食管癌的放射治疗

溃疡型：占11%～12.6%。癌组织多累及食管 壁的一部，在食管内形成一个深的 溃疡，边缘稍高起，底部多数穿入 肌层或侵入食管周围纤维组织中。 缩窄型：占5.5%～8.5%。癌变组织明显狭窄 与梗阻，几 乎累及食管壁的全周， 局部食管常缩短。病变上段扩张明 显。 腔内型：占3.3%。肿瘤突向食管腔内呈圆形 或卵圆形隆起， 无蒂或有蒂，与食 管壁相连，表面常有糜烂和浅溃疡。
血行转移： 单一放疗后远处转移率为4.5%～ 4.7%。
尸检资料中约1/3病人死亡时肿瘤始终
局限于食管及周围组织。
纵隔淋巴结转移率49%～74.5%。
内脏转移25%～57%，其中以肺肝转移率
最高，占47%～52%。 其次为骨、肾、大网
膜、腹膜、肾上腺。
可同时有2个或2个以上部位转移。
临床与尸检差异的原因： 临床上以局部未控表现出的吞咽困难更 为突出。 远处转移灶较小，未造成病人的主要表 现。 未作全面检查而被忽略或遗漏。
中晚期食管癌的X线改变： 髓质型：占 56%～61%。食管壁明显增厚， 癌灶上下呈坡状隆起，表面常有 深浅不一的溃疡。癌组织多及该 段食管周径的大部或全部。 蕈样型：占12.1%～17%。癌组织常呈卵圆 形并突向食管腔内类似蘑菇状， 边缘界限明显高起，外翻。表面 多有浅溃，多数并不累及食管全 周。
一. 要全面概括了解食管癌
1.流行病学 2.熟悉食管的解剖和组织结构 3.熟悉食管癌的组织病理学特征 4.熟悉食管癌治疗前评估的各项影像学检
查的优缺点
5.熟悉食管癌的分期系统
1. 流行病学 我国是食管癌高发和食管癌死亡率最 高的国家之一。 1990～1992年中国肿瘤防治办公室抽 样调查资料，食管癌的死亡率17.38/10万， 其中男性22.14/10万，女性12.34/10万， 占全部恶性肿瘤死亡的16.05%，居第四位。 食管癌的发病率和死亡率有明显的地 域性和性别差异。
2.熟悉食管的解剖和组织结构：
3.熟悉食管癌的组织病理学特征： 食管癌可在黏膜表面很大的区域内扩 散，与组织病理特征不相关。
鳞癌常表现为多灶性病变，可能是区
域癌化的结果。
腺癌在黏膜层和黏膜下层的长度多变。
直接浸润： 癌细胞浸润食管黏膜下层淋巴管后，可 沿食管固有膜及黏膜下层淋巴管浸润播散。 向上播散的距离大于向下播散，超过主 病灶5～6㎝并不少见，向下播散一般不超 过5㎝。 癌细胞沿食管黏膜下播散并非连续性， 在黏膜下形成的癌灶可以是跳跃式的。 黏膜下有癌浸润播散时食管黏膜呈苍白 色结节状，一般肉眼不易分辨，只有镜检 才能证实。
食管腔内超声的缺点：
不能确定肿瘤和周围邻近结构的空间关
系，有时由于食管严重狭窄而不能充分检查。
在靶区勾画上应用有限。
胸部CT： 观察粘膜下肿瘤浸润和肿瘤外侵范围及
其与邻近结构的关系；
确定食管癌的部位、长度、肿瘤大小、
肿瘤侵犯范围；
与手术标本实际测量误差：长度﹤Βιβλιοθήκη Baidu㎝；
肿瘤大小﹤1㎝；
诊断肺、肝、肾等远处转移。
通过食管造影片可以估计肿瘤长度， 但与CT和组织病理学测得的长度有差异。
食管癌的X线钡餐诊断 重要征象：食管蠕动停顿或逆蠕动；
食管壁局部僵硬扩张不充分；
食管粘膜紊乱、中断、破坏；
食管腔狭窄；
不规则充盈缺损、溃疡、或瘘
管形成；
轴向异常。
食管癌的X线钡餐诊断 观察要点： 病变部位；
食管动力学改变；
管壁的舒张度；
刷片加活检的准确性为98.8%，单纯活 检为93.9%，单纯刷片细胞学为87.9%。 能极好地检查食管管腔的结构，但不能 评价食管癌管腔外的淋巴结状况。
食管腔内超声：
被认为是评价临床肿瘤和淋巴结TNM理 想方法。
可以区分食管的各层，可比CT提供更准 确的食管癌肿瘤侵犯深度。 与手术切除标本的病理检查相比，食管 腔内超声在肿瘤分期中的准确性报道为 75%～90%。测量肿瘤侵犯的准确性为76%～ 89%，CT为49% ～59%。在区域淋巴结分期上 食管腔内超声准确性为70%～90%，CT为 46%～58%。
直接浸润： 肿瘤累及食管全层后，常直接浸润出食 管纤维膜而与食管周围组织或器官粘连并浸 润相邻的器官。 扩散主要沿组织间隙蔓延，同时也累及 淋巴管、血管。局部常伴有炎症。
淋巴结转移： 每一段淋巴管上下连通，形成侧副通道， 都可能与静脉交通，直接注入胸导管。 转移部位与食管引流方向有关。如颈段 转移多至气管旁、颈深、锁骨上，胸段多至 食管旁、肺门，下段多至食管旁、贲门、胃 左淋巴结。 可同时向上下两个方向转移。 很早期的食管癌可以有上行和下行淋巴 结转移。 淋巴结转移与肿瘤的浸润深度直接相关。 肿瘤越大区域淋巴结转移可能性就越大。
CT诊断的局限性：
不能诊断大小在正常范围内的淋巴结隐
匿性的转移灶;
淋巴结周围缺乏脂肪对比时，淋巴结可
能会漏诊;
不能根据形态和密度鉴别淋巴结的转移、
反应性增生和炎症。
胸部CT扫描显示正常食管壁的厚度一般 为3～5cm，当食管有肿瘤时，管壁成环状或 不规则增厚。能在横截面上显示最大左右径 和前后径，肿瘤与食管管腔的关系及肿瘤的 最大浸润深度。肿瘤偏向管腔一侧占82%～
食管粘膜改变；
充盈缺损和梗阻程度；
轴向改变；
溃疡大小和深度；
有无瘘管形成。
早期食管癌的X线改变： 扁平型：扁平无蒂沿食管壁浸润，食管壁局 限性僵硬，食管粘膜呈小颗粒状改 变或紊乱的网状结构。 隆起型：斑块状或乳头状隆起，中央可有溃 疡形成。 凹陷型：呈凹陷改变，内有颗粒状结节呈地 图样改变，边缘清楚。
中晚期食管癌X线分型有蕈样型、髓质 型、缩窄型、溃疡型和腔内型五种,与预后 有相关性，对判断放射治疗效果有一定帮助。
蕈样型、腔内型对放射线敏感；
髓质型中等敏感；
缩窄型、溃疡型较抗拒。
含活检的内窥镜检查：
可活检的食管胃十二指肠镜检查是食管 癌诊断方法之一。 对内窥镜检查所见病变必须进行细胞学 刷片然后活检。
4. 熟悉食管癌治疗前评估的各项影像学检 查的优缺点： 食管癌治疗前评估的影像学检查包括： 食管造影 含活检的内窥镜检查 食管腔内超声 胸部CT 磁共振（MRI） 正电子体层CT扫描（PET-CT）
食管钡餐造影： 可以较好地评估食管腔和粘膜表面的 结构，但不能评价食管癌管腔外浸润和管 腔外的淋巴结状况。