指 南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输 注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12 小时
TPN适应症
3．中度／重度急性胰腺炎。 4．胃肠功能障碍引起的营养不良 5．重度分解代谢的病人,不论病人原来是 否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能 恢复者，如>50%烧伤；多发性创伤；大 手术；脓毒症;严重肠道炎性疾病。
TPN对治疗有益
1．大手术.7-10天内病人不能从肠道获得足够的 营养，如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆 腔清扫术；主动脉瘤切除术等。 2．中度应激.7-10天内不能进食，如中度创伤； 30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓 性胆管炎；神经系统创伤等。 3．肠外瘘. 4．肠道炎性疾病。
TPN不宜应用
1．胃肠道功能正常，能获得足量的营养。 2．估计TPN应用不超过5天。 3．需及早手术的病人，不因应用TPN而耽 误时间。 4．病人的预后提示不宜应用TPN。如病人 已进入临终期；不可逆的昏迷等。
应用指征

推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时， 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）
应用指征


胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的 重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感 染、肠梗阻、肠瘘等
TPN适应症
1．病人不能从胃肠道吸收营养:大段小肠(＞ 7O%)切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统 性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血； 顽固性呕吐；化疗／原因不明的严重呕吐，慢 性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病 毒／细菌性肠炎。 、 2．大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人、病人 因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、 腹泻而不能进食。


胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人， 可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支 持方式，目的在于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停 止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。
惠特林教授（Prof. Wretlind ）：世界上最成功的肠外营养产品——英脱利匹 特的发明者 三次荣获诺贝尔医学奖提名

脂肪

在肠外营养中提供脂肪和糖---双重非蛋白能量 具有多个优点：
（1）Intralipid®是等渗的，单位体积含热卡量高。
（2）Intralipid®和葡萄糖组成的双重能量系统比 单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省 氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少。
脂肪
50。
（3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、 渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症， 另外C02产出减少，减轻肺组织负荷。 （4）水、钠潴留显著减少。 （5）防止必需脂肪酸的缺乏。
Harris-Benedict公式（HBE）

根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消 耗（basal energy expenditure, BEE）。



在卧床、无损伤与发热因素的男性患者中，根据 HBE计算的BEE= 66.5 + 13.8×体重（kg）+ 5.0× 身高(cm)- 6.8×年龄（周岁） 女性BEE = 65.5 + 9.5×体重（kg）+ 1.8×身高 (cm)- 4.7×年龄（周岁）。 根据此公式计算所得数据，比用间接能量测定仪 （代谢车）所测得的静息能量消耗（rest energy expenditure, REE）值约高10.8%（无应激状态患 者）或低19.9%（应激状态患者）。
危重病人能量补充原则

推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）；在应 激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35 kcal/kg•day）



“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补 充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制， 供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害
机体对热卡及蛋白质的需要量 （每日）
热卡需要量 （kcal/kg) 休息状态（内科患者）20-30, 儿童生长期 30～40 轻度分解代谢状态 30～40 极度分解代谢状态 45～80 蛋白质需要量 （g/kg） 0.8-1.1 1.6～2.0 1.1～1.6 1.6～3.0
肠外营养支持 （ Parenteral nutrition ，PN）
1994年6月，75岁的惠特林教授在瑞典亲切接待了周绮思（无肠女）及家人 ，并感谢她和女儿蔡惟为全静脉营养的应用树立了新的里程碑
60Kg 一、每日需要热量：60Kg×25Kcal=1500Kcal 二、葡萄糖200g供能：200g×4Kcal=800Kcal 其中：10%葡萄糖1000ml 100g 50%葡萄糖 200ml 100g 三、脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能 80g×9Kcal=720Kcal 四、氮：0.2g/kg×60kg=12g 8.5%乐凡命250ml含氮量：
主要营养物质
碳水化 合物
主要作用：供能
脂肪乳
氨基酸
主要作用：供能
主要作用：氮源
1.高能低容
1.提供能量的基本物质 2.构成细胞的基本成分 2.降低糖的用量 3.提供必须脂肪酸
1.维持氮平衡 2.调整体内氨基酸比例 3.参与体内多种生物活动
4.生物膜的合成基础
碳水化合物
糖作为单一能量系统的缺点 （1）高血糖 （2）肝脏的脂肪浸润 （3）产生大量的CO2 （4）消耗大量的02--尤其是败血症患者 （5）必需脂肪酸的缺乏
禁食时机体代谢的改变

由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓 质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。 禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌 糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体 内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异 生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因 此，在最初几日内，每日尿内排出氮 714～107lmmol(10～15g).
危重病人营养支持原则


推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）

延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以 为后期的营养治疗所纠正

推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级）