儿童晕厥的常见病因

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儿童晕厥的常见病因黄萍，王宏伟!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!儿童直立不耐受陈丽，杜军保!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!小儿心源性晕厥田宏，杜军保!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!血管迷走性晕厥的诊断进展林利，杜忠东!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!小儿血管迷走性晕厥的治疗进展王!成!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!儿童晕厥及其相关疾病
儿童晕厥的常见病因
黄萍，王宏伟（华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，湖北武汉"#$$#$）中图分类号：%&’(!!文献标识码：)文章编号：*$$+,*$&$（’$$-）**,$$*+,$#
!!晕厥指短暂的、自限的意识丧失，常常导致晕倒，是儿童常见的病症。

一项研究表明，到医院就诊的儿童中晕厥的发生率为*’-.*$万，
*(/的儿童*+岁以前至少发生过*次晕厥，高达(/初学走路的幼儿有类似症状即屏息发作。

导致儿童晕厥的病因很多，包括神经介导性、心源性、神经源性及代谢性等疾病所致，及时、正确地诊断具有十分重要的临床意义。

!"神经介导性晕厥
又称为反射性晕厥，是临床最常见的晕厥类型，包括血管迷走性晕厥、颈动脉窦综合征、情境相关性晕厥、疼痛性晕厥等，可见于各个年龄阶段，这些类型晕厥的共同特点是由突然发生的神经反射介导的血管张力和心率变化引起，发生机制并不完全清楚，有一部分患儿可能是由于心室壁或膀胱、食管、呼吸道、颈动脉窦等器官的感受器激活，反射性增加迷走神经活性而减低交感神经活性。

!0!"血管迷走性晕厥［!］!是儿童晕厥中最常见的病
因，约占所有晕厥患儿的+$/。

多见于身材偏瘦高，平时较少运动的体弱青少年女性，通常表现为当患儿持久站立，或看到流血、感到剧烈疼痛、处在闷热环境、洗热水浴、运动或紧张等时可诱发晕厥发作。

起病前可有短暂头晕、注意力不集中、面色苍白、视听觉下降、恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状。

可能由于某种刺激作用于大脑皮质，影响下视丘，通过迷走神经反
射引起周围血管阻力降低，血管扩张。

若迷走神经活动增强，可导致明显心动过缓时，心排血量减少，动脉血压降低，脑灌注减少。

主要表现为跌倒、血压下降、心率下降、脉搏微弱、面色苍白、意识丧失，部分患者出现大小便失禁，四肢强直或阵挛性抽动。

症状一般持续数秒钟到’分钟，醒后可出现全身无力、头昏、口渴等，也可能继发呕吐和暴发性腹泻。

直立倾斜试验对诊断血管迷走性晕厥起决定性的作用，直立倾斜试验的方法学尚无统一标准，一般分为两种：基础倾斜试验和药物（异丙肾上腺素、硝酸甘油）激发倾斜试验。

检查前患儿必须停用心血管活性药物(个半衰期，停用影响自主神经功能的药物，禁食"小时（或以上），试验环境要求安静、光线暗淡、温度适宜，连续监测心率、血压变化，必要时准备静脉通道，基础倾斜试验是让患儿先平卧于倾斜床上*$1’$分钟，记录基础的心电图，测量心率、血压，然后在*(秒钟内将床直立倾斜-$21+$2，头高足低位，即刻及每隔(分钟测量和记录心率、血压和心电图，随时观察患儿表现，直至出现阳性反应，或完成规定的"(分钟。

多阶段药物激发倾斜试验通常是在基础倾斜试验阴性时，将患儿恢复平卧位*$分钟后，静脉泵入异丙肾上腺素〔开始$0$’1$0$"!3.（43·567），逐渐增加至$0$-1$0$+!3.（43·567）〕一般(分钟后异丙肾上腺素在血中达到稳定浓度，或心率增快*$/时，再次倾斜至原来角度，观察*$分钟或患儿出现阳性结果或出现不能耐受的不良反应（严重头痛、恶心、呕吐、心率8*($次.分）。

或倾斜位
后立即舌下含服硝酸甘油（"1-!3.43）［’］
，观察*$分
钟或出现阳性反应时终止试验。

阳性结果是指患儿在倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆的同时伴有以下情况之一者："血压下降：
收缩压小于+$5593，或舒张压基金项目：国家十五科技攻关计划（’$$":)&’$)*$）
!""（总#$%）《中国医刊》’$$-年第"*卷第**期
!
!!专题笔谈!
万方数据
小于!"##$%，或平均压较基础血压下降#&!’，仅血压下降不足以诊断为阳性，若未能达到以上标准，但已出现晕厥或接近晕厥者仍为阳性。

!窦性心动过缓：心率：()*岁+,!次-分，*).岁+*!次-分，/.岁+*"次-分。

"窦性停搏/0秒钟。

#一过性$度或$度以上房室传导阻滞。

%交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心律）。

研究显示，直立倾斜试验评估反复晕厥患儿，其特异性.0’)1""’，而敏感性为(0’)!,’，药物激发倾斜试验降低了特异性而提高了敏感性。

!2"#体位性心动过速综合征3其临床特征是患儿多为学龄期儿童，女童发病率高于男童。

患儿在直立时具有以下症状：起立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适、严重时出现晕厥等，这些症状在患儿平卧后减轻或消失；其虽然常发生于站立体位，但在坐位时也可发生。

!2$#直立性低血压3由于从卧位或蹲位，突然转变为坐位或立位，引起血压下降。

本病的发生可能与自主神经功能障碍有关，部分患者有家族史。

单纯性直立性低血压，多见于青少年，伴有头晕、心悸、气喘、面色苍白、出冷汗、恶心和站立不稳等；继发性直立性低血压，多见于神经系统疾病、造血系统疾病、营养不良、药物作用或过敏等。

!2%#情境相关性晕厥3是特指在一定情境下发生的晕厥。

&排尿性晕厥：常见于男性患儿在排尿前、排尿时或排尿后，特别是从卧位起来时排尿发生晕厥。

原因目前还不清楚，由于膀胱内压力的突然解除，引起血管扩张，静脉回流减少，加之排尿时屏气用力，使心排出量降低，迷走神经反射介导的心动过缓也是促发因素。

!排便性晕厥：在排便过程中发生晕厥或晕厥先兆称为排便晕厥。

这往往提示存在潜在的消化道疾病、心血管疾病或脑血管疾病。

其可在儿童中出现，并可反复发作。

"咳嗽性晕厥：常常发生于一阵咳嗽后，患儿突然出现软弱无力和短暂意识丧失。

造成晕厥的机制可能有三：其一是由于阵发性咳嗽使胸腔压力增高，影响了静脉回流，使心排出量降低，血压下降；其二是由于胸膜腔内压增高传至颅内使颅内压升高；其三是由于咳嗽使血45
&
张力下降，脑血管阻力增加，脑血流量降低引起晕厥。

#吞咽性晕厥：主要表现为患儿在吞咽时或吞咽过热或过冷食物甚至在看到食物时出现晕厥或晕厥先兆。

一般与食管、咽周损伤或舌咽神经麻痹有关。

这一反射传入支可能是食管的感觉神经纤维，传出的迷走神经活动反应导致心动过缓、窦性停搏或不同程度房室传导阻滞。

!2&#疼痛性晕厥3当剧烈的疼痛（如三叉神经痛和舌咽神经痛引起的面部和咽喉部疼痛）发生时可引起晕厥，主要由于剧痛刺激，反射性引起血管舒缩中枢抑制，周围血管突然扩张，回心血量减少，心排血量降低和脑灌注的减少。

特点是症状发生顺序总是先疼痛后晕厥。

!2’#梳头性晕厥3该种类型的晕厥常发生于女性，常常在患儿梳头、刷牙或吹干头发时发生。

其发生机制与典型的血管迷走性晕厥不同，包括对头皮的刺激引起三叉神经兴奋，颈动脉压力感受器受压，低头或仰头时基底动脉血流受阻。

在儿童该病往往发生在洗温水澡后，此时外周血管已经扩张。

!2(#颈动脉窦综合征3在儿童少见，晕厥发生主要是由于颈动脉窦轻微的受压反应过强，引起迷走神经的过度兴奋，导致窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞，而导致晕厥发作。

这些患者晕厥常在头向一侧转动或衣领过紧，或颈动脉窦附近的病变如肿大的淋巴结、肿瘤、手术瘢痕等压迫颈动脉窦时发生。

晕厥发作时无恶心、面色苍白等先兆症状，意识丧失一般不超过数分钟，随即完全恢复。

颈动脉窦按摩是诊断颈动脉窦过敏的重要方法。

患者仰卧位，头颈呈自然状态，并对颈动脉进行听诊，如果发现有杂音，即禁止此项检查，如果患儿存在脑血管病变也不宜进行此项检查。

检查中连续监测心电、血压，记录基础心率、血压后，在胸锁乳头肌前缘环状软骨水平纵向按压或向颈椎方向压迫颈动脉，两侧分别进行，禁止两侧同时按压，每次不超过1!秒钟，用力以不间断颈动脉血管为宜，连续&次刺激至少间隔数秒，如未获得阳性结果，1)&分钟后按摩对侧。

如果发现心脏停搏反应，则静脉注射阿托品（"2"&#%-6%）。

致心脏停搏#0秒钟为心脏抑制型，收缩压下降#!"##$%或#0"##$%，并出现神经系统症状为心血管抑制型，两者均出现考虑为混合型。

"#心源性晕厥
心源性晕厥是指心脏疾病所引起的晕厥，它是由于心排出量急剧减少，引起急性脑缺血所致。

与其他晕厥相比，最为紧急和危险，轻者引起阿7斯综合征发作，重者导致死亡。

心源性晕厥的典型表现是突然发生和突然结束。

虽然任何体位均可发病，但卧位时发作更支持心源性晕厥。

"2!#心排血量降低。

&因为肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄，导致心排血量降低，当患儿在运动或情绪激动时进一步减低心排出量，导致晕厥发生。

因瓣膜狭窄导致晕厥的患儿在发生前可伴头晕、心悸、气促等症状。

!肥厚型梗阻性心肌病可导致心室流出道梗阻，如果
!"
3（总’&)）《中国医刊》&""*年第(1卷第11期!专题笔谈!3万方数据
患儿进行较强运动时，心肌收缩使流出道漏斗效应加强，严重者可引起晕厥。

!心房黏液瘤或球瓣样血栓易发生在患儿由卧位坐起或起立时造成瘤或血栓嵌顿于房室瓣口，造成心脏急性暂时性排血障碍导致晕厥或猝死。

"急性肺栓塞导致的晕厥多发生在用力时，用力可使左心回心血骤减，心动过速而致晕厥。

!!!"心律失常。

#心动过缓是目前心源性晕厥最多见的原因。

病态窦房结综合征包括严重窦性心动过缓、窦房阻滞、持久性窦停搏、窦房结和房室结病变等都可产生晕厥。

$快速性心律失常中预激综合征，特别是在房扑、房颤时，因室率过快易发生晕厥。

但阵发性室上速或房颤较少引起晕厥，可能与血管代偿反应未能及时或长间歇有关。

!长"#$综合征：包括遗传性和获得性。

遗传性长"#$综合征引起晕厥大多数为尖端扭转型室速，少数为心室停搏，常有家族遗传史。

继发性"#$间期延长综合征，常见低钾、低镁或抗心律失常药，抗精神抑郁药，亦可见弥漫性心肌病变或心肌缺血，或见于中枢神经系统损伤，继发性"#$间期延长。

心电图检查示下列心律失常时，诊断为心律失常引起的晕厥：#过缓性心律失常：病态窦房结综合征、%度%型以上的房室传导阻滞、室内二支或三支传导阻滞。

$过速性心律失常：阵发性室上性%室性心动过速、"#$间期延长综合征、尖端扭转型室性心动过速、快速型心房纤维颤动、心房扑动等。

晕厥伴急性心肌缺血证据（胸痛、心电图&$#$改变）者，诊断为心肌缺血性晕厥。

!!#"先天性心脏病。

#法洛四联症：当患儿进行体力活动时引起心脏右向左分流增加，动脉血氧分压进一步降低，导致严重的脑缺氧引起晕厥。

$原发性肺动脉高压：患儿可因迷走神经反射引起肺动脉痉挛，导致右室排血量急剧受限，左心排血量下降导致晕厥。

#"神经源性晕厥
由于脑血管病变、脑血管痉挛或脑血管被挤压而引起一过性广泛脑供血不足，或延髓心血管中枢病变引起的晕厥。

常常出现严重的脑血管症状，血压变化明显，有的患儿会因晕厥演变为昏迷，甚至死亡。

#!$"短暂性脑缺血发作’是因脑动脉血栓或动脉痉挛而出现的一过性脑供血不足，严重者可引起晕厥，特别是累及椎基底动脉系统时可出现偏瘫、眩晕等神经系统症状，但晕厥并不常见。

#!!"原发性高血压病和继发性高血压’当短时间内血压突然升高，可发生脑血管痉挛和脑水肿，患儿可出现剧烈头痛、呕吐等颅高压症状，有时可出现晕厥，但临床不常见。

该型晕厥持续时间长，常伴其他的神经
系统体征。

#!#"多发性大动脉炎’多发生于颈动脉、无名动脉、锁骨下动脉等大动脉。

受累血管管腔狭窄甚至闭塞，出现相应症状。

当上肢剧烈运动时，椎动脉内的血液通过侧支逆流至锁骨下动脉（锁骨下动脉盗血综合征），导致脑部供血不足，引起晕厥。

#!%"偏头痛’个别女性儿童在月经前后发生偏头痛，在头痛发作前数分钟可有意识丧失。

神志不清发展慢，可能伴有梦幻状态。

当晕厥过后有剧烈头痛，多位于枕部。

发生机制可能是基底动脉痉挛致脑干缺血，或多巴胺受体反应过度而抑制血管运动中枢。

%"其他原因导致的晕厥
%!$"低血糖’血糖低于(!)**+,%-便出现低糖的一系列症状，如头昏、乏力、饥饿感、冷汗、神志恍惚，甚至发生晕厥。

此型晕厥发生缓慢，恢复亦慢，可见于胰岛细胞瘤、肾上腺和垂体疾病、用胰岛素或降糖药物过量患者，也可能和胰岛细胞瘤有关。

%!!"贫血’贫血时血中红细胞数目下降，血氧浓度下降，脑处于缺氧状态，此时突然站立可造成脑进一步缺氧，导致晕厥发生。

%!#"过度换气’该型晕厥好发于青春期的女性儿童和有焦虑症患儿。

在呼吸过度时使./
(
呼出过量，导致低碳酸血症可使脑血管收缩和血红蛋白对氧的亲和
力增加，降低大脑供氧量；同时血液./
(
含量和酸度下降，引起周围血管扩张，回心血量减少，脑血流量进一步降低，导致晕厥发作。

接着意识丧失数秒至数分钟。

恢复后四肢显著乏力和不安感等残余症状持续较长时间，有时达数小时。

%!%"心理性晕厥’在各种晕厥中占重要位置，许多患者的晕厥不能解释，大部分接受心理治疗后晕厥发作次数明显减少。

新近一项研究显示，心理性晕厥的患病率为012，常见的疾病是焦虑、癔症、惊恐和极度沮丧。

尽管患儿存在心理障碍，但应注意仔细寻找晕厥的其他原因。

心理性晕厥的诊断应十分慎重。

癔症性晕厥多见于青年女性，平时有歇斯底里的个性和行为特征。

常发作于众人前，如有晕倒，倒地较慢，一般无外伤。

晕倒后无动作或有抵抗性动作，时间长短不等，可长达3小时以上。

虽不能回答问话，但神志未必完全丧失，脉搏、心率、血液、皮肤黏膜颜色、心电图无改变。

参考文献：
［3］’杜军保!儿童血管迷走性晕厥发病机制与临床诊断［4］!中国医刊，(55(，067)835!
［(］’张清友，杜军保，李万镇!舌下含化硝酸甘油直立倾斜试验对儿童不明原因晕厥的诊断研究［4］!中华儿科杂志，(559，9(70638
069!
!""（总&&’）《中国医刊》(55:年第93卷第33期’’!专题笔谈!
万方数据
儿童晕厥的常见病因
作者：黄萍， 王宏伟
作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院,儿科,湖北,武汉,430030
刊名：
中国医刊
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF MEDICINE
年，卷(期)：2006,41(11)
被引用次数：3次
参考文献(2条)
1.杜军保儿童血管迷走性晕厥发病机制与临床诊断[期刊论文]-中国医刊 2002(6)
2.张清友;杜军保;李万镇舌下含化硝酸甘油直立倾斜试验对儿童不明原因晕厥的诊断研究[期刊论文]-中华儿科杂志2004(5)
本文读者也读过(9条)
1.杜军保我国儿童晕厥的诊治现状[期刊论文]-中国医刊2006,41(11)
2.袁向尚儿童晕厥患者直立倾斜试验结果分析[期刊论文]-中国误诊学杂志2008,8(28)
3.杜军保儿童血管迷走性晕厥[会议论文]-2008
4.齐建光.杜军保儿童晕厥的解答[期刊论文]-中国医刊2007,42(6)
5.王翠玲儿童晕厥32例病因和诊断程序[期刊论文]-中国小儿急救医学2008,15(z1)
6.陈丽.金红芳首届全国儿童晕厥学术会议简介[期刊论文]-中华医学杂志2009,89(8)
7.杜军保儿童血管迷走性晕厥[会议论文]-2007
8.杜军保儿童血管迷走性晕厥发病机制与临床诊断[期刊论文]-中国医刊2002,37(6)
9.沙亚盘.杨红.曹光明颈部蜂窝组织炎1例[期刊论文]-西北国防医学杂志2002,23(5)
引证文献(3条)
1.宋兵抗阻力训练——血管迷走性晕厥治疗好方法[期刊论文]-中国医疗前沿 2012(2)
2.詹志晖.覃肇源.陈泽彬探讨小儿血管迷走性晕厥[期刊论文]-中国中医药咨讯 2010(33)
3.赵学林.乔海英小儿血管迷走性晕厥的诊断与治疗[期刊论文]-医学综述 2007(20)
本文链接：/Periodical_zgyk200611008.aspx。