NSTEACS危险分层和治疗策略(肖0810)

临床评估
临床表现： 胸痛发作的持续时间、强弱程度；对药物 治疗的反应 反复心肌缺血发作、左室功能不全提示高 危
根据临床情况对患者的危险程度 进行动态评估
观察12导ECG的变化（初诊、10分钟、 6小时、24小时、出院前），尤其是当症 状变化时。
立即测肌钙蛋白，阴性，应于6－12小 时后重复。
病情稳定、ECG正常、肌钙蛋白阴性者 出院前可进行无创检查。
息时无心绞痛发作
二、NSTEACS的危险度分层
主要根据下列条件分为高、中、 低危险组：
1、病史 2、症状
3、心电图 4、生物标志物
危险因素
以下危险因素越多，患者的危险性越高。 高龄（65岁以上）； 有CHD家族史； 吸烟； 患有肥胖症、高血压、血脂异常、糖尿病； 有心梗史； 剧烈运动及情绪过度紧张
1. 初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛。
2. 恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数 增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低， 按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC I-IV)加重1级 以上并至少达到III级(表1)，硝酸甘油缓解症状的作用减弱， 病程在2个月之内。
IVUS
A
B
B AA
粥样斑块 管腔
B
破裂区域
脂质核心
Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.
NSTEMI
STEMI
UA的定义和分型
UA是指介于稳定性心绞痛和AMl之间的一 组临床心绞痛综合征。
UA包括如下亚型
3. 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时 间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。
4. 梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。
5. 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时 心电图显示ST段暂时性抬高。
加拿大心脏病学会的劳力型心绞 痛分级标准(CCSC)
●ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别 为6%和12%
●NSTE－ACS较STEMI多见 ●STEMI严重事件在入院前和入院后的短
期内发生，NSTEACS严重事件的风 险则持续到发病后的数天到数周；
●两者6个月的死亡率相似。
NSTE-ACS
表现为突发胸痛(或其他缺血症状)，ECG 无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压 低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG 变化不明显。
TIMI评分
●较简便，但对患者远期预后的预测较差。 ●包括7项指标：年龄≥65岁；至少具有3个
CAD危险因素；冠状动脉狭窄≥50%； ECG显示ST段变化；24h内至少有2次心绞 痛发作；7天内使用阿司匹林；心肌标志物 升高。 ●每项指标计1分。 ●低危0－2分；中危3－4分；高危5－7分
PURSUIT评分
ACS的治疗措施选择
●药物、PCI、CABG
● STEACS：PCI/溶栓 首选
药物
基本治疗
CABG
适合不能行PCI者
● NSTEACS：药物
基础治疗
PCI
药物不能控制，可选
CABG
适合药物不能控制，
又不能行PCI者
2007年，ESC和ACC/AHA相关指南
早期介入治疗 早期保守治疗
冠脉内支架植入术
与30天死亡率增加或联合终点相关的临 床特征包括：年龄、HR、SBP、ST段压低、 心衰体征、心肌标记物
三、NSTE-ACS的治疗策略
Multiple plaques detected
ACS
Culprit lesion
Multiple plaques detected
Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission)
5、致命性心律失常（Vf或Vt）； 6、糖尿病； 7、肾功能减低：
ECG评估
ECG表现：
ECG改变广泛提示高危
ST段同时有上移或下移表现者，在随后 1年的随访中发生心梗或死亡的危险性升高， 而无ST－T改变的患者预后较好；
ST段发生在胸导者预后较差，ST段降低 继而过渡到深倒T波，多提示前降支有高度 狭窄，可能在随后数周有较高的发生广泛 前壁心梗的危险；
胸痛发作时有明显的多导ST段下移者为 高危者
根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
CPACS研究
2004－2005 中国18个省51家医院，ACS患者2973例
NSTE－ACS：57% STEMI： 43%
ACS发病机制 —— 稳定斑块和不稳定斑块
稳定斑块
易损斑块
Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.
心肌生物标记物评估
肌钙蛋白I与T和ACS患者的死亡呈定 量关系，其深度升高者为高危患者
GRACE评分
评分参数包括年龄、HR、SBP、Cr、 Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高、 心脏骤停
计算较为复杂，但网上可以免费使用 专用的计算器，输入参数即可。
GRACE危险评分可用于评价住院和出 院6个月时的风险。
4.0 x 16 mm stent 10 ATM
早期介入治疗：数小时或2－3天内进行 介入治疗。
具有下列一项特征的患者为中危和高危， 应首先选择早期介入治疗：
1、难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗 心绞痛药物治疗仍复发；
2、ECG：ST压低＞2mm或T倒置较深， 或ST－T动态变化
3、肌钙蛋白水平升高； 4、心衰或血动学不稳定；
非ST段抬高急性冠脉综合 症的危险分层和治疗策略
龙岩市第二医院 肖一星
一、 概 述
ACS是在冠状动脉粥样硬化斑块破 裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓 形成的一组综合征。
ACS分类（根据ECG）：
NSTE－ACS 不稳定心绞痛（UA） 非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI）
ST段抬高ACS （STE－ACS）
分级
Leabharlann Baidu特点
Ⅰ级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在
剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时
Ⅱ级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行
走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动
Ⅲ级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时
Ⅳ级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休