具体描述危重病人护理记录

⑵签名和审签
①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有 护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行 记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按 护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进 行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签 名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每 24小时进行1次出入量总结记录并签名；停特级、 一级护理的病人要写小结并签名，病人死亡后写 死亡小结并签名。
7. 采取护理措施后无效果评价 如“病人腹胀给予胃肠减wk.baidu.com压”，不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心力衰竭
8.缺乏病情的总结评价记录 按照危重护理记录的规定，在 接班后和交班前，护士应对病情进行2次总体评价记录。 但有的护士却省略了这个环节中的任何一个环节，即使写
9. 缺乏对合并症的观察记录 如：重症肺炎，只注重肺炎本 身的症状观察，对合并症心力衰竭无观察记录，不能为医 生及早提供诊治心力衰竭的依据
危重病人护理记录书写要 点
危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗 护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床 抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法 律凭证。目前医院护理队伍新成分多，人员更 换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理 记录进行讨论和培训。病人护理记录的书写要 点归纳、总结如下
⑶书写错误的修改方法
书写护理记录过程中有错别字或笔误时， 护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除 原来字迹的做法，而应当将错误处划双横 线，并在右上方写出正确的文字，注明修 改日期并签名。每页修改只限于2处，3处 以上要将本页重新抄写。
⑷记录的时间要求
每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分； 连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文 件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入 院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的 记录都可以将2005年省略。
缺陷分析

1.危重护理记录的时间与医嘱不相符 护士接诊危重病人时，根据病情立即采 取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常规急救措施。而医生先进行查体后 2. 首次危重护理记录内容记录不完整 ①护士忙于执行医嘱、实施抢救措施， 顾不上询问病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。②护士只注重病人入院时 的病情观察记录，而忽视入院前的发病原因和病情变化的询问。③大部分护 士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医生的主诉。④还有的护士没有 3. 危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征 ①观察病情不仔细，简单的 描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容千篇一律，重点不 突出。如“病情同前，无特殊变化”。②习惯流水账式的记录。即使观察到 了病情变化，也因专科理论不熟练，无法表达。如：只记录“呼吸急促”， 不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动、有无点头呼吸或三
3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力 4、护士应正确采集病史的方法
5、杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录病情的 6、重视对危重护理记录质量的过程控制
1.护理记录的一般要求
⑴严格按有关规定书写
①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语， 规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称， 不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能 用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名 称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓 名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的 关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲 要写病人父亲×××。
②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护 士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是 要有带教护士审核，并在其签名前方签名。具 体写法：带教护士姓名/实习护士姓名。
③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护 理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工 作和记录进行检查、指导和签名；对停特级、 一级护理的病人、死亡病人病历进行审签。
④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级 护理标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处置时， 随时记录；无病情变化时，4小时记录一次
⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在 病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记 录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
4.主观判断多于客观记录 ①对高热病人采取药物或物理降温后，不测 量体温就记录“体温渐降”。②在夜班记录中经常出现“病情平稳” 5. 抢救过程记录与医生的病历记录不相符 在抢救危重病人时，护士只 注重实施治疗和护理措施，特别是在抢救时间比较长时只记录开始和 最后的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记录显得苍白无力， 不能真实地反映抢救全过程，也无法维护护患双方的合法权益。年轻 6.危重护理记录与护理计划不相符 在制订危重护理计划时，护士大部 分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护理计划， 造成护理记录与护理计划严重脱节，失去了护理计划的意义。如：护 理计划的病室温度控制在18 ℃～20 ℃，湿度50%～60%。一般的医 院都达不到这个标准。又如：高热病人“口腔护理每日2次”。但在
1. 加强专科理论知识的学习 ①要求护士熟记本科室常见疾病的临 床表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形 式提问护士，了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进 行1次理论知识的考试，可以考一种疾病的临床表现和护理常规。
对策 2. 严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的 记录 ①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随 时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施 的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施 的护理措施内容，防止漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③
⑸记录的次数要求
护士要重视护理记录书写，养成工作后 及时记录的好习惯，避免漏记或补记。 具体要求如下：
①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人 病情
②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效 果和需要特别交代、注意的问题
③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、 治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等