妇科腹腔镜手术并发症之血管损伤

妇科腹腔镜手术并发症之血管损伤
腹腔镜手术血管损伤的发生率
美国妇科腹腔镜医师协会：气腹针引起的血管损伤占36% ，Trocar和辅助Trocar 造成的血管损伤占32%。

国内报道：腹腔镜穿刺引起血管损伤占腹腔镜手术血管损伤的69.2% ，其中气腹针穿刺与trocar穿刺引起血管损伤分别占15.4% 与53.8%，手术操作所致血管损伤占30. 8%。

腹腔镜手术血管损伤的原因
直接原因主要是套管针穿刺不当所致；
腹腔镜手术的初学者局部解剖不熟悉、不正确的进针技术、套管针穿刺过斜或过深；
由于手术范围不断扩大，盆、腹腔粘连以及手术难度加大，影响视野的暴露，再次增加血管损伤的可能。

易损伤血管种类
1. 腹壁血管：
•腹壁浅动脉。

•腹壁上动静脉:腹壁上动脉为乳内动脉的分支。

•腹壁下动静脉:腹壁下动脉为髂外动脉的分支。

2. 腹膜后大血管：
•一旦损伤，出血凶险，有生命危险。

•包括腹主动脉、腔静脉、髂血管。

3.其他血管损伤：
•包括肠系膜、输卵管系膜损伤、宫外孕及子宫肌瘤剔除出血，多可通过电凝、上夹或是缝合止血。

但要注意勿损伤卵巢血运。

如何避免腹腔镜手术血管损伤
①熟悉局部解剖；例如腹壁下动脉的走行是从髂外动脉至股管（圆韧带进入腹壁处）。

穿刺时避开这些部位。

①气腹针穿刺时充分提拉腹壁，穿刺过程中不能使用暴力，进针不要过深；
①充分气腹形成后再进辅助Trocar，通过腹腔镜照明，避开血管走行；
①穿刺部位尽量靠近侧腹壁，远离腹壁下动脉，垂直进针，进入腹腔后再斜向盆腔；
⑤手术过程中要严格手术操作、分清解剖层次，严格止血；
⑥避免因器械的进出而带动Trocar移退至皮下损伤腹壁血管；
⑦手术结束前一定要检查各手术创面及各穿刺孔有无活动性出血。

如何及时发现血管损伤
手术结束后，拔出Trocar，对各个穿刺孔的观察很重要，因为被撕裂的小血管可能由于压力解除后再次出血。

若出血流向体外，术后均发现穿刺孔处不断有鲜血渗出，易及时发现，通过再次缝合止血。

出血流向体内，不易被及时发现。

拔除Trocar后，应在腹腔镜直视下持续观察30 秒以上。

腹腔镜手术血管损伤的处理
较小的血管损伤如腹壁血管损伤，可先拔除Trocar，寻找出血部位，局部电凝止血、夹闭或压迫止血。

电凝时应注意将出血部位轻轻提起后再双极电凝止血。

对于腹壁血管撕裂，亦可采用腹壁全层缝合法止血。

缝合位置应包括Trocar穿刺处上下1－2cm处。

气腹针引起的血管损伤可用抽吸试验证实，一旦确认应将气腹针留在原处，在气腹仍然存在时立即行下腹部切口开腹探查。

进入腹腔后立即于肾动脉下方压迫腹主动脉，并由血管外科医生修补。

若腹腔内无明显出血，应注意腹膜后血肿的可能。

Trocar引起的血管损伤有时也可用12号Folley导尿管自5mmTrocar处穿刺处插入腹腔，气囊内注入5－10ml盐水，外拉Folley尿管使气囊压迫于腹壁以期止血。

尿管的另一端夹闭。

如腹腔镜下处理仍不能止血，则需开腹止血。

术中应尽量避免出血。

有血管的粘连带应先电凝再分离粘连，阔韧带及宫骶韧带止血时应小心输尿管。

结束手术前应检
查腹腔内是否有活跃出血及血肿。

血管损伤可能出现在所有的腹腔镜手术中,熟练细致的手术操作和积累丰富的手术经验是避免出血的关键！。