心脏起搏器植入基本操作

心脏起搏器植入基本操作

节目导视:人工心脏起搏就是用脉冲发生器发放人工脉冲电流刺激心脏,使心脏产生有效收缩的方法,它就是治疗心动过缓最有效的方法,根据患者需要的治疗时间不同,人工心脏起搏分为临时心脏起搏与永久心脏起搏。本片主要介绍永久心脏起搏器的植入技术。

起搏器植入手术必须在严格无菌条件下进行,以专门的心导管室,并配备紫外线与溴氧

消毒装置最为理想。植入手术应由专门从事该项专业工作的技术队伍完成,包括受过专门训练的专科医生、工程技术员与护士。相对固定人员有利于提高手术成功率,减少并发症。

心导管室的仪器也就是成功手术的关键,包括以下几个方面,一,C型BX相机、带影响增强器、电视屏幕及摄像等功能。二,起搏分析仪,用于起搏导线定位时,参数测试。三,心电监护记录仪。四,血压与血氧饱与度监测。五,除颤器、麻醉机及急救药品。

心内膜起搏大多采用经外围静脉系统将导线植入心内膜,目前常用的就是经锁骨下静脉

穿刺植入与近头静脉切开植入。我们先介绍经锁骨下静脉穿刺行心内膜起搏技术。

患者仰卧于手术台上,嘱患者头部转向对侧,连接好心电监护及血压血氧检测,由助手常规皮肤消毒,铺无菌单,准备手术器械。脉冲发生器放置位置一般在胸前皮下囊带内,左侧及右侧均可,脉冲发生器离锁骨应有足够距离,这样肩部可以自由活动,有的术者先切开皮肤

再穿刺锁骨下静脉,有的术者先穿刺锁骨下静脉,再切开皮肤,本片采用第一种方法。

暴露手术视野右锁骨下缘约1到2厘米处,用0、5%到1%的利多卡因进行局部麻醉,对儿童与少数老年人或其她原因不能配合手术的患者,可加用静脉麻醉。于麻醉位置切开皮肤约

5厘米,用撑开器撑开皮肤,逐层钝性分离皮下组织,准备锁骨下静脉穿刺。可采取肩垫枕的

仰卧头后垂位,头偏向对侧,以利于穿刺,锁骨下静脉直径约1到2厘米,呈弓形位于锁骨内测

约三分之一的后上方,长度约为3、5到4、3厘米,传统上提倡于锁骨中内三分之一交接处,穿刺锁骨下静脉,它被称为安全穿刺区。在锁骨中内三分之一交接处与皮肤呈30度夹角竞争,针尖指向胸骨上窝,进针要缓慢,边进针边保持针筒内负压,针头在锁骨与第一肋骨的间隙中

进行,当针头进入锁骨下静脉时,有静脉斜血涌入注射器内,回血通畅后固定针头,取下针筒,送入导引钢丝,送导引钢丝时必须在透视下进行,以免进入颈部或胸壁静脉,钢丝应经锁骨下静脉进入上腔静脉,到达右心房,导引钢丝最好能够进入下腔静脉,以确保穿刺操作在静脉

系统内。打开心室与心房导线包装盒,取出导线,检查导线有无破损。若为螺旋电极导线,应当在体外确定螺旋能自如的完全旋出与旋入,并记住旋转方向及完全旋出的圈数。再继续手术之前,我们先瞧一段螺旋电极植入室间隔的模拟手术。

锁骨下静脉穿刺,将直钢丝束形为弯钢丝,沿外套管置入螺旋电极,撤出外套管,调整钢丝的弧度,调整导线至所需位置,固定并测量各项参数,这次就是低位室间隔。导线也可以放

置于高位室间隔,钢丝束形为更大的弧度,调整导线至所需位置,固定并测量各项参数,这次就是高位室间隔。

下面我们继续观瞧手术,将第一个静脉扩张撬及可撕开外套管经导引钢丝送入锁骨下静

脉,注意,在插入扩张撬时,病人应平静呼吸,避免咳嗽、深吸气,一面气体进入静脉,引起空气栓塞。将静脉扩张撬由外套管中拔除,保留可撕开外套管与导引钢丝,经外套管将心室导线

送入锁骨下静脉、下腔静脉。拔出并撕出外套管,导线就留置在内。同样应用第二个静脉扩

张撬及可撕开外套管,送入心房导线。将静脉扩张撬及导引钢丝取出,右心室心尖部有丰富的

脊小梁,电极导线容易固定,因此一直作为传统的右室内起搏位点,而右心室留出道间隔部起

搏更接近于生理性起搏,也就是目前常用的起搏位点,本例病人采用右心室留出道间隔部起

搏。如直钢丝不易进入可用弯钢丝法,采取弯钢丝可较容易跨过三件半环,及进入右心室留出道。透视下确定电极导线位置,后前位透视电极头端指向右上方,左前斜位视电极头端指向

脊柱。当确认电极头端与右心室留出道有很好的接触,即可将导线旋入心内膜内,根据植入前体外的旋转方向及圈数,固定好心室电极导线,并在X线下观察电极头端的Marker,确认螺旋

已旋出。这个演示可以说明螺旋就是否旋出与Marker变化之间的关系。为保证术后起搏器

工作正常,除了X影像的指导外,起搏参数测量同样就是起搏器植入术中的重要步骤,确保起搏导线放置在起搏参数满意并稳定的部位。观测有无损伤电流就是判断螺旋就是否旋进心肌

的重要方法,这就是一张比较典型的损伤电流心电图。由于心腔内各部位起搏参数不同,术者应将电极导线送入理想的部位,起搏预值过高,或引起术后起搏不夺货,或增加起搏器电池消耗,一般规定在脉宽0、5毫秒下,心室起搏预值应低于1、0伏,另一重要的起搏参数就是心

腔内R波振幅,心室R波振幅应大于5毫伏,阻抗应在300到1200欧姆内,电极放置到位后,还应进行隔神经刺激试验,方法就是10伏起搏,同时通过X线透视观察。

心房起搏常用部位为右心耳,其次为心房B,少数应用房间隔或光状静脉道,本例就是采用右心耳部位起搏,应用J形被动固定导线。首先将直钢丝完全插入导线内,使J形导线末端变直,将导线送入心房内,将直钢丝缓慢回撤,导线末端自然恢复J形,此时在X线透视下旋转导线,使其末端勾入右心耳内,撤出直钢丝,导线留置于右心耳内,随心房收缩,导线以同步左右移动。确认心房导线固定稳妥,再测试各参数,在脉宽0、5毫秒下,心房起搏预值应低于1、5伏,一般心房内P波振幅应大于2毫伏,若测定参数不符合上述各标准,应更换导线部位,直至满意为止。

心腔内导线放置完成,并且各项参数测试良好,开始固定导线的皮下部位,采用双线缝合,将导线外固定撬固定与皮下,尽量避免用缝线直接结扎导线,以免损伤导线绝缘层,注意,固定时不要移动导线。固定后再次X线透视,确保电极导线位置没有移位。

现在开始制作囊袋,因术者习惯不同,也可以在锁骨下静脉穿刺后制作,囊袋部位通常在

胸前左侧或右侧,大小应适宜,囊袋过大脉冲发生器就可能在内翻动,并使导线受牵拉而移动,囊袋过小,脉冲发生器会压迫,磨损周围组织,甚至造成皮肤溃扩,使脉冲发生器电极导线外露。脉冲发生器应置于胸大肌筋膜面,避免过深或过浅,如果埋于胸大肌筋膜下,直接与肌肉接触,可刺激肌肉抽动,并易导致渗血,发生血肿,因此制作囊袋一定要钝性分离到胸大肌筋

膜面,大小适宜,填入无菌纱布止血。再次透视观察心室及心房导线就是否因制作囊袋而移位,如有移位可调整导线。打开脉冲发生器外包装,取出脉冲发生器。将导线尾端完全插入脉冲

发生器的借口,并用配套改锥拧紧固定螺丝,拧紧后可听到连续的咯咯声。注意,不要混淆心室与心房导线。取出囊袋中的无菌纱布,观察囊袋内有无出血,如无出血把脉冲发生器置于其中,将剩余导线盘旋放入脉冲发生器下面,注意,尽量不要使导线在脉冲发生器的外面或上面,以免以后操作及更换起搏器时损伤导线。植入脉冲发生器后,要注意其就是否正常工作,如不易判断,可借助磁铁验证。若起搏器工作正常,可准备关闭囊袋,现大多采用双层缝合,即先缝合皮下组织再缝合皮肤。

加压包扎8到12小时,24小时后即可下床活动。

目前有些医生提倡采用头静脉切开法植入导线,因为经头静脉路径并发症较少,可以避免导线被锁骨及第一肋骨的挤压磨损,本例患者采用头静脉切开法,进行右心耳、右心室心尖部的双腔起搏治疗。头静脉沿前壁挠侧向躯干部行走,穿入锁骨的胸骨部茎段,至胸大肌锁骨附着处,并延续至胸三角沟,腋静脉末端。暴露三角肌与胸大肌之间的三角沟区域,用0、5%到1%里多卡因局部麻醉。在此斜形切开皮肤约3到5厘米,钝性分离皮下组织与肌肉筋膜。

线路三角肌、胸大肌沟,其解剖标志为疑纵型脂肪垫,该脂肪垫外侧为三角肌,内测为胸大肌,头静脉位于脂肪垫下面,用剪刀剪开或钝性分离开脂肪垫,寻找头静脉,头静脉粗细变化较大,该处含有小的神经与动脉,所以分离头静脉动作压轻柔,避免损伤神经与血管,即引起头静脉痉挛,造成插管困难。找到头静脉后,钝性分离约两厘米。用缝合线结扎,头静脉远端后稍上提。颈端绕以固定线不结扎。在两条固定线之间用眼科剪剪一小缺口,用静脉勾将静脉切口

提起,在X线透视下沿静脉勾的凹面分别将心室及心房导线送入右心。导线顺利通过三间半

环进入右心室,固定于心尖部,就是手术的重要步骤,如果直钢丝不易进入右心室,可采用弯