NSTEACS危险分层和治疗策略(肖0810)
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非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)危险分层标准
患者。
eGFR：估算的肾小球滤过率
非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)危险分层标准
危险分层
表现
极高危
存在至少下列一项表现：(1)血流动力学不稳定或心原性休克；(2)复发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛；(3)危及生命的心律失常或心跳骤停；(4)机械性并发症；(5)急性心力衰竭；(6)ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高。
高危
(1)肌钙蛋白水平升高；(2)GRACE评分＞140分；(3)ST段或T波动态变化。
中危
(1)糖尿病；(2)肾功能不全[eGFR＜60ml/(min·1.73m2)]；(3)左心室射血分数＜40%或慢性心力衰竭；(4)心肌梗死后早期心绞痛；(5)近期PCI史；(6)冠状动脉旁路移植术史；(7)GRACE评分109～140分。
eGFR：估算的肾小球滤过率
非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)危险分层标准
危险分层
表现
极高危
存在至少下列一项表现：(1)血流动力学不稳定或心原性休克；(2)复发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛；(3)危及生命的心律失常或心跳骤停；(4)机械性并发症；(5)急性心力衰竭；(6)ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高。
高危
(1)肌钙蛋白水平升高；(2)GRACE评分＞140分；(3)ST段或T波动态变化。
中危
(1)糖尿病；(2)肾功能不全[eGFR＜60ml/(min·1.73m2)]；(3)左心室射血分数＜40%或慢性心力衰竭；(4)心肌梗死后早期心绞痛；(5)近期PCI史；(6)冠状动脉旁路移植术史；(7)GRACE评分109～140分。
最新NSTE-ACS危险分层及处理策略(精编
+
不稳定性心 绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死
注：“+”为血清心肌标志物阳性
ACS病理基础:
血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成
UA
NSTEMI
STEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
STE – ACS
ST段抬高型 ACS
NSTE-ACS临床表现
• 突发胸痛(或其他缺血症状)
缺血指导策略
cTn阴性的女性低危患者 缺乏高危特征 无以上特征，GRACE>140
早期侵入治疗 （<24h）
cTn动态变化 新发或可能新发ST段压低 无上述表现，但患有糖尿病 肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2） 左室收缩功能下降（EF<0.40）
明显增高 （即 cTnT ＞0.1ug/L ）
出院前风险评估
• 出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉
事件的风险评估 • 临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重 程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评 估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，
改善其生活质量
NSTE-ACS 治疗策略选择
• ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST 段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。 • 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件 的复发，以选择合适的二级预防。
nsteacs危险分层及处理策略 ppt课件 共30页
概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )
是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高
的心肌梗死 +
+
ST段抬高 （STE-ACS）
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
0—1
4.7
2
8.3
3
13.2
4
19.9
5
26.2
6—7
40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率 缺点：对患者远期预后的预测较差
危险分层（二）
• GRACE危险评分
GRACE危险评分
年龄＞70岁
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
长时间（＞20min） 静息时胸痛
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁
心电图
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
心脏损伤 标志物
正常
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。
NSTE-ACS介入治疗时机与处理策略选择(全文)
NSTE-ACS介入治疗时机与处理策略选择（全文）NSTE－ACS根据心肌损伤生物标志物分为非ST段抬高型心肌梗死(non—ST－elevation myocardialinfarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛。
NSTEMI与不稳定型心绞痛发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。
其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。
针对NSTE－ACS患者，有两种处理策略，即早期侵入策略和延迟侵入策略，早期侵入策略是指NSTE－ACS患者24h内便接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗，但有发生出血、血管夹层等并发症的危险。
延迟侵入策略是指预先应用抗血小板、抗凝、抗缺血以及调脂治疗，72 h内接受侵入性治疗；NSTE－ACS患者选择早期侵入策略还是延迟介入治疗？如何选择临床获益最大的早期介入治疗的时间窗，一直是临床上关注的热点话题，现从循证医学证据和临床指南实践方面对NSTE－ACS患者介入治疗时机以及策略选择作一阐述。
一、NSTE—ACS机制：NSTE—ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和(或)易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血、损伤、坏死。
二、NSTE－ACS早期风险评估：由于心电图上无ST段抬高的典型表现，早期NSTE－ACS的患者就诊时易被忽视。
目前一些专业协会的指南及大规模临床试验提出了一些早期风险评估工具，有助于早期识别NSTE－ACS患者，并为选择合理的治疗决策提供依据。
缺血风险评估：GRACE缺血风险评分：对入院和出院提供了最准确的缺血风险评估，包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和ST段变化。
TIMI缺血风险评分：包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠状动脉狭窄≥50％)、过去7 d内服用阿司匹林、严重心绞痛(24 h内发作≥2次)、ST段偏移≥0．5 mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
Mortality (%)
4
ST-segment elevation and
depression
ST-segment depression
ST-segment elevation
2
Isolated T-wave
inversion
0 0 20
Savonitto: JAMA, 1999
40 60 80 100 120 140 160 180
Days from randomization
.
20
TIMI IIIB: Troponin I 水平预测死亡率
8
In UA/NSTEMI
7.5
Mortality at 42 Days (% of Patients)
6.0
6
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
174
148
134
50
67
0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
早期 7.6% 延迟 6.7%
低-中危患者 HR,1.12(0.81-1.56) P = 0.48
累积风险
天
1. Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75
.
13
2. Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
.
2
1. 临床表现 2. 心电图 3. 肌钙蛋白
急性冠脉综合症的诊断
4
ST-segment elevation and
depression
ST-segment depression
ST-segment elevation
2
Isolated T-wave
inversion
0 0 20
Savonitto: JAMA, 1999
40 60 80 100 120 140 160 180
Days from randomization
.
20
TIMI IIIB: Troponin I 水平预测死亡率
8
In UA/NSTEMI
7.5
Mortality at 42 Days (% of Patients)
6.0
6
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
174
148
134
50
67
0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
早期 7.6% 延迟 6.7%
低-中危患者 HR,1.12(0.81-1.56) P = 0.48
累积风险
天
1. Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75
.
13
2. Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
.
2
1. 临床表现 2. 心电图 3. 肌钙蛋白
急性冠脉综合症的诊断
NSTEACS危险分层及处理策略(
既往6月内有PCI病史
CABG术后早期 GRACE 109~140；TIMI≥2
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
早期侵入治疗 T段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).
中华医学会NSTE-ACS治疗策略 不做或择期做介入
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 29
230 36
240 44
≥250 ≥52
GRACE-Website
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势
1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预
测5年MACE事件更优
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
CABG
左主干或者三支 血管病变且左心 室功能减低 （LVEF<50%） 的患者（尤其合 并糖尿病时）， CABG后生存率 获益优于PCI （Ⅰ，A）； 二支血管病变且 累及前降支近段 伴左心室功能减 低（LVEF＜50%） 或无创性检查提 示心肌缺血患者 宜CABG或PCI （Ⅰ，A） 强化药物治疗下持 续心肌缺血而不适 宜或不能行PCI时， 可考虑CABG（Ⅰ， B）
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
建立健全诊疗规范和流程
制定nstemi-acs危险分层标准
根据患者病情、检查结果和危险因素，制定nstemi-acs危险分层标准，为规范化诊疗 提供依据。
完善诊疗流程
根据nstemi-acs的诊疗流程，完善从患者接诊、检查、诊断到治疗各个环节的流程， 确保诊疗过程的高效、规范。
制定治疗方案
根据危险分层结果，为患者制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗和康复治 疗等。
危险分层的方法与标准
心电图指标
通过心电图检查，观察ST段、T 波和Q波的变化，评估心肌缺血
和损伤的程度。
心肌酶谱指标
检测心肌酶谱（如肌钙蛋白、 肌酸激酶等）的水平，判断心 肌损伤的程度。
危险因素评估
综合考虑患者的年龄、性别、 合并症、心电图和心肌酶谱等 指标，进行危险因素评估。
分层标准与分类
根据评估结果，将患者分为低 危、中危和高危三个层次，根 据分层结果制定相应的治疗方
促进康复
01
规范化诊疗有助于患者早日康复，减少住院时间，降低医疗费
用。
提高生活质量
02
通过有效的治疗和管理，规范化诊疗有助于提高患者的生活质
量。
预防复发
03
规范化诊疗不仅关注急性期的治疗，还注重预防nstemi-acs的
复发，降低再次入院的风险。
03 nstemi-acs危险分层与 规范化诊疗的实施
nstemi-acs的分类与特点
急性非ST段抬高型心肌梗死（nstemi-acs）：心电图上无ST段抬高，但心肌酶谱升高，提示心肌损伤。
急性ST段抬高型心肌梗死（astei-acs）：心电图上出现ST段抬高，心肌酶谱显著升高，提示心肌大面 积坏死。
NSTE-ACS的介入治疗策略(全文)
NSTE-ACS的介入治疗策略（全文）众所周知，ACS发病与不稳定斑块破裂后继发的血栓形成有关。
当血栓完全堵塞管腔时，即为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），临床表现为胸痛、心电图ST段抬高及心肌损伤标志物水平升高；当血栓不完全堵塞管腔时，即为非ST段抬高型ACS (NSTE－ACS)，表现为心电图ST段压低，若伴有心肌损伤标志物水平升高，则为NSTEMI，标志物不升高时为不稳定心绞痛（UA）。
NSTEACS的病理机制与STEMI不同，因此不主张溶栓治疗，而以介入治疗为主。
治疗可分为两个方面，一是解决血管腔问题，恢复正常管腔，避免再狭窄，改善心肌供血，提高患者生活质量；二是解决血管壁问题，延缓斑块形成，稳定易损斑块，减少血栓形成，以减少急性心脏事件。
治疗方法包括血运重建和抗缺血治疗。
长期以来，大量的临床研究（FRISC －2、TACTICS－TIMI 18）均提示介入治疗的效果优于保守治疗，能够降低心梗和死亡联合终点，特别是对高危患者而言，但少数研究（ICTUS）提示早期介入可增加患者终点事件。
那么到底何时进行介入治疗才是对患者有益的呢？再次就这一问题进行综述。
一、NSTEACS的危险分层与STEMI相比，NSTEACS患者的临床风险更高，因为该病更常见、诊断难、基线风险高、冠脉病变更严重且存在长期风险。
患者年入院率约为3例/1000人，且临床表现变异大，容易漏诊、误诊。
这类患者的年龄更高，合并症更多，而且诱发因素持续存在，其病变累及冠脉和血管的范围更广，1年/4年死亡风险也高于STEMI患者。
那么如何对这类患者进行治疗呢？一般对高危患者进行早期介入治疗，低危患者行择期性考虑，因此对NSTEACS患者的危险分层就变得尤为重要。
对患者进行危险分层有助识别高危患者，指导制定治疗策略，以改善预后，而且能够初步评估早期预后，指导患者分类、监护、疗程和出院方案，并促进医患沟通、提高患者依从性。
NSTEACS危险分层主要基于长期的临床研究，首先要考虑的是患者临床特征，例如年龄、原有基础的左室功能、冠脉解剖、糖尿病及肾肺功能异常等其他合并症；然后是患者的心绞痛特点，其次是心电图或动态心电图（有无心肌缺血表现及ST段和T波改变），最后是生物标志物（TnT 和I）与生化指标（C反应蛋白、BNP或NT－proBNP）。
急性冠状动脉综合征(ACS)的诊疗和其危险分层培训课件
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
7
NSTEACS 早期死亡率
% of Patients
6 5 4
7-day
In-hospital 4.9
3
2
1.8
1.9
1.8
1
0 n=9,461
n=1,915 n=7,800 n=27,786
PURSUIT PRISM-PLUS GUSTO IV-ACS CRUSADE
13
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
14
Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Inves急t. 性20冠0状4;动11脉3综:3合40征-3（4A5CS）的诊疗和
其危险分层
15
ACS病理生理
斑块形成原因
➢内皮功能损害 ➢巨噬细胞 ➢平滑肌细胞
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
23
ACS诊断
根据病史、症状、体格检查、心电 图、心肌标志物诊断患者是否ACS、 有无心肌坏死或死亡的危险性
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
24
ACS病史
病史中有无冠心病危险因素：高血压、 高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中 有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
➢ 幼稚型T波
➢ 癫痫发作 or 阿-斯综合症
➢ 心动过速后T波倒置
➢ 起搏心律后T波倒置
➢ 颅内疾病 (脑出血)
➢ 二尖瓣脱垂
➢ 心包炎
➢ 原发或继发心肌病
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
42
影响心电图判断因素
NSTEACS危险分层和治疗策略肖0810
CPACS研究
（2004－2005，中国18个省51家医院， ACS患者2973例） 无论3级或2级医院对ACS均未危险分层 STEMI：有导管条件医院PCI者36% （＜12h）、直接PCI为16.3%，无条件为 31%、6.6% 事后分析，按GRACE评分，高、中、低危 者PCI为27.5%、44.5%、44.4% 阿司匹林使用率95%，氯吡格雷3级医院 63%、2级医院36.5%。
1.
初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛。
2.
恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数 增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低， 按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC I-IV)加重1级 以上并至少达到III级(表1)，硝酸甘油缓解症状的作用减弱， 病程在2个月之内。
临床表现： 胸痛发作的持续时间、强弱程度；对药物 治疗的反应 反复心肌缺血发作、左室功能不全提示高 危
根据临床情况对患者的危险程度 进行动态评估
观察12导ECG的变化（初诊、10分钟、 6小时、24小时、出院前），尤其是当症 状变化时。 立即测肌钙蛋白，阴性，应于6－12小 时后重复。 病情稳定、ECG正常、肌钙蛋白阴性者 出院前可进行无创检查。
TIMI评分
●较简便，但对患者远期预后的预测较差。 ●包括7项指标：年龄≥65岁；至少具有3个 CAD危险因素；冠状动脉狭窄≥50%； ECG显示ST段变化；24h内至少有2次心绞 痛发作；7天内使用阿司匹林；心肌标志物 升高。 ●每项指标计1分。 ●低危0－2分；中危3－4分；高危5－7分
PURSUIT评分
决定患者是否血运重建
医院的资源：有无导管室、心外科 ACS治疗决策：是一复杂的临床问题 部分ACS未得到及时诊断：近1/10无胸痛，症 状可不典型如表现为晕厥/晕厥前兆，恶心、呕 ● 吐、气促，甚至无症状，约 1/4被误诊。一部分 表现为心衰，接受PCI比例很低，B－BB和他汀 使用较少。 约25%存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、 心衰、糖尿病等等。 患者经济条件
NSTEACS危险分层和治疗策略肖
心肌梗死
心肌梗死是NSTEACS患者最严重的并发症之一，可能导致患者死亡。
心肌梗死的处理需要尽快进行再灌注治疗，包括溶栓和PCI等。同时，需要给予 患者抗血小板、抗凝和降脂等药物治疗，以降低心肌梗死的风险。对于已经发生 心肌梗死的患者，需要密切监测心功能和心律失常等情况，及时采取相应的治疗 措施。
ACE抑制剂和ARBs
卡托普利、依那普利等，用于降低血压、改 善心肌重构，减少心血管事件。
β受体拮抗剂
美托洛尔、阿替洛尔等，用于降低心率、减 少心肌耗氧量，缓解心绞痛。
他汀类药物
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血脂、 稳定斑块，预防心血管事件。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介心肌灌注。
提供心理支持
在随访过程中，关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和 辅导。
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感谢您的观看
高危患者胸痛症状非常明显，心电图 和心肌酶谱异常严重，可能伴有严重 心律失常、心力衰竭等并发症。
详细描述
高危患者应立即开始药物治疗，如抗 血小板聚集、抗凝、调脂等治疗，同 时根据具体情况考虑是否进行介入治 疗或冠状动脉搭桥手术。
02 NSTEACS治疗策略
药物治疗
抗血小板聚集药物
阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成 和心血管事件。
心理护理
01
02
03
心理疏导
关注患者的心理状态，提 供心理支持和疏导，帮助 患者调整心态，增强康复 信心。
认知行为疗法
针对患者的认知偏差和不 良行为习惯，进行认知行 为干预，改善情绪和行为 问题。
家庭和社会支持
鼓励患者家属和社会支持 系统积极参与康复过程， 提供情感支持和实际帮助。
NSTEMI危险分层和介入策略
1
总分：0~7分 低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分
13
二、NSTE-ACS介入策略
14
ABOARD研究：对中至高危NSTE-ACS病人即刻PCI与 入院后第二天PCI进行比较（n=359）
2 of 3 Criteria: Ischemic symptom, ST-T change, troponin rise
Circulation 2011;123;2022-2060
4
2011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危险分层的建议
I类推荐
4. 如初始心电图不能确诊，病人仍有症状或临床高度怀 疑ACS，每间隔15到30分钟心电图，以便发现ST段抬高或 压低（证据级别：B） 5. 对所有胸部不适符合ACS的病人测定心肌生物标志物 （证据级别：B） 6. 心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物，如条件允许， 应对所有ACS病人测定（证据级别：B） 7. 症状符合ACS，若6小时内心肌生物标志物阴性，在症 状发作后8到12小时内重复测定生物标志物（证据级别：B）
特征
病史
高风险
至少存在以下一个特征 缺血症状在48小时内加重
低风险
无高中风险特点，但 要具备下列之一
疼痛特点
持续静息性疼痛超过20分钟
临床表现
肺水肿，高度怀疑和缺血相关 的心肌梗死，S3，罗音，低血 压，心动过缓/速，大于75岁
心电图
静息心绞痛伴ST压低大于 0.5mm,新发或疑似新发的束支 阻滞，持续室速 TNT，TNI或CK-MB升高，如 TNT大于0.1ng/ml
10
免费软件:计算GRACE危险评分
下载地址：/grace/acs_risk.cfm
11
Non STE-ACS: 院内死亡率预测
ACS危险分层
ACS危险分层
北京朝阳医院心脏中心 夏昆
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。
ACS是什么？ ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？
ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。
概念：ST作为依据 异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-
ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之 间，其临床特征和预后具有较大异质性， 因此危险分层十分必要。
NSTE-ACS危险分层
➢ 早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫 生资源
➢ 早期发现高危患者并治疗，降低不良事件 的发生率
➢ 早期危险度分层是NSTE处理的首要任务
0.16
141
0.03
199
0.17
151
0.04
201
0.18
158
0.05
203
0.19
164
0.06
205
0.2
169
0.07
207
0.21
173
0.08
209
0.22
177
0.09
211
0.23
181
0.1
213
0.24
评分
概率
214
0.25
216
0.26
217
0.27
219
0.28
220
0.29
瓣 反流的全收缩期杂音
评分 173-180 181-187 188-194 195-201 202-207 208-213 214-219 220-224 225-230 231-235 236-240
北京朝阳医院心脏中心 夏昆
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。
ACS是什么？ ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？
ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。
概念：ST作为依据 异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-
ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之 间，其临床特征和预后具有较大异质性， 因此危险分层十分必要。
NSTE-ACS危险分层
➢ 早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫 生资源
➢ 早期发现高危患者并治疗，降低不良事件 的发生率
➢ 早期危险度分层是NSTE处理的首要任务
0.16
141
0.03
199
0.17
151
0.04
201
0.18
158
0.05
203
0.19
164
0.06
205
0.2
169
0.07
207
0.21
173
0.08
209
0.22
177
0.09
211
0.23
181
0.1
213
0.24
评分
概率
214
0.25
216
0.26
217
0.27
219
0.28
220
0.29
瓣 反流的全收缩期杂音
评分 173-180 181-187 188-194 195-201 202-207 208-213 214-219 220-224 225-230 231-235 236-240
NSTEACS危险分层和治疗策略
•43
NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者 没有行PCI指征。
OAT试验评估了MI后3-28天对完全闭塞病 变常规PCI，4年随访PCI不能减少死亡、 再梗或心衰，并再梗有增加趋势。
•44
NSTEACS药物治疗
抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白 2b/3a受体拮抗剂
抗凝：低分子肝素优于普通肝素 抗缺血和抗心绞痛：B阻滞剂、ACEI/ARB
•42
决定患者是否血运重建
医院的资源：有无导管室、心外科 ACS治疗决策：是一复杂的临床问题 部分ACS未得到及时诊断：近1/10无胸痛，症 状可不典型如表现为晕厥/晕厥前兆，恶心、呕 吐、气促，甚至无症状•，● 约1/4被误诊。一部分 表现为心衰，接受PCI比例很低，B－BB和他汀 使用较少。 约25%存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、 心衰、糖尿病等等。 患者经济条件
ST段抬高ACS （STE－ACS）
•4
●ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别 为6%和12%
●NSTE－ACS较STEMI多见 ●STEMI严重事件在入院前和入院后的短
期内发生，NSTEACS严重事件的风 险则持续到发病后的数天到数周； ●两者6个月的死亡率相似。
•5
NSTE-ACS
表现为突发胸痛(或其他缺血症状)，ECG 无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压 低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG 变化不明显。
•8
•IVUS
•A
•B
•B •A •A
•粥样斑 块 •管腔
•B
•破裂区 域
•脂质核 心
•Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic. •9
NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者 没有行PCI指征。
OAT试验评估了MI后3-28天对完全闭塞病 变常规PCI，4年随访PCI不能减少死亡、 再梗或心衰，并再梗有增加趋势。
•44
NSTEACS药物治疗
抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白 2b/3a受体拮抗剂
抗凝：低分子肝素优于普通肝素 抗缺血和抗心绞痛：B阻滞剂、ACEI/ARB
•42
决定患者是否血运重建
医院的资源：有无导管室、心外科 ACS治疗决策：是一复杂的临床问题 部分ACS未得到及时诊断：近1/10无胸痛，症 状可不典型如表现为晕厥/晕厥前兆，恶心、呕 吐、气促，甚至无症状•，● 约1/4被误诊。一部分 表现为心衰，接受PCI比例很低，B－BB和他汀 使用较少。 约25%存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、 心衰、糖尿病等等。 患者经济条件
ST段抬高ACS （STE－ACS）
•4
●ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别 为6%和12%
●NSTE－ACS较STEMI多见 ●STEMI严重事件在入院前和入院后的短
期内发生，NSTEACS严重事件的风 险则持续到发病后的数天到数周； ●两者6个月的死亡率相似。
•5
NSTE-ACS
表现为突发胸痛(或其他缺血症状)，ECG 无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压 低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG 变化不明显。
•8
•IVUS
•A
•B
•B •A •A
•粥样斑 块 •管腔
•B
•破裂区 域
•脂质核 心
•Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic. •9
NSTEMI危险分层和介入策略
UA or NSTEMI 2 of 3 Criteria: Age > 60, ischemic EKG Δ or ↑ biomarker AND suitable for revascularization
ASA, clopidogrel, GP IIb/IIIa antagonist as per routine practice
特征
病史
高风险
至少存在以下一个特征 缺血症状在48小时内加重
低风险
无高中风险特点，但 要具备下列之一
疼痛特点
持续静息性疼痛超过20分钟
临床表现
肺水肿，高度怀疑和缺血相关 的心肌梗死，S3，罗音，低血 压，心动过缓/速，大于75岁
心电图
静息心绞痛伴ST压低大于 0.5mm,新发或疑似新发的束支 阻滞，持续室速 TNT，TNI或CK-MB升高，如 TNT大于0.1ng/ml
Circulation 2011;123;2022-2060
6
AHA/ACCF 2011
Circulation 2011;123;2022-2060
UA/NSTEMI的危险分层
中等风险
无高风险特征，但至少存在以下 特征之一 既往有心梗，外周血管，脑血管， CABG病史，用过ASA 静息性疼痛超过20分钟目前已缓 解，或可能的静息性疼痛超过20 分，休息或含硝酸甘油可缓解， 夜间心绞痛，近两周新发生的恶 化性心绞痛大于CCS3级 大于70岁 两周至两个月内发生 的心绞痛
0.06
0.0 0.02
HR 0.85 95% CI 0.68-1.06 P= 0.15
0 No. at Risk Delayed Early 1438 1593
30
60
ASA, clopidogrel, GP IIb/IIIa antagonist as per routine practice
特征
病史
高风险
至少存在以下一个特征 缺血症状在48小时内加重
低风险
无高中风险特点，但 要具备下列之一
疼痛特点
持续静息性疼痛超过20分钟
临床表现
肺水肿，高度怀疑和缺血相关 的心肌梗死，S3，罗音，低血 压，心动过缓/速，大于75岁
心电图
静息心绞痛伴ST压低大于 0.5mm,新发或疑似新发的束支 阻滞，持续室速 TNT，TNI或CK-MB升高，如 TNT大于0.1ng/ml
Circulation 2011;123;2022-2060
6
AHA/ACCF 2011
Circulation 2011;123;2022-2060
UA/NSTEMI的危险分层
中等风险
无高风险特征，但至少存在以下 特征之一 既往有心梗，外周血管，脑血管， CABG病史，用过ASA 静息性疼痛超过20分钟目前已缓 解，或可能的静息性疼痛超过20 分，休息或含硝酸甘油可缓解， 夜间心绞痛，近两周新发生的恶 化性心绞痛大于CCS3级 大于70岁 两周至两个月内发生 的心绞痛
0.06
0.0 0.02
HR 0.85 95% CI 0.68-1.06 P= 0.15
0 No. at Risk Delayed Early 1438 1593
30
60
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●ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别 为6%和12%
●NSTE－ACS较STEMI多见 ●STEMI严重事件在入院前和入院后的短
期内发生，NSTEACS严重事件的风 险则持续到发病后的数天到数周；
●两者6个月的死亡率相似。
NSTE-ACS
表现为突发胸痛(或其他缺血症状)，ECG 无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压 低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG 变化不明显。
4.0 x 16 mm stent 10 ATM
早期介入治疗：数小时或2－3天内进行 介入治疗。
具有下列一项特征的患者为中危和高危， 应首先选择早期介入治疗：
1、难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗 心绞痛药物治疗仍复发；
2、ECG：ST压低＞2mm或T倒置较深， 或ST－T动态变化
3、肌钙蛋白水平升高； 4、心衰或血动学不稳定；
IVUS
A
B
B AA
粥样斑块 管腔
B
破裂区域
脂质核心
Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.
NSTEMI
STEMI
UA的定义和分型
UA是指介于稳定性心绞痛和AMl之间的一 组临床心绞痛综合征。
UA包括如下亚型
非ST段抬高急性冠脉综合 症的危险分层和治疗策略
龙岩市第二医院 肖一星
一、 概 述
ACS是在冠状动脉粥样硬化斑块破 裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓 形成的一组综合征。
ACS分类（根据ECG）：
NSTE－ACS 不稳定心绞痛（UA） 非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI）
ST段抬高ACS （STE－ACS）
ACS的治疗措施选择
●药物、PCI、CABG
● STEACS：PCI/溶栓 首选
药物
基本治疗
CABG
适合不能行PCI者
● NSTEACS：药物
基础治疗
PCI
药物不能控制，可选
CABG
适合药物不能控制，
又不能行PCI者
2007年，ESC和ACC/AHA相关指南
早期介入治疗 早期保守治疗
冠脉内支架植入术
根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
CPACS研究
2004－2005 中国18个省51家医院，ACS患者2973例
NSTE－ACS：57% STEMI： 43%
ACS发病机制 —— 稳定斑块和不稳定斑块
稳定斑块
易损斑块
Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.
5、致命性心律失常（Vf或Vt）； 6、糖尿病； 7、肾功能减低：
1. 初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛。
2. 恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数 增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低， 按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC I-IV)加重1级 以上并至少达到III级(表1)，硝酸甘油缓解症状的作用减弱， 病程在2个月之内。
临床评估
临床表现： 胸痛发作的持续时间、强弱程度；对药物 治疗的反应 反复心肌缺血发作、左室功能不全提示高 危
根据临床情况对患者的危险程度 进行动态评估
观察12导ECG的变化（初诊、10分钟、 6小时、24小时、出院前），尤其是当症 状变化时。
立即测肌钙蛋白，阴性，应于6－12小 时后重复。
病情稳定、ECG正常、肌钙蛋白阴性者 出院前可进行无创检查。
TIMI评分
●较简便，但对患者远期预后的预测较差。 ●包括7项指标：年龄≥65岁；至少具有3个
CAD危险因素；冠状动脉狭窄≥50%； ECG显示ST段变化；24h内至少有2次心绞 痛发作；7天内使用阿司匹林；心肌标志物 升高。 ●每项指标计1分。 ●低危0－2分；中危3－4分；高危5－7分PURSUIT评分 Nhomakorabea分级
特点
Ⅰ级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在
剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时
Ⅱ级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行
走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动
Ⅲ级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时
Ⅳ级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休
ECG评估
ECG表现：
ECG改变广泛提示高危
ST段同时有上移或下移表现者，在随后 1年的随访中发生心梗或死亡的危险性升高， 而无ST－T改变的患者预后较好；
ST段发生在胸导者预后较差，ST段降低 继而过渡到深倒T波，多提示前降支有高度 狭窄，可能在随后数周有较高的发生广泛 前壁心梗的危险；
胸痛发作时有明显的多导ST段下移者为 高危者
与30天死亡率增加或联合终点相关的临 床特征包括：年龄、HR、SBP、ST段压低、 心衰体征、心肌标记物
三、NSTE-ACS的治疗策略
Multiple plaques detected
ACS
Culprit lesion
Multiple plaques detected
Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission)
3. 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时 间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。
4. 梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。
5. 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时 心电图显示ST段暂时性抬高。
加拿大心脏病学会的劳力型心绞 痛分级标准(CCSC)
息时无心绞痛发作
二、NSTEACS的危险度分层
主要根据下列条件分为高、中、 低危险组：
1、病史 2、症状
3、心电图 4、生物标志物
危险因素
以下危险因素越多，患者的危险性越高。 高龄（65岁以上）； 有CHD家族史； 吸烟； 患有肥胖症、高血压、血脂异常、糖尿病； 有心梗史； 剧烈运动及情绪过度紧张
心肌生物标记物评估
肌钙蛋白I与T和ACS患者的死亡呈定 量关系，其深度升高者为高危患者
GRACE评分
评分参数包括年龄、HR、SBP、Cr、 Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高、 心脏骤停
计算较为复杂，但网上可以免费使用 专用的计算器，输入参数即可。
GRACE危险评分可用于评价住院和出 院6个月时的风险。