“猝死”是指突然、快速的、意想不到的自然死亡,而心源性猝死(sudden ..

1 资料与方法
本组病例共53例，来自深圳市2002年9月至2004年9月发生心源性猝死的患者，其中5例有尸检资料，对其进行临床分析和率的计算。在53例患者中男37例，女16例，男：女＝2.3：1；年龄最小19岁，最大90岁，平均年龄65岁，全部符合心源性猝死的诊断标准（健康人或病情显著改善过程中的患者，因心脏原因而意外地突然发生死亡，发作到病、高血压与心源性猝死 糖尿病是冠心病的高危因素，糖尿病患者发生心肌梗死和猝死的危险性明显高于非糖尿病患者。在我们的观察中，所有冠心病患者合并有糖尿病的比例接近30％，所有猝死患者合并有糖尿病的比例接近20％。心脏受交感和副交感神经共同支配，两者在心脏产生的效应通过各种反射途径相互影响、相互制约，达到动态平衡。糖尿病患者若长期病情控制较差,可通过多元醇旁路、神经结构蛋白非酶糖基化作用和神经内微血管病变而致局部缺血、缺氧等综合途径[6]，导致心自主神经发生功能和结构变化。正常状态下心率呈现白天－夜间以及活动－休息的节律性变化，即心率为适应人体需要和环境变化呈现持续的波动，此为心率变异性。糖尿病患者由于自主神经受损，神经活动的平衡被打破，使这种波动性下降，即心率变异性降低, 而心率变异性降低是糖尿病患者死亡预测的因子之一[7]。由于副交感神经节前有髓纤维长，对缺血缺氧较交感神经纤维敏感，因而在糖尿病性心自主神经病变中副交感神经受损较早、较重，表现为心肌细胞对神经递质的反应稳定性受破坏，心肌细胞不应期改变，易产生各种心律失常，如房颤、室上速及室性心律失表现，进而致使心源性猝死的发生率增加。
3.2 猝死的易发时间 Framingham心脏研究组[5]对429例患者的调查结果表明，上午6～9时为SCD高峰时间。一天中其他时间SCD的发生率大致相似，高峰期间SCD的危险性至少比一天内其他时间高70%。美国马塞诸州对该州1983年死亡资料进行了回顾性调查，结果因心血管疾病死亡26 798例，其符合SCD诊断者计2 203例，死亡时间有明显的昼夜规律性，高峰期为上午9～11时，第二个高峰为中午12时，这种规律性有统计学意义(P<0.01)。我们的研究发现猝死发生在上午6～12时占大多数（56.6%），与其它时间段相比有明显的差异（P<0.01）。SCD上午发生率增高可能与患者在该时间段内体力和精神神经活动增强，即交感神经活动占优势，血浆儿茶酚胺（CA）水平、肾上腺皮质激素分泌与血液中纤溶酶原激活剂抑制物活性增高有关；而心肌缺血、氧耗增加、血小板聚集、血栓形成、血压升高、冠脉痉挛等危险性增加是上午SCD发生率高的可能促发因素。
高血压是冠心病的危险因素，有高血压的患者易患冠心病。在我们的研究中，所有冠心病患者并有高血压比例超过30％。在所有高血压患者中，有20％～30%可查到左室肥厚。而左室肥厚是恶性心律失常的危险因素之一，所以高血压是猝死的危险因素。
3.4 心源性猝死的预防 美国的一组数据表明大约80%的心源性猝死发生在家中，其中40%的病例是在无旁观者的情况下发生，由旁观者迅速进行心肺复苏的比例仅占10%～20%，因此其存活率不足5%。所以，只有极少数的心脏骤停幸存者可获得SCD二级预防治疗措施的机会。因此，在SCD的预防中，一级预防就显得非常重要。主要的预防措施有： (1)积极控制危险因素，预防SCD。SCD的基础心脏病以冠心病为最多，因此积极开展卫生宣教，提倡戒烟，减轻体重，合理调配饮食，适当增加体力活动等，以减少冠心病危险因素的存在，是降低猝死率的必要措施。(2)定期进行健康检查，避免猝死的诱因。过度劳累、精神刺激、饱餐、便秘、饮酒及吸烟等情况下都可使血儿茶酚胺突然升高，使心率、血压和心室收缩力增强，结果使心肌耗氧量增加，同时还可导致冠状动脉痉挛，血栓形成，从而诱发心肌梗死和猝死。(3)积极治疗冠心病及心律失常。有效的血运重建治疗可以改善心肌的血供，减少心肌缺血事件的发生，是冠心病SCD一级和二级预防的重要手段。CASS试验（Coronary Artery Surgery Study）显示冠状动脉搭桥术后平均4.6年内，冠心病患者SCD发生率为1.8%，而仅药物治疗的对照组为5.2%。在合并有左心功能不全或多支病变的亚组中，冠状动脉搭桥术对SCD预防的有效性更加明显。对适合作经皮冠状动脉介入治疗的患者行积极的支架植入术，也可多挽救一部分病人的生命。病人有非持续性室性心动过速，陈旧性心肌梗死，左心功能不全，如果电生理检查能诱发出室颤或持续性室速，无论一类抗心律失常药物治疗是否有效，都是埋藏式心脏自动复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）治类适应症。陈旧性心肌梗死患者，LVEF≤30％，冠状动脉再通术后至少3个月，是ACC/AHA/NASPE根据MEDIT试验结果于2002年指南中新增加的Ⅱa类适应症。预防性植入ICD能使这些病人的总死亡率下降30%。长QT综合征或肥厚性心肌病等家族性或遗传性疾病患者都有发生致命性室性心律失常的高度危险，或Brugada综合征患者有不明原因的心脏猝死家族史都是ICD植入的适应症。对于WPW综合征患者和束支折返性室性心动过速患者，射频消融术有根治的作用。对于特发性室颤、长QT综合征和Brugada综合征引起的室颤、以及心肌梗死后室颤也可尝试射频消融术。(4)预防性用药：①对容易引起情绪刺激等促儿茶酚胺升高的场合下提倡预防性口服β受体阻滞剂。②应用抗血小板活性药物。血小板粘附聚集、TXA2形成，使微血栓形成与血小板收缩，可成为恶性心律失常的始动机制，抗血小板活性药物可以减少心肌梗死的发生或复发，降低心源性猝死的发生率，小剂量阿斯匹林为其代表药。③对复杂性室性心律失常者应选择用抗心律失常药物治疗。在抗心律失常药物中，CAST（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial）试验已证明IC类抗心律失常药物可增加心源性猝死的发生率。只有β受体阻滞剂和胺碘酮被证明可降低心肌梗死后的猝死发生率。(5)大力普及心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）术，加强现场急救。我国人口13亿，每年发生AMI和SCD的病人总数达100万人，加之意外事故频繁，心脏骤停者越来越多，且多发生在医院外，因此，普及初期CPR显得十分必要和迫切。使社会上尽可能多的人们了解和掌握心肺复苏术，以便必要时能及时进行复苏抢救，提高复苏成功率，降低猝死率。
"猝死"是指突然、快速的、意想不到的自然死亡，而心源性猝死（sudden cardiac death, SCD）是突然死亡的最常见病因。在美国，每年大约有30万到40万的人死于心源性猝死，占猝死总人数的89%，占总人口数约0.1%。猝死作为急诊常见死亡原因，往往因病因不明难于诊断，也因就诊不及时难于抢救成功。因此，我们对深圳市近两年来急诊53例SCD患者的资料进行分析，探讨心源性猝死的病因，诱发因素，旨在识别高危病人，有效地预防猝死和降低心血管疾病的死亡率。
2.2 猝死时间分布 猝死发生在0～6时14例(26.4%)，6～12时30例(56.6%)，12～18时5例(9.4%)，18～24时4例(7.6%)。
2.3 猝死的场所 猝死发生在医院外36例（67.9％），医院内17例（32.1％）。
2.4 猝死前的诱因分析 53例患者有诱因可查者41例，其中激动或突然受到刺激，情绪不稳18例，过度劳累12例，用力排便4例，饱餐后3例，饮酒后2例，发热2例，另有诱因不明12例。
3 讨论
3.1 病因分析 临床和尸检资料表明，SCD可见于冠心病、心肌病、心脏瓣膜病、长QT综合征、预激综合征、室性心律失常甚至正常人，其中60％～80％是冠心病[1,2]。在我们的一组数据中66％是冠心病。猝死发生愈快，心源性可能性愈大；猝死时初发致死性心律失常的类型和预后关系密切，心律失常是猝死的主要因素，其中室性心律失常及快速房颤占有重要的比例[3,4]。在我们的研究中室性心律失常和房颤的比例为79.1%。由于冠脉狭窄或心脏扩大，导致慢性的心肌缺血，而造成心肌生物电的不稳定，心肌电活动延迟和不同步，改变灶性折返，同时或在心理应激状态下交感神经过度兴奋，血儿茶酚胺浓度增高，更使心肌室颤"阈值"降低，导致室颤。由此提示临床注意：①凡有心肌缺血改变的心脏病伴有严重心律失常如快速房颤、多源、多形室早、室速时；②任何病因的心脏扩大并心衰及心律失常时，均易引起猝死。青年人常见的猝死病因是心肌病和心肌炎[2]。在我们的临床资料中，这类病人的平均年龄只有35岁，最小的只有19岁。
2 结果
2.1 猝死病因 死于心肌梗死17例，其中急性心肌梗死12例，陈旧性心肌梗死5例，不稳定型心绞痛18例，心肌病4例，风心病并心力衰竭及房颤2例，肺栓塞2例，心肌炎2例，先天性心脏病1例，甲亢性心脏病1例，主动脉瘤破裂2例，长QT综合征1例，Brugada综合征1例，致心律失常药物中毒2例。在35例冠心病（66.0%）中，10例合并有糖尿病，12例合并有高血压。
2.5 猝死前的临床情况 53例患者猝死前1 d有明显先兆症状者30例，胸闷、胸痛18例，极度疲乏6例，心悸、气促4例及抽搐2例。53例猝死患者中发病前有心电图记录的为43例，其中偶发室性早搏6例，频发或多源性室性早搏17例，短阵性室性心动过速4例，共计室性心律失常27例。房性早搏3例，房颤7例，交界性早搏1例，计室上性心律失常9例。三度房室传导阻滞2例，Q－T间期延长综合征1例，窦性心动过缓1例，心律正常3例。53例患者猝死时的心电图记录，其中心室颤动或（和）室性心动过速33例，心电静止13例，心脏电机械分离7例。
5例尸检结果分别为冠心病、心肌炎、右心室心肌病、主动脉夹层破裂并心包大量积血、心脏传导系统异常。冠心病致死的危险因素如前述。心肌炎伴左室功能异常者，常发生心律失常包括可能致死性心律失常。现已认识严重的室性心律失常或心脏性猝死可发生在没有临床左心室功能异常依据的心肌炎中。病毒性心肌炎可单独损害特殊传导系统而易致心律失常。发生可能致死性心律失常的危险并不限于疾病的急性阶段。右心室心肌病的室性心律失常发生率高，特别是反复发作的室性心动过速，其具有心源性猝死的高危性。主动脉夹层破裂并心包大量积血的致死原因是泵衰竭。特殊传导系统的组织纤维化是一个常见的多原因的非特异性结果，与房室传导阻滞或室内传导异常有关，可能是心源性猝死的一种病理基础。