儿童晕厥的常见病因

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%

%

%

%

本栏目由青岛市市立医院赞助

!

儿童晕厥的常见病因黄萍，王宏伟!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!儿童直立不耐受陈丽，杜军保!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!小儿心源性晕厥田宏，杜军保!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!血管迷走性晕厥的诊断进展林利，杜忠东!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!小儿血管迷走性晕厥的治疗进展王!成!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!儿童晕厥及其相关疾病

儿童晕厥的常见病因

黄萍，王宏伟（华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，湖北武汉"#$$#$）中图分类号：%&’(!!文献标识码：)文章编号：*$$+,*$&$（’$$-）**,$$*+,$#

!!晕厥指短暂的、自限的意识丧失，常常导致晕倒，是儿童常见的病症。一项研究表明，到医院就诊的儿童中晕厥的发生率为*’-.*$万，

*(/的儿童*+岁以前至少发生过*次晕厥，高达(/初学走路的幼儿有类似症状即屏息发作。导致儿童晕厥的病因很多，包括神经介导性、心源性、神经源性及代谢性等疾病所致，及时、正确地诊断具有十分重要的临床意义。!"神经介导性晕厥

又称为反射性晕厥，是临床最常见的晕厥类型，包括血管迷走性晕厥、颈动脉窦综合征、情境相关性晕厥、疼痛性晕厥等，可见于各个年龄阶段，这些类型晕厥的共同特点是由突然发生的神经反射介导的血管张力和心率变化引起，发生机制并不完全清楚，有一部分患儿可能是由于心室壁或膀胱、食管、呼吸道、颈动脉窦等器官的感受器激活，反射性增加迷走神经活性而减低交感神经活性。

!0!"血管迷走性晕厥［!］!是儿童晕厥中最常见的病

因，约占所有晕厥患儿的+$/。多见于身材偏瘦高，平时较少运动的体弱青少年女性，通常表现为当患儿持久站立，或看到流血、感到剧烈疼痛、处在闷热环境、洗热水浴、运动或紧张等时可诱发晕厥发作。起病前可有短暂头晕、注意力不集中、面色苍白、视听觉下降、恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状。可能由于某种刺激作用于大脑皮质，影响下视丘，通过迷走神经反

射引起周围血管阻力降低，血管扩张。若迷走神经活动增强，可导致明显心动过缓时，心排血量减少，动脉血压降低，脑灌注减少。主要表现为跌倒、血压下降、心率下降、脉搏微弱、面色苍白、意识丧失，部分患者出现大小便失禁，四肢强直或阵挛性抽动。症状一般持续数秒钟到’分钟，醒后可出现全身无力、头昏、口渴等，也可能继发呕吐和暴发性腹泻。直立倾斜试验对诊断血管迷走性晕厥起决定性的作用，直立倾斜试验的方法学尚无统一标准，一般分为两种：基础倾斜试验和药物（异丙肾上腺素、硝酸甘油）激发倾斜试验。检查前患儿必须停用心血管活性药物(个半衰期，停用影响自主神经功能的药物，禁食"小时（或以上），试验环境要求安静、光线暗淡、温度适宜，连续监测心率、血压变化，必要时准备静脉通道，基础倾斜试验是让患儿先平卧于倾斜床上*$1’$分钟，记录基础的心电图，测量心率、血压，然后在*(秒钟内将床直立倾斜-$21+$2，头高足低位，即刻及每隔(分钟测量和记录心率、血压和心电图，随时观察患儿表现，直至出现阳性反应，或完成规定的"(分钟。多阶段药物激发倾斜试验通常是在基础倾斜试验阴性时，将患儿恢复平卧位*$分钟后，静脉泵入异丙肾上腺素〔开始$0$’1$0$"!3.（43·567），逐渐增加至$0$-1$0$+!3.（43·567）〕一般(分钟后异丙肾上腺素在血中达到稳定浓度，或心率增快*$/时，再次倾斜至原来角度，观察*$分钟或患儿出现阳性结果或出现不能耐受的不良反应（严重头痛、恶心、呕吐、心率8*($次.分）。或倾斜位

后立即舌下含服硝酸甘油（"1-!3.43）［’］

，观察*$分

钟或出现阳性反应时终止试验。阳性结果是指患儿在倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆的同时伴有以下情况之一者："血压下降：

收缩压小于+$5593，或舒张压基金项目：国家十五科技攻关计划（’$$":)&’$)*$）

!""（总#$%）《中国医刊》’$$-年第"*卷第**期

!

!!专题笔谈!

万方数据

小于!"##$%，或平均压较基础血压下降#&!’，仅血压下降不足以诊断为阳性，若未能达到以上标准，但已出现晕厥或接近晕厥者仍为阳性。!窦性心动过缓：心率：()*岁+,!次-分，*).岁+*!次-分，/.岁+*"次-分。"窦性停搏/0秒钟。#一过性$度或$度以上房室传导阻滞。%交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心律）。研究显示，直立倾斜试验评估反复晕厥患儿，其特异性.0’)1""’，而敏感性为(0’)!,’，药物激发倾斜试验降低了特异性而提高了敏感性。

!2"#体位性心动过速综合征3其临床特征是患儿多为学龄期儿童，女童发病率高于男童。患儿在直立时具有以下症状：起立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适、严重时出现晕厥等，这些症状在患儿平卧后减轻或消失；其虽然常发生于站立体位，但在坐位时也可发生。

!2$#直立性低血压3由于从卧位或蹲位，突然转变为坐位或立位，引起血压下降。本病的发生可能与自主神经功能障碍有关，部分患者有家族史。单纯性直立性低血压，多见于青少年，伴有头晕、心悸、气喘、面色苍白、出冷汗、恶心和站立不稳等；继发性直立性低血压，多见于神经系统疾病、造血系统疾病、营养不良、药物作用或过敏等。

!2%#情境相关性晕厥3是特指在一定情境下发生的晕厥。&排尿性晕厥：常见于男性患儿在排尿前、排尿时或排尿后，特别是从卧位起来时排尿发生晕厥。原因目前还不清楚，由于膀胱内压力的突然解除，引起血管扩张，静脉回流减少，加之排尿时屏气用力，使心排出量降低，迷走神经反射介导的心动过缓也是促发因素。!排便性晕厥：在排便过程中发生晕厥或晕厥先兆称为排便晕厥。这往往提示存在潜在的消化道疾病、心血管疾病或脑血管疾病。其可在儿童中出现，并可反复发作。"咳嗽性晕厥：常常发生于一阵咳嗽后，患儿突然出现软弱无力和短暂意识丧失。造成晕厥的机制可能有三：其一是由于阵发性咳嗽使胸腔压力增高，影响了静脉回流，使心排出量降低，血压下降；其二是由于胸膜腔内压增高传至颅内使颅内压升高；其三是由于咳嗽使血45

&

张力下降，脑血管阻力增加，脑血流量降低引起晕厥。#吞咽性晕厥：主要表现为患儿在吞咽时或吞咽过热或过冷食物甚至在看到食物时出现晕厥或晕厥先兆。一般与食管、咽周损伤或舌咽神经麻痹有关。这一反射传入支可能是食管的感觉神经纤维，传出的迷走神经活动反应导致心动过缓、窦性停搏或不同程度房室传导阻滞。!2&#疼痛性晕厥3当剧烈的疼痛（如三叉神经痛和舌咽神经痛引起的面部和咽喉部疼痛）发生时可引起晕厥，主要由于剧痛刺激，反射性引起血管舒缩中枢抑制，周围血管突然扩张，回心血量减少，心排血量降低和脑灌注的减少。特点是症状发生顺序总是先疼痛后晕厥。

!2’#梳头性晕厥3该种类型的晕厥常发生于女性，常常在患儿梳头、刷牙或吹干头发时发生。其发生机制与典型的血管迷走性晕厥不同，包括对头皮的刺激引起三叉神经兴奋，颈动脉压力感受器受压，低头或仰头时基底动脉血流受阻。在儿童该病往往发生在洗温水澡后，此时外周血管已经扩张。

!2(#颈动脉窦综合征3在儿童少见，晕厥发生主要是由于颈动脉窦轻微的受压反应过强，引起迷走神经的过度兴奋，导致窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞，而导致晕厥发作。这些患者晕厥常在头向一侧转动或衣领过紧，或颈动脉窦附近的病变如肿大的淋巴结、肿瘤、手术瘢痕等压迫颈动脉窦时发生。晕厥发作时无恶心、面色苍白等先兆症状，意识丧失一般不超过数分钟，随即完全恢复。颈动脉窦按摩是诊断颈动脉窦过敏的重要方法。患者仰卧位，头颈呈自然状态，并对颈动脉进行听诊，如果发现有杂音，即禁止此项检查，如果患儿存在脑血管病变也不宜进行此项检查。检查中连续监测心电、血压，记录基础心率、血压后，在胸锁乳头肌前缘环状软骨水平纵向按压或向颈椎方向压迫颈动脉，两侧分别进行，禁止两侧同时按压，每次不超过1!秒钟，用力以不间断颈动脉血管为宜，连续&次刺激至少间隔数秒，如未获得阳性结果，1)&分钟后按摩对侧。如果发现心脏停搏反应，则静脉注射阿托品（"2"&#%-6%）。致心脏停搏#0秒钟为心脏抑制型，收缩压下降#!"##$%或#0"##$%，并出现神经系统症状为心血管抑制型，两者均出现考虑为混合型。"#心源性晕厥

心源性晕厥是指心脏疾病所引起的晕厥，它是由于心排出量急剧减少，引起急性脑缺血所致。与其他晕厥相比，最为紧急和危险，轻者引起阿7斯综合征发作，重者导致死亡。心源性晕厥的典型表现是突然发生和突然结束。虽然任何体位均可发病，但卧位时发作更支持心源性晕厥。

"2!#心排血量降低。&因为肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄，导致心排血量降低，当患儿在运动或情绪激动时进一步减低心排出量，导致晕厥发生。因瓣膜狭窄导致晕厥的患儿在发生前可伴头晕、心悸、气促等症状。!肥厚型梗阻性心肌病可导致心室流出道梗阻，如果

!"

3（总’&)）《中国医刊》&""*年第(1卷第11期!专题笔谈!3万方数据