意识障碍的诊断与鉴别诊断详解演示文稿

意识内容清晰度下降，伴睡眠-觉醒周期紊乱和精神运动性 行为。有明显的幻觉、错觉和妄想。言语增多、不连贯或不 理解。表情恐惧、躲避或逃跑、或大喊大叫、攻击行为等。 多在夜间加重或有波动性。发作时意识障碍明显，间歇期可 完全清楚。可持续数小时、数日或数周。
★ 特殊表现的意识障碍：
1)去大脑皮质状态：大脑皮质的广泛性损害引起
昏睡：呈深度睡眠状态、一般刺激难唤醒，需用较强
刺激如较剧的疼痛刺激才能唤醒病人，但反应迟钝、
只能简单、含糊、不完全的答话、持续时间较短，一
旦外界刺激停止又迅即进入深睡眠状态，时间、地点、
人物等定向力差。
醒觉、内容均受损
昏迷 觉醒和意识内容二者均有损害。
1）浅昏迷：意识丧失，随意运动消失、语言刺激毫 无反应，强的疼痛刺激可引起肢体简单防御性运动。 各种深浅反射均存在。
★按意识障碍内容分：意识混浊、精神错乱、谵妄
意识混浊(clouding of consciousness)：
有注意涣散、反应迟钝、记忆下降、定向力障碍等，还有觉 醒功能低下 。
精神错乱(confusion)：
自知力下降、精神异常如胡言乱语、兴奋躁动、记忆、理解、 判断力下降等。
谵妄(delirium)：
皮质功能丧失，而皮质下结构的功能相对完整。临床 表现为病人全无意识活动，对外界刺激无自主反应， 痉挛性肌张力增高，病理反射阳性，瞳孔、角膜反射 存在，吸吮及强握反射阳性。存在睡眠-觉醒周期。
2)植物状态：过去曾称作无动性缄默症、去皮质
综合症、延长昏迷或睁眼昏迷、新皮质死亡。1972年 Jennett和Plum提出用持续植物状态(PVS)描述这一特殊的临 床综合症：患者属觉醒再建，有醒觉睡眠周期，有反 射性反应，但无意识内容。病理特点是大脑皮质功能 缺失而脑干和间脑网状结构功能保留。此可以是病情 进展或恢复过程的一个阶段。
正常意识状态的形成和维持有赖于意识内 容和觉醒状态两大部分的结构与功能正常。
二、意识障碍
意识障碍是由于脑组织受到损害后脑功能 极度抑制、出现意识持续中断或丧失，导致患 者不能被唤醒，缺乏睡眠/醒觉周期，不能与环 境进行交流，随意运动丧失，对身体内外各种 刺激均无反应或出现病理性反射活动。昏迷是 最严重的意识障碍，又称急性脑衰竭。
①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令； ②保持自主呼吸和血压； ③有睡眠－觉醒周期； ④不能理解和表达语言； ⑤能自主睁眼或在刺激下睁眼； ⑥可有无目的性眼球跟踪运动； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
PVS诊断标准 VS持续1个月以上者可诊断为PVS。
★ 最小意识状态(MCS)
是一些头部外伤患者表现为一组类似于植物状态的神经系 统表现但不符合VS或昏迷的诊断标准。MCS存在于下述两种情 况：1）作为意识改善或恶化的过渡状态；
2）中度昏迷：对外周各种刺激均无反应,对强刺激 的防御反射、角膜反射、瞳孔对光反射等生理反射均 减弱,此时R、BP、P均已有改变,大小便潴留或失禁。
3）深昏迷：对外界一切刺激包括剧烈的疼痛刺激均 无反应，瞳孔散大,各种生理反射(瞳孔对光反射、角 膜反射、吞咽及咳嗽反射等)及病理反射减弱或消失， 肌张力降低，二便失禁。
塞、脑桥出血、肿瘤和脑桥中央髓质溶解症等；
3）失语(aphasia)：尤其常见于伴有嗜睡和瘫痪的完
全性混合性失语病人 。
2. 第二步：确定昏迷的程度(意识障碍分级)
与脑功能受损、脑衰竭严重程度相关，判定对外界刺激反应
★按觉醒状态分：嗜睡、昏睡和昏迷(浅、中、深昏迷)
嗜睡：病理性睡眠过多，但能被各种刺激（如呼唤、 推动肢体、轻压眶等）唤醒，能进行正常交流和执行 指令。停止刺激后患者又继续入睡。主要影响醒觉
对刺激能躲避 4分
刺激肢体过屈反应 3分
刺激肢体过伸反应 2分 不能运动(无反应) 1分
三项检查共计15分，低于8分提示昏迷、预后不良。
三、急性意识障碍的诊断
1. 第一步：确定是否昏迷，应与以下情况鉴别
1）精神抑制状态：癔病或剧烈精神创伤后、木僵
(stupor)状态；
2）闭锁综合症(locked-in syndrome)：基底动脉闭
格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分在8分以下。
格拉斯哥昏迷计分(Glasgow coma scale,GCS)
★睁眼反应
自动睁眼
4分
呼之睁眼
3分
疼痛引起睁眼 2分
不睁眼
1分
★语言反应
正常
5分
语言不当(回答错误) 4分
言语错乱
3分
言语难辨
2分
不能言语
1分
★运动反应
能按吩咐动作 6分
对刺激能定位 5分
植物状态的神经Байду номын сангаас为标准
1、能自发睁眼或刺激后睁眼 2、不能执行指令 3、不能张口或发出可识别的声音 4、没有有目的的动作 5、被动睁眼时不能做永久的视觉追随 6、1和5并非继发于瘫痪
持久植物状态（persistent vegetative state,PVS）
植物状态持续1个月以上。
1996年我国VS诊断标准：
2）头部外伤后的长期结局。
诊断要点：以下的一种或几种条件必须显而易见，并且可
重复或持续出现：
1.执行简单指令 2.无论对错，能用手势或语言活动表示“是/否” 3.语言表达可以被理解 4.在情景下可能有反射的动作或情感反应并非由反 射性活动引起
意识障碍的诊断与鉴别诊断详 解演示文稿
（优选）意识障碍的诊断与鉴 别诊断
觉醒状态
特异性上行投射 ； 脊髓丘脑束、三叉丘系、特殊感觉
系统 (ASAS )
(视、听、味、嗅等)在脑桥、中
脑、间脑发出分支进入 RS、为
ARAS的动力系统
正 (arousal state)
常
非特异性上行
位于脑桥中上2/3至间脑中央部
意
投射系统(ARAS )： 网状结构的部分，为觉醒状态
识
的动力系统
状
ARIS: 为觉醒状态的调节系统
态
意识内容： 大脑皮质：定向力、知觉、思维、记忆、情感、意识等
(awareness)
醒觉需脑干网状结构(RF)和大脑两半球功
能的互动,与醒觉有关的RF主要是中脑和间脑。
中脑可视为高级中枢的驱动中枢,中脑RF功能丧 失则出现大脑的待命状态。中脑RF的信息来自 各种传入到大脑的特异性感觉通路,再上升至下 丘脑、丘脑RF和尾状核、最后弥散性投射到大 脑皮质。两大脑半球的功能丧失也会干扰正常 的醒觉活动。