肢体神经损伤的判断

营养改变
神经损伤后，其支配的区域无汗、光滑、萎缩、皮温低。
一般处理原则 ①用修复的方法治疗神经断裂。 ②用减压的方法解除骨折端压迫。 ③用松解的方法解除瘢痕粘连。 ④用锻炼的方法恢复肢体功能。
由臂丛后束发出，与 肱深动脉一同行向外下， 经肱三头肌长头与内侧 头之间，沿桡神经沟绕 肱骨中段背侧旋向外下， 在肱骨外上髁上方穿外 侧肌间隔，至肘关节 （肱肌与肱桡肌之间）。
腓浅神经 腓深神经
腓肠外侧皮神 经→小腿外侧面的 皮肤，吻合支与发 自胫神经的腓肠内 侧皮神经吻合成腓 肠神经。
1 ）腓浅神经：行于腓骨长、短肌 之间 → 小腿中、下 1/3 交界处浅出， 支配：小腿外侧群肌、小腿外侧、 足背、第2-5趾背的皮肤。 2）腓深神经：伴胫前动脉→胫骨 前肌与趾长伸肌之间→胫骨前肌与 足母长伸肌之间下行，支配：小腿 前群肌、足背肌、第1、2趾背面相 对缘皮肤。
骶丛位于盆腔侧壁，由第4腰神经前支的一 部分和第5腰神经前支组成的腰骶干和骶神 经的前支构成。由它发出至下肢的神经主要 有臀上神经、臀下神经、阴部神经、股后皮 神经和坐骨神经。支配臀部诸肌、股后群肌、 小腿肌和足肌，分布于臀下部皮肤，股后部、 腘部、小腿后部和前外侧面及足部（除足内 侧缘）的皮肤。
下肢最重要的神经：
低位损伤（腕平面）表现：
拇对掌障碍 桡侧3个半手指感觉障碍
A、B.拇指外展对掌正常； C、D.正中神经损伤后拇指不能 对掌，拇、示、中指屈曲受限； E、F.感觉减退或消失区。
猿掌畸形
尺神经起自臂丛神经内 侧束。沿肱动脉内侧下行， 远端与肱动脉分开，穿内 侧肌间隔，进入尺神经沟。
再向下穿尺侧 腕屈肌至前臂 掌面内侧，发 支支配指深屈 肌腱尺侧半。
高位桡神经（肘上-桡神经）损伤表现：
1.前臂伸肌瘫痪：垂腕、垂指 2.伸腕、伸拇、外展拇、伸指障碍 3.手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍， 第1、2掌骨间背面（虎口区）皮肤感觉障碍明显。
低位桡神经（肘下-骨间背神经）损伤表现： 1.垂指，无垂腕（桡侧腕长短伸肌不瘫痪）；
2.伸拇、外展拇、伸指障碍； 3.感觉一般无影响

正中神经感觉支的支配范围
感觉支分布于手掌桡侧半 皮肤，拇指、示指、中指 和无名指桡侧半掌面皮肤， 并覆盖在相应手指的掌指 关节掌面皮肤及示指、中 指和无名指桡侧中、末节 指骨背面的皮肤。
高位损伤表现（肘以上）：
屈腕力量减弱、腕尺偏 拇示指屈曲障碍，中指指深屈肌与环指相连，仍有活动 拇对掌功能障碍 桡侧3个半手指感觉障碍
高位尺神经损伤（肘以上）
1.环小指爪形手 2.不能分指、并指 3.拇内收不能（ Froment征（+） ） 4.尺侧1个半手指感觉障碍（小指末节明显） 5.不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指间关节（尺侧腕屈肌， 3、4指深屈肌瘫痪）。
低位尺神经损伤（腕水平）
1.环小指爪形手 2.不能分指、并指 3.拇内收不能 4.尺侧1个半手指感觉障碍
正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出前骨间神经，支配下列肌肉：
①拇长屈肌，使拇指末节屈曲； ②第1、2指深屈肌，使示指、中指末节指骨屈曲； ③旋前方肌，使前臂旋前。
在腕管的远端，正中神经分成感觉支及返支：
①拇短展肌，使拇指掌部外展； ②拇对掌肌，使拇指掌部向对侧； 大鱼际 -拇指掌侧外展位 ③拇短屈肌浅头，使拇指近端指节屈曲； ④第1、2蚓状肌，屈曲示指、中指的掌指关节和伸直指间关节 。
3. 闭孔神经 （L2～4）自 腰丛发出后，于腰大肌内侧 缘穿出，循小骨盆侧壁前行， 穿闭膜管出小骨盆，分前、 后两支，分别经短收肌前、 后面进入大腿内收肌群，其 肌支支配闭孔外肌、大腿内 收肌群。皮支由前支发出， 分布于股前区内上部的皮肤。
股神经损伤：
①大腿前、内侧和小腿内侧感觉障碍。 ②膝关节不能伸直，股四头肌萎缩。
肌支：支配小 腿后群肌。
发出皮支： 腓肠内侧皮神经→小腿 下部与发自腓总神经的腓肠 外侧皮神经吻合支合成腓肠 神经→外踝后方→弓形向前。
支配：小腿后面、外侧 面、足外侧缘的皮肤
⑵腓总神经
腓总
腘窝上方坐骨神经 发出→沿股二头肌腱深 面→向外下→绕腓骨颈 →穿腓骨长肌→腓骨颈 前面→分为腓深神经、 腓浅神经。
1、闭合性损伤 (1)挤压伤:小夹板或石膏包扎过紧，止血带 使用时间过长，容易造成正中神经和尺神 经的损伤。 (2)牵拉伤：长骨骨折和肩关节、髋关节脱 位可合并神经牵拉伤。 (3)神经挫伤：多由钝性暴力引起，表现为 完全性损伤，可自行恢复。
2、开放性损伤 (1)撕裂伤：机器伤、挫伤等可造成神经断 裂甚至破损，伤口污染一般较重。 (2)锐器伤：多发生于手腕肘部，可造成相 关神经的完全性或不完全性断裂。 (3)火器伤：弹片或枪弹上，常合并开放性 骨折。爆炸伤一般污染严重，应早期清创 不缝合，二期修复神经。
穿旋前圆肌后发出前骨间 神经，并于前臂指浅、 深屈肌之间下行，经腕管 至手掌。
正 中 神 经 手 掌 部
经腕管至手掌。先发出正中神经返 支进入鱼际，继而发出3条指掌侧总 神经，再各分为2支掌侧固有神经至 1~4指相对缘。
正中神经在通过旋前圆肌两头之间时，发运动支支配下列肌肉：
①旋前圆肌，使前臂旋前； ②桡侧腕屈肌，使手桡侧屈曲，屈腕； ③掌长肌，屈腕； ④指浅屈肌，使示指、中指、无名指及小指中节指骨屈曲。
运动功能障碍 1.迟缓性瘫痪 2.主动运动 3.肌肉萎缩 4.肌张力和反射均消失
感觉功能障碍
(1)主观感觉障碍： ①感觉异常 ②自发疼痛 ③幻痛 (2)客观感觉障碍： ①感觉丧失 ②感觉减退 ③感觉过敏 ④感觉倒错
自主神经功能障碍
神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮 肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。 晚期因血管收缩局部皮肤表现为苍白、皮温降低、自觉 寒冷。
临床检查快速判断
手指桡侧3个半手指 背侧感觉障碍（主要是 虎口区），伸指、伸拇、 伸腕、前臂旋后障碍 桡神经肘上损伤：垂 腕、垂指 桡神经肘下损伤：垂 指、无垂腕
正 中 神 经 解 剖
起于臂丛的 内、外侧束
正 中 神 经 上 臂 部
肌皮神经
正中神经
沿肱二头肌内侧缘伴肱动脉下行至肘窝
正 中 神 经 前 臂 部
闭孔神经损伤：
① Howship-Romberg 征：伸腿外展、外旋， 腹股沟及大腿前内侧疼痛加重。（闭孔疝）。 ②患腿不能伸到健腿上。（内收肌麻痹）
㈠组成和位置
腰骶干、骶、尾 神经前支编织而成。 位于盆腔骶骨、 梨状肌的前面、髂内 动脉的后方，略呈三 角形，尖朝向坐骨大 孔。
㈡分支
除直接发出许多短小的肌支 支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌 等外，还发出： 1．臀上神经
前方的股神经和后方的坐骨神经
下肢神经损伤远较上肢神经损伤为少
1. 股外侧皮神经（L2～3） 自腰大肌外缘走出，斜越髂 肌表面，达骼前上棘内侧， 经腹股沟韧带深面至大腿外 侧部的皮肤。
2. 股神经（L2～4）来自腰 丛，沿髂肌表面下行，穿腹 股沟韧带并于其下3－4cm股 动脉外侧分成前、后两股， 支配缝匠肌、股四头肌，皮 支至股前部及隐神经支配小 腿内侧皮肤。
在肘关节（肱肌与肱桡肌 之间）分为浅，深二支： 浅支经肱桡肌深面，至前臂 桡动脉的外侧下行，至前 臂中下1/3交界处离开桡 动脉转向外侧，穿深筋膜 浅出至手背面； 深支穿旋后肌至前臂后区， 改称为骨间后神经。
“垂腕”
桡神经在上臂支配：肱桡肌：屈肘 肱三头肌：屈肘 肘关节处分为桡神经浅支-皮支：桡侧3指半背侧感觉 桡神经深支：桡侧腕长伸肌：伸腕及桡侧外展 桡侧腕短伸肌：同上 旋后肌：使前臂旋后 深支穿旋后肌后变成骨间后神经： 拇长展肌：使拇指外展 拇短伸肌、拇长伸肌：伸拇指 示指伸肌、指伸肌、小指伸肌：伸指 尺侧腕伸肌：伸腕，使腕内收
创伤骨科 邹向前
一、概念 周围神经损伤是指神经因某些因素的损 伤及缺血再灌注引起的，导致躯干和四肢 感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临 床病症。
1、神经传导功能障碍 又称神经失用，神经轴突和鞘膜均完整，但功能暂时丧 失，表现为感觉和运动功能减退，电生理正常，营养正常， 大多可以恢复。但如果神经长时间受压。使神经传导中断， 也可以造成完全性瘫痪。 2、轴突断裂 神经轴突断裂，但鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性 改变，临床上表现为神经完全损伤，可自行恢复。 3、神经断裂 多见于开放性损伤，神经可以发生完全性或不完全性断 裂。不完全性断裂多表现为不完全性瘫痪。完全性断裂， 临床上表现为感觉、运动完全丧失并伴有营养改变。
胫神经损伤：
①小腿后群肌无力，足不能跖屈，不能用足尖 站立，小腿前外侧群肌过度牵拉，足呈背屈外 翻位，“钩状足”； ②足底皮肤感觉障碍。
腓总神经损伤：
①足不能背屈、足下垂、内翻、趾不能伸， “马蹄内翻足”，行走呈跨阈步态；
②小腿前外侧、足背外侧区、趾背感觉障碍 。
T股后皮神经
梨状肌下孔→臀大肌下 缘浅出→股后部、腘窝的皮 肤。
5．坐骨神经
梨状肌下孔→臀大 肌深面→大转子和坐骨 结节之间下降→股后的 股二头肌和半腱肌之间 下行→腘窝上方分为胫 神经、腓总神经。 肌支：支配大腿后群肌。
⑴胫神经
坐骨神经直接 延续→与腘血管伴 行→小腿后群浅、 深层肌肉之间→伴 胫后动脉下行→内 踝后方→分裂韧带 深面→足底内、外 侧神经。
伴臀上动、静脉 → 梨状肌上孔 → 臀中、小肌之间。支配臀中、小 肌和阔筋膜张肌。
2．臀下神经 伴臀下动、静脉→梨状 肌下孔→臀大肌深面：支配 臀大肌。
3．阴部神经
伴阴部内动、 静脉→梨状肌下孔 →绕坐骨棘→坐骨 小孔→坐骨直肠窝 →与阴部内血管同 行向前至会阴部：
肛神经→肛门外括约肌、肛门部皮肤； 会阴神经→会阴诸肌、阴囊（大阴唇）皮肤； 阴茎（阴蒂）背神经→阴茎（阴蒂）的皮肤。
1、运动功能障碍： 环指和小指成爪状畸形 Froment征（+） 分指、并指障碍 夹纸试验（+）