医疗保险与商业保险融合
社会保险和商业保险的有效融合
社会保险和商业保险的有效融合摘要：中国人口的城市化速度相对较缓慢，这就造成了当前农村人口仍然占我国人口的主要部分。
现阶段，我国农村社会保障体系还不够健全，农村社会保障事业发展明显滞后，农村社会福利服务设施严重匮乏。
农村社会保障事业总体相对滞后，保障面较窄，保障水平偏低，一些政策措施刚性不强，资金难以得到有力保证，与实际需要有一定差距，需要社保与商保互相结合提高保障水平。
关键词：社保；商保；农村；结合中图分类号：f842.7 文献标识码：a 文章编号：1001－828x(2011)01－0211－01一、社会保险与商业保险关系社会保险不以盈利为目的，是国家强制性的要求劳动者为自己的将来做一定的准备，以维持基本的生活保障，其基金形成有政府和集体补贴参与。
社会保险和商业保险都是社会保障体系的组成部分。
一般情况下，社会保险与商业保险具有统一的经济保障作用，但从长远看，他们之间的合作、相互补充和共同发展是有一定界限的。
社会保险的保障水平不可能也不允许越过满足人们最基本生活需要的界限。
同样，社会保险的发展也只能以商业人身保险仅仅保障那些具有投保资格的人们为条件。
任何一方越位，都会给对方造成压力，乃至影响和牵制对方的发展。
二、农村社会保障状况中国农民为中国的发展做出了巨大的贡献。
有研究表明，从1952－1990年，中国农业为工业化提供资金积累重量达11594亿元，而中国工业化建设从农业中净调动了约1万亿元的资金，平均每年高达250亿元。
在国际社会保障研究中，世界银行和国际劳工组织，富有创造性地将商业保险提升为社会保障体系的第三大支柱，即世界银行在1994年所建议的三大支柱体系：第一支柱是强制性公共支柱，这个社会保障支柱是政府主导，一般是作为一项制度强制实行，典型代表是社会保险；第二支柱是强制性私营支柱，这个支柱是政府指导，企业强制性实行，投保对象主要是企业，个人受益，典型代表是企业年金；第三支柱是自愿投保支柱，这个支柱是商业人身保险主导，个人或企业自愿购买，典型代表是商业人身保险和个人年金。
试论商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接
试论商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接作者：李霞来源：《金融经济·学术版》2013年第05期摘要：社会基本医疗保险的覆盖面有限，面对快速增加的医疗费用，社保基本医疗保险已经使许多人感到保障不足。
发展商业健康保险，并把商业健康保险与社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会，商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接，是提高国民生活水平的有利保障。
关键词：商业健康保险；社会医疗保险；有效衔接社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，商业健康保险则是由被保险人个人自愿支付保险金的一种商业行为。
由于目前我国的社会医疗保险处于“低水平、广覆盖”的阶段，致使国民在发生医疗费用时，存在相当一部分不予支付的费用，给家庭经济带来了沉重的负担，要解决这个问题，充分发挥商业健康保险对社会医疗保险的补充，就显得十分必要了。
本文从分析我国的医疗保险的现状入手，明确阐述了商业医疗保险与社会医疗保险衔接的意义，并以实际运行成功的实例为依据，说明了社会医疗保险与商业医疗保险有效衔接的可实施性，它们可以相辅相成、互补所缺、共同成长，从而共同构筑我国完整的医疗保障体系，最终达到被保险人在医疗消费上少负担或零负担，从而促进了社会和谐、提高了人民的生活质量。
一、我国医疗保险的现状（一）社会医疗保险存在的问题一是社会医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障；二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重；三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。
（二）商业健康保险市场的产品结构近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。
十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。
近100家保险公司开办了各类健康保险业务，自2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康 4家专业健康险公司相继成立，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司保费收入的市场份额快速提升。
金融监管总局金融消费者权益保护十起典型案例
金融监管总局金融消费者权益保护十起典型案例（2023年10月）典型案例1：主动监测拦截电信诈骗，帮助消费者避免资金损失某商业银行建立零售业务反欺诈智能风控系统。
系统基于电信网络诈骗案例库，利用机器学习技术7X24小时监测账户异常行为，实现欺诈风险事件精准防控。
2023年4月下旬，该行智能反欺诈系统监测到客户王女士在转账过程中，交易对手、交易金额、交易设备均具有可疑特征，属于疑似被骗高风险行为，系统自动保护机制触发，并发出实时预警。
1分钟内，该行总、分、支行三级联动，迅速启动应急预案，支行理财经理第一时间联系王女士，告知其可能正在遭遇电信诈骗，耐心细致劝其不要上当，最终成功阻断诈骗行动，帮助王女士避免了10万余元的资金损失。
据统计，2022年以来，该行已累计通过反诈系统主动拦截和劝阻被诈客户近1300户，保护资金近L7亿元。
监管提示：近年来，为坚决遏制电信网络诈骗犯罪快速上升势头，守护消费者“钱袋子”,各金融机构加强科技支撑、强化预警防范，积极运用大数据和人工智能等技术，识别网络钓鱼、电信诈骗、交易欺诈等行为，致力推动构建数字风控体系，实现更加精准化、体系化的反诈防控。
典型案例2：为医疗险消费者提供“出院直付”理赔服务，缓解消费者住院医疗费支出压力某保险公司将医疗数据与保险理赔服务场景融合，通过与医保、医疗机构等单位合作，实现系统对接和数据交换，推出理赔直付新模式。
80岁高龄黄奶奶不慎摔倒，导致腰部受伤，公司服务人员主动探访，告知其当地政府已为该区域的老年人投保了商业补充医疗保险，且公司已与医院联通了服务平台。
黄奶奶出院办理住院费用结算时，商业医疗保险与医保一起进行了结算，无需提供诊断证明、住院病历等纸质版申请材料，该公司直接赔付保险金2940元，在出院费用中予以抵扣。
便捷、快速的理赔服务让老人及其家属感到十分满意。
监管提示：近年来，在监管部门的指导和推动下，各金融机构积极探索创新服务方式，主动为消费者提供高品质、便利化金融服务。
医保卡余额购买商业健康保险方案
的健康保险产品更强，将会使保险公司获得一批新客户；而且医保卡结存余额的个人往
往为有固定职业收入、收人条件相对较好、个人健康状况相对较好的客户群体，保险公 司如果能够吸引此类人员投保医保卡余额产品，能够进一步挖掘此类优质客户群体对于 保险的认同，进行客户二次开发；此类业务由于惠及城镇职工人群范围较广，在产品开
因此，可以从以下两方面来确定产品方案设计需要 达到的目标：
2．从获得政府主管机构支持的角度出发，产品设计需要考虑解决基本医保所未 能覆盖的保障责任，形成与基本医保相衔接的产品方案，通过盘活个人账户资 金使用，在不危及整体资金稳健使用的前提下，降低整体个人负担医疗费用波 动对个人财务安全的影响，使个人账户资金在时间维度和空间维度上形成风险 分散，避免因病致贫、因病返贫现象的发生，从而降低整体社会成本。在时间 维度上，个人账户资金可以用于个人对于未来疾病医疗费用负担的长期累积， 这一点上，原有城镇职工医保的个人账户制度设计上已经考虑了时间累计效应， 商业健康保险仅需要在保障责任范围上与基本医保形成补充即可；在空间维度 上，个人账户资金的商业健康保险运行模式可以实现不同的个人医疗费用风险 转移与均担，通过当期个人承担金额较小的定额保险费用支出，在不同参保人 之间形成风险共担，避免个人过度负担大额医疗费用的财务风险，这一点上， 大额费用风险的转移作用已突破了原有个人账户设计功能，是商业健康保险在 基本保障制度中功能的体现。
对于医保卡个人账户产品，由于目前基本医保尚在区域统筹的医改过程中，各 地基本医保政策和运行仍存在较大差异，因此开展地区的方案设计，必须因地 制宜对当地情况开展分析，特别要对产品方案相关风险因素进行评估，采用精 算方法予以定价。
与地区医保主管部门保持有效沟通、请医保主管部门初期提供医保基本数据情 况是方案测算非常必要的基础。相关数据收集的范围包括：城镇职工医保或基 本医保参保人员的年龄、参保人数分布情况，包括过去几个年度的变化情况， 从而对基本人群结构能够有充分认识；参保职工的分年龄的个人账户余额分布 情况，不仅包括平均余额，最好还能分别提供个人账户余额的分位点分布数据， 以便对参保人群个人账户余额分布情况及可能的商业保险投保人群规模能够合 理估计；此外还需对医疗费用分布情况予以收集，数据范围与初步设定的产品 方案密切相关，例如如果考虑住院费用报销类保障责任，则需对分年龄的住院 人数分布、住院人均费用分布、变化趋势、费用段结构等数据予以收集，并可 以将基本医保参保人群相对应的发病率及次均费用水平与保险人群相比较，对 照核保选择效应在强制及自愿模式下的差异，并可测算不同费用段起付线和共 付比例对保费水平的影响；如果初步设计的产品方案包括对特定疾病（如恶性 肿瘤等疾病）的费用报销或定额给付，则还需针对特定疾病的发病率或流行率 进行分析，需要结合基本医疗中针对疾病的诊断代码分类获得相关人群信息， 或根据肿瘤登记等其他数据来源对数据进行归纳整理。
社会保险与商业保险的结合方式
社会保险与商业保险的结合方式社会保险与商业保险的结合方式一、引言社会保险和商业保险是两种不同类型的保险制度，它们在保障人民群众的风险保障需求方面发挥着重要作用。
本文将探讨社会保险与商业保险结合的方式，以提供更全面、灵活和个性化的保险服务。
二、社会保险和商业保险的基本概念1.社会保险：指由组织实施、由全体职工和社会单位缴费，并由负责管理和运营的保险制度。
社会保险通常包括养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险等。
2.商业保险：指由保险公司或其他金融机构提供的、以盈利为目的的保险服务，包括财产保险、人寿保险、意外伤害保险等。
三、社会保险与商业保险的结合方式1.定向补充保险：通过商业保险机构为社会保险参保人员提供额外的保险服务。
社会保险制度提供基本的保障，而商业保险提供更全面、个性化的保险服务，通过购买商业保险可以弥补社会保险制度的不足。
2.联合运营模式：社会保险和商业保险机构共同运营保险业务，在的监督下，通过整合资源和共享风险，提供更优质的保险服务。
这种模式可以更好地发挥社会保险和商业保险的优势，更好地满足人民群众的需求。
3.政策引导模式：通过政策引导和激励措施，鼓励商业保险机构提供与社会保险制度衔接的保险产品和服务。
可以给予商业保险机构税收优惠、补贴等激励，以推动社会保险和商业保险的融合发展。
4.公私合作模式：与商业保险机构合作，共同设立保险基金或共同运营保险业务，充分发挥社会保险和商业保险的互补作用。
这种模式可以提高保险服务的质量和效益，更好地保障人民群众的利益。
四、附件本文涉及的附件包括：1.相关联合运营模式的案例分析报告2.政策引导模式下的保险产品研究报告3.公私合作模式的保险基金设立方案五、法律名词及注释1.社会保险法：指中华人民共和国为保障国民基本生活和提高社会保障水平，保护劳动者和其他社会成员的权益，管理和运营社会保险事业而制定的法律。
2.保险法：指中华人民共和国保险业务的法律基础，规定了保险合同的订立、履行、变更和解除等相关法律规定。
医疗保险经办制度
大病保险
为了保障患大病的 人们，国家实行了
大病保险制度
医保定点医院
医保定点医院是医 保体系中重要的组
成部分
补充医疗保险
包括商业补充医疗 保险、公务员补充
医疗保险等
医疗保险经办制度的基本运作流程
患者
向医疗机构就诊 收集医疗费用发票 将发票交给所在社保机构
医疗机构
收集患者所有的医疗收费票据 向社保机构报销患者医疗费用
医疗保险经办制度限制了患者自主选择医院和就医 时间
02 影响
医疗保险经办制度也会影响医疗机构的经营和医疗 服务质量
03
● 02
第2章 医疗保险经办制度的 类型
社会医疗保险经办制 度
社会医疗保险经办制度的定义和运 01 作流程
社会医疗保险的覆盖范围和报销标准
02 社会医疗保险机构的类型和职能
人社局、社保局等机关的职责和作用
拓展医保覆盖面
不断扩大医保目录的范围 增加医保基金的投入，提高医 保待遇 提高贫困地区和困难人群的医 保覆盖率
推行按结果付费
探索实施按诊疗结果付费的医 保支付方式 推动医疗服务由治疗为主向预 防为主转变 提高医疗服务质量，提升医疗 水平
医疗保险经办制 度的发展历程
医疗保险经办制度是一项 涉及国民健康、医疗服务、 社会保障等多个领域的重 要制度。在我国的发展过 程中，医疗保险经办制度 也在不断完善和发展，从 最初的城镇职工基本医疗 保险，到逐渐扩大到城乡 居民医保、大病保险、医 疗救助等多个领域。未来， 医疗保险经办制度将面临 着更多的挑战和机遇，需 要我们共同努力，不断完 善和发展。
医疗保险经办制度的改进方向
加强医保基金 的管理和监管
建立完善监管机制， 加强医保基金的管
“大病医疗保险”文件汇总
“大病医疗保险”文件汇总目录一、商业保险参与城乡居民大病医疗保险研究二、我国大病医疗保险问题研究三、我国大病医疗保险制度及其发展策略四、城乡居民大病医疗保险筹资均等化效应研究五、大病医疗保险与商业保险融合发展研究商业保险参与城乡居民大病医疗保险研究随着中国社会经济的发展和人民生活水平的提高，商业保险在社会保障体系中的作用日益凸显。
近年来，商业保险参与城乡居民大病医疗保险成为了社会的热点话题。
本文将就商业保险参与城乡居民大病医疗保险的背景、意义、现状及问题进行研究，并提出相关建议。
中国政府在2009年启动了新医改，旨在提高全民医疗保障水平。
然而，由于中国人口众多，财政负担重，单纯依靠政府财政投入难以满足人民群众日益增长的医疗需求。
因此，政府开始鼓励商业保险机构参与社会保障体系建设，商业保险公司在医疗保险领域的发展空间逐渐扩大。
增加医疗保障选项：商业保险的参与可以为城乡居民提供更多的大病医疗保险选项，缓解他们的医疗负担，提高医疗保障水平。
分散医疗风险：商业保险能够发挥其风险分散的优势，为医疗机构提供稳定的资金来源，降低因医疗费用过高而导致的医疗纠纷。
提高医疗服务质量：商业保险的参与可以激励医疗机构提高服务质量，改进医疗技术，推动医疗行业的良性竞争。
商业保险参与城乡居民大病医疗保险的现状及问题认知度低：许多城乡居民对商业保险的认识不足，对商业保险参与大病医疗保险持怀疑态度。
缺乏政策引导：目前政府对商业保险参与大病医疗保险的政策支持力度不够，缺乏明确的政策导向和法规支持。
信息不对称：商业保险公司和医疗机构之间的信息交流不畅通，影响双方的合作效果。
风险管理难度大：商业保险参与大病医疗保险涉及众多环节，风险控制难度较大。
提高公众认知度：政府和商业保险公司应加大宣传力度，提高公众对商业保险参与大病医疗保险的认识和理解。
加强政策引导：政府应出台相关政策和法规，鼓励和支持商业保险公司参与大病医疗保险，同时建立有效的监管机制。
商业保险衔接基本医疗保险的国际经验及启示
卫生经济研究2019年9月第36卷第9期总第389期理等方面，且规避DRG 带来的消极影响，还需进一步探讨。
参考文献[1]郎婧婧,江芹,王珊,等.典型国家DRG 分组的比较研究与启示[J].中国卫生经济,2017,36(4):50-53.[2]蒋继元,孙德尧,齐齐,等.北京市基本医疗保险按DRG 分组付费研究[J].中华医院管理杂志,2011,27(11):857-859.[3]李贤华,郑战战,沈洋,等.疾病诊断相关组在医院绩效考核中的评价[J].解放军医院管理杂志,2017,24(6):505-508.[4]李舒丹，陈阳，江婷，等.DRGs 应用于医院内部绩效管理的述评与思考[J].卫生经济研究,2017(5):69-71.[5]王珊,杨兴宇,郎婧婧,等.全国按疾病诊断相关分组收付费在医院的应用探讨[J].中国医院管理,2017,37(6):5-7.[6]朱晖,毛英,杨淑梅.基于DRG 住院病案首页数据质量的持续改进[J].中国病案,2018,19(2):18-20.[7]徐小平,于千惠,邓东宁,等.DRGs 在医院管理中应用的研究现状[J].卫生经济研究,2018(5):66-68.[收稿日期2019-02-26][责任编辑冯芳龄]我国医疗保险制度自构建伊始，就以“低水平、广覆盖”为核心政策目标之一。
但日益加剧的人口老龄化趋势和持续增长的医疗费用支出，使得政府作为单一治理主体对医疗保障基金的控制愈发困难，创新公共服务理念与转变政府职能、引入商业保险发挥协同支撑作用，成为优化治理结构、提升治理成效的重要思路。
作为多层次医疗保障体系的重要市场主体，我国政府对扩大商业保险在医疗保障体系中的供给制定了若干路径，目前商业保险已在大病保险、长期照护等补充医疗保险领域开展了有益探索；但如何形成商业保险与基本医疗保险的有效衔接，实现政府监管与市场机制融合的帕累托最优，目前尚未有清晰的制度方向。
德国、荷兰、英国已形成相对成熟的商业保险运作1.中国药科大学国际医药商学院，江苏南京211198基金项目：2018年江苏省研究生科研与实践创新计划（KY -CX18_0838）。
2024年医疗保险工作总结范本(3篇)
2024年医疗保险工作总结范本一、医疗保险政策宣传力度进一步加大二、完善政策、强化管理，不断提高医保管理水平我县基本医疗保险基金总量小，参保人员少，只有在完善制度、强化管理、优化服务上下功夫，才能确保基金的安全运行：一是建立了定点机构信用等级评议制度，出台了我县医疗保险定点机构信用等级管理暂行办法，客观公正地对定点机构实行信用等级管理，建立了准入退出机制，引导其恪守诚信、规范运作;二是加强了医疗费用的报销管理，出台了《关于加强医保患者门诊及出院康复期用药量管理的若干规定》，同时规范了住院医疗费用报帐的操作流程;三是通过建立“四项制度”，做好“五项服务”等措施，强化了医疗保险服务意识，转变了机关和定点服务机构工作人员的工作作风，切实提高了医疗保险工作管理水平。
“四项制度”是：社会监督员制度，聘请人大、总工会、劳动和社会保障局、离退休干部担任监督员，进行明察暗访，主要监督贯彻医保政策、“两个定点”机构及经办机构的服务质量是否违规等;定期通报制度，在醒目地段定期公布各网点主要药品价格、住院人均费用、药品费用、自费费用等;定点机构联系会议制度，召开定点机构座谈会，定期通报医保信息，采取各种方式，加强沟通，保证参保人员的切身利益;审计公开制度，定期请审计、财政部门对前期财务进行审计，发现问题及时纠正，保障医保基金的正常运行。
“五项服务”是：即时服务，公开医保政策、个人账户查询电话、开通触摸屏，做到随时查询各项数据;上门服务，对有意参保单位、个人和定点医疗机构，将上门做好各项工作;异地服务，通过医疗保险网络的服务功能，采用灵活的方式，对参保人员实行异地托管等，方便参保人员就近就诊;日常查访服务，不定期进行住院查访服务，把各种医保政策向住院患者宣传，纠正违规行为;监督服务，通过医保网络观察住院患者的用药情况，实行适时监控，发现问题，及时纠正。
三、离休干部、副县级以上待遇领导干部的医疗待遇得到保障按照建立离休干部医药费两个机制的要求，已把全县____名离休干部和____多名副县以上待遇人员的医药费实行了单独统筹、单独核算、专户管理、台帐登记，确保了他们的医疗待遇;同时，积极为离休干部提供优质服务，今年____月上旬，组织全县的离休干部进行免费身体健康体检，并建立了《____县离休干部健康档案》，及时向他们反馈体检的结果，受到了离休干部的一致称赞;四、加强征缴、健全制度，医保基金收支基本趋于平衡一年来，在基金管理方面，进一步加强了医保基金的预算、分析、控制和决算工作，建立健全了基金会计统计制度、内部控制制度、报表上报制度和基金预决算制度，同时还建立了审计公开制度，主动邀请财政、审计部门对基金进行审核，确保了基金的合理规范使用;在基金征缴方面，主要是采取电话催缴、下发催缴通知单、上门催缴以及提供灵活多样的缴费方式，如现金、转帐、托收、不管是按年缴纳、按季缴纳还是按月缴纳，都能最大程度的满足要求。
论保险公司与医疗机构合作模式
论保险公司与医疗机构合作模式2019-10-05医保合作是我国商业健康保险发展的关键所在。
通过医保合作，可以为被保险⼈提供优质的健康管理和医疗保障服务，有利于保险公司控制来⾃于被保险⼈和医疗服务提供机构的道德风险，有效控制医疗费⽤⽔平，降低保险公司的经营风险。
李琼、周洁卿、丁继红等专家学者都强调商业健康保险要密切与医疗服务机构的合作，探索商业健康保险发展的新模式。
1 我国医保合作的⼏种模式我国医保合作的模式主要有4种：第1种模式是保险公司独⽴建⽴定点医院⽹络，即由保险公司根据公司的业务需求，选择⼀家或数家医院作为参保⼈群的定点医疗服务提供机构，即“独⽴模式”。
第2种模式是保险公司联合建⽴定点医院⽹络，由⼀个地区保险⾏业组织或多家保险公司联合形成“管理联盟”，由“管理联盟”来选择医疗服务机构作为定点医疗服务点，“管理联盟”负责保险公司与医疗机构的协作与管理。
第3种模式是远离于保险⾏业的健康管理组织。
第4种模式是介于保险⾏业与医疗服务提供者之间的健康管理组织，通过“学会”、“协会”等形式主动探讨和接触保险业，⼒图在未来的中国保险健康管理市场⽅⾯⾛出⼀条新路。
在上述医保合作的⼏种模式中，第1种模式和第2种模式实际上是商业健康保险公司与医疗机构采⽤协议合作的形式介⼊到医疗服务环节，通过影响病⼈对医疗机构的选择来控制医疗成本，进⽽通过对投保⼈降低保险费率和提供⾼质量的医疗服务来加强竞争⼒，以此实现商业健康保险业务的良性循环和增长，这是⼀种协议型医保合作。
第3种模式中商业健康保险机构介⼊的程度较低，⼀般不会成为我国商业健康保险发展的主流，故在本⽂中不作重点讨论；第4种模式中所谓的“第三⽅健康管理机构”已经不是⼀个纯粹的商业健康保险机构，⽽是⼀个医疗服务提供者和健康保险提供者的⼀个结合体，对医疗服务资源有⼀定程度的控制⼒，实际上与国外由⼤型医疗服务供给机构直接提供健康保险服务很接近，也是⼀种管理式医疗组织。
这种类型的组织要么借助外部医疗体系的资源来提供⼀定的医疗服务，如此则与协议型医保合作接近；要么拥有⾃⼰的医疗服务资源，可以直接提供⼀定的医疗服务；或者两种情形兼⽽有之。
社会保险与商业保险融合的案例
社会保险与商业保险融合的案例：长江养老保险公司社会保险与商业保险融合的案例：长江养老保险公司上海拟建长江养老保险公司上海拟建长江养老保险公司托管总资产将超100亿元，宝钢集团、太保集团、上海机场集团或将参股。
亿元，宝钢集团、太保集团、上海机场集团或将参股。
上海建立长江养老保险公司的方案目前已经提交国务院有关部门和保监会，宝钢集团、太平洋保险集团、上海机场集团有可能成为该养老保险公司的股东。
洋保险集团、上海机场集团有可能成为该养老保险公司的股东。
记者从一位接近监管层的消息人士处获悉，上海拟成立的养老保险公司目前暂被命名为“长江养老保险公司江养老保险公司 ”。
它将在上海市政府的领导下，由上海市金融办牵头，由上海市金融办牵头，引进上海市国资委引进上海市国资委辖下大型企业参股，并计划将目前上海市所有的社保基金全部纳入这家养老保险公司，进行专业化的管理运作。
“目前，可能参股的企业包括宝钢集团、太平洋保险集团、上海机场集团等，但是现在，对参股股东的持股份额、出资方式等，还没有最终确认。
”该人士表示。
据悉，成立后的长江养老保险公司托管的总资产规模将超过100亿元。
亿元。
“目前，详细方案已经上报给了国务院有关部门和保监会，详细方案已经上报给了国务院有关部门和保监会，现在正在等待批复。
现在正在等待批复。
” 知情人士表示，按照一般程序，该方案在得到监管层的批准后，该方案在得到监管层的批准后，长江养老保险公司将开始具体的组建长江养老保险公司将开始具体的组建工作，一旦组建完毕，长江养老保险公司还需要向保监会与劳动和社会保障部申请牌照，长江养老保险公司还需要向保监会与劳动和社会保障部申请牌照，以以获得企业年金基金管理运营机构的资格。
获得企业年金基金管理运营机构的资格。
该人士透露，该人士透露，目前，浦发银行副行长马力已被上海市政府任命为长江养老保险公司筹建过程的总协调人，一旦长江养老保险公司正式成立，马力将成为这家养老保险公司董事长职务的不二人选。
新型农村合作医疗制度——商业保险与社会保险融合的契机
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商 业 保险 与 社 会保 险 融 合 的契 机
花 少 玲
（ 南财 经 大学保 险 学 院 西
【 摘 要 】 业 保 险 和 社 会 保 险 的 融 合 成 为 当今 保 险 业 发 展 的 一 个 趋 商 势 。 本 文 立 足 当前 我 国新 型 农 村 合 作 医 疗 改 革 实践 ， 多 个 角 度 分 析 从 了商 业保险 参与农 村合作 医疗 的可行性 及利 弊 ， 并提 出了相关 建议 。 【 键 词 】 农 合 ； 业 保 险 ； 会 保 险 ； 机 关 新 商 社 契
医疗 的 优 势 和好 处 。
Hale Waihona Puke ２对 保 险 公 司 而 言 ， 、 占据 我 国人 口 ７％ 的 农 民却 还 是 一 个 尚 ０ 未打开的潜在市场 ， 与农村 合作 医疗 无疑是 一个 很好 的跳板 。 参 商 业 保 险 公 司通 过 向 农 民提 供 优 质 、 效 的 服 务 可 以迅 速 扩 大 在 高 农 村 的 知 名度 ， 善 自身 形 象 ， 可 以 通 过 新 型农 村合 作 医疗 积 累 改 还 丰 富 的 经 验数 据 ， 该 项 业 务 的 长期 稳 定 发 展 提 供 数 据 支 持 ， 做 为 以 出 更 加科 学 、 理 的 决 策 。 合 ３针对 新型 农村 合作 医疗 “ 、 医疗 费用 控制 ” 的问题 ， 为 国外 的 我认 “ 管理 式 医疗 ” 模式 非常 值得 借鉴 。而 自 ２Ｏ 年 以来 ， 内保 险公 司就 Ｏ５ 国 开展 了一 系列管 理式 医 疗 的实 践 活 动 。如通 过 对几 年 健康 险理 赔 数 据 的分析 ， 采用 费用包 干进 行理 赔结算 的形 式 与医 院进 行 了管 理式 医 疗 的试 点 。保险 公 司与 医疗 服 务机 构通 过签订 盈 亏分 担 协议 ， 双方 按 照约定 的赔 付 比例分 享 经营 结 果 ， 么一 来 ， 农 合 中的 费用 控 制 问 这 新 题相 信能得 到有 效控 制 ， 利于保 证 其可持 续健 康发 展 。 有 三 、 业 保 险 参 与 新 型 农 村 合作 医疗 的初 步 成 效 商 从 ２０ 年 启 动 新 农 合 试 点 开 始 ， 保 险 公 司 认 真 贯 彻 落 实 科 ０３ 各 学 发展 观 ， 极 与 各级 政 府 合 作 ， 纷 参 与 到 新 农 合 试 点 工 作 中 。 积 纷 尽 管 大部 分 地 区商 业 保 险 参 与 的 时 间 不 长 ， 取 得 了很 大 的 成效 。 但 ２０ 年 ， 国人 寿 、 保 财 险 、 平 洋 人 寿 等 ７家 保 险 公 司 在 ０７ 中 人 太 全国 ｌ个省 （ 、 ４ 市 自治 区） 参 与 到 新 农 合 的 工 作 当 中 去 ， 金 规 都 资 模 包 括 达 ３．亿 元 ， 合 人 数 ３１ 万 人 ， 中 ８５ 万 人 次 农 民 享 ６ ６ 参 ０７ 其 ７余 受 到共 计 １．亿 元 合 作 医疗 费 用 补 偿 。共 有 与 ２０ 年 相 比 ， 险 ８ ４ ０６ 保 业参与新农合的县（ 、 ） 量增 加 ４ 市 区 数 ８个 ， 长 ７． ； 金 规 模 增 ２％ 基 ７ 增 长 ２３ ； 合 农 民数 增 长 ４％ ， 偿 人 次 增 长 １．４， 偿 金 额 ３％ 参 １ 补 ８￣ 补 ９
浅议社会医疗保险和商业健康保险的融合
商业保 险在社 会保 障体 系 中的补 充作 用 。
１ 商 业 健 康 保 险 和 社 会 医 疗 保 险 融 合 的 必 要 性 和
可行性
虽 然 商 业 健 康 保 险 和 社 会 医 疗 保 险 在 建 立 的基 础 、 营 目 的 、 营 基 础 、 理 特 性 、 障 程 度 、 障 经 经 管 保 保 对 象 、 金 来 源 以及 适 用 的 效 率 公 平 原 则 不 同 ， 正 资 但 因 为 这 些 差 异 的 存 在 ， 为 二 者 的 融 合 互 补 提 供 了 才
主 体 不 断 增 加 ， 品 供 给 日益 丰 富 ， 营 更 加 专 业 产 经 化 。 就 整 个 保 险 业 而 言 ， 现 了 社 会 保 险 和 商 业 保 但 出
１２ ．
从 技 术 手 段 的 互 补 来 看
① 商 业 健 康 保 险 公 司 具 有 精 算 技 术 优 势 、 才 人 优 势 、 织 优 势 、 理 经 验 优 势 ， 不 断 进 行 产 品创 组 管 并 新 和 服 务 创 新 。 因 而 社 会 医 疗 保 险 应 积 极 借 鉴 商 业 保 险 的 某 些 管 理 模 式 和 技 术 手 段 ； 无 论 是 商 保 还 ② 是 社 保 都 采 用 了 信 息 网 络 化 管 理 ， 社 保 和 商 保 管 让 理 系 统 联 网 ， 现 商 业 健 康 保 险 与 社 会 医 疗 保 险 的 实 有 效 衔 接 ， 而 共 享 统 计 数 据 ， 确 厘 定 费 率 来 提 高 从 精
浅议 社 会 医疗 保 险 和 商 业 健 康 保 险 的 融 合
袁 笛
湖南惠民保的演进与发展建议
湖南惠民保的演进与发展建议
邹龙;肖超
【期刊名称】《保险职业学院学报》
【年(卷),期】2024(38)1
【摘要】惠民保是衔接基本医疗保险和商业健康保险的普惠型产品,是社商融合模式下的准公共产品,具有门槛低、保费低、保障高等特点,对投保人不限户籍、不限年龄、不限职业、不限健康状况,倍受百姓青睐。
自2020年起,湖南先后在长沙、株洲、益阳和邵阳等地开展了惠民保业务。
通过对湖南惠民保业务的发展背景、演变进程、发展特点及存在的问题进行分析,并选取星惠保、全民保和长沙惠民保三款产品进行比较研究,建议惠民保业务实施政府主导、一城一策、共保参与模式,并增加多种投保方式。
【总页数】6页(P59-64)
【作者】邹龙;肖超
【作者单位】湖南大学法学院;中国人民养老保险有限责任公司
【正文语种】中文
【中图分类】F840.625
【相关文献】
1.保资源保发展促转型惠民生——济源市国土资源局“双保双服务”行动侧记
2.“惠民保”发展存在的问题及对策建议
3."惠民保"推广现状分析及发展建议
4.基本医保约束下惠民保运行机理、发展趋势与政策建议
5.探索发展到趋向成熟惠民
保助力多层次医疗保障体系完善发展——《2022年城市定制型商业医疗保险(惠民保)知识图谱》解读
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事业单位医疗保险存在的主要问题及融合商业保险的重要性
事业单位医疗保险存在的主要问题及融合商业保险的重要性摘要：对我国社会医疗保障制度的完善提供一定的新思路、新角度，对社会医疗保险和商业医疗保险“融合互补”问题提出了纳入体系划定范围、制度保证扶持引导、长期经营加强研究积累、增强风险控制加强人才建设，为政府如何以此来利用商业保险公司来完善我国的医疗保障制度具有一定的借鉴意义。
关键词：社会医疗保险；商业医疗保险；融合一、事业单位医疗保险管理中存在的问题（一）医疗保险制度不完善由于我国的事业单位起步比较晚，并没有较为成熟的医疗保险管理体系，导致医疗保险制度不完善，在一定程度上阻碍了我国医疗保险的发展。
具体表现在医保中心的各个部门责任分布不明确，没有彻底贯彻落实医疗保险的责任，使得患病员工找不到具体的部门来报销医疗费用，还有就是医疗资金的分配没有相关标准，造成了医疗保险资金不能及时到位的现象。
这几方面的问题使得医疗服务的质量下降，医疗保险管理的水平也有所降低。
（二）医疗费用控制不到位在事业单位的医疗保险管理中，医保费结算不合理现象常有发生。
主要有以下三方面原因：其一是事业单位没有根据医疗保险的服务类别来对医疗费用进行一定比例的明确划分，使得费用结算出现差错；其二是有些事业单位在进行成本预算时，并没有考虑到医疗保险费用，造成了医保费不到位的现象；其三是由于员工人院的标准不规范，使得员工有些小病就选择住院，以此来获得较高的医保费。
（三）监管力度不够当前事业单位医疗保险中的最普遍问题就是对医疗机构的监管力度不够。
主要问题有以下几方面：首先是有些医院为了自身的利益，会给患者增加一些并不需要的检查和治疗项目，以此来提高医疗保险的费用；然后是医院的用药不合理，滥用药现象普遍存在，而且所用药品的价格也没有进行统一规定，使得最后结算的医疗费用存在很多差错，并不合理，这在无形中浪费了患者的时间和金钱，也给医疗保险基金增加了压力。
二、建立医疗保险和商业医疗保险融合框架的重要性在现有的生产力水平和医疗体制下，社会医疗保险所给予人们的保障只能是低水平的、有限的，且个人需要负担一定的比例，尤其是超过最高支付限额的医疗费用不在社会医疗保险的承担范围，因此，建立补充医疗保险体系就显得十分必要。
商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析
一
、
商 业保 险公 司参 与社 会 医疗 保 险管理 的 理论依 据
商业保险公司参与社会医疗保险是政府与市场资源配置的科学组合 ， 当然 ， 这种组合不仅仅是商业保险
和社会保险间的整合 。 也涉及着相关的角色变化。 商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据主要包括
以下 几个 方 面 ：
能够起 到很好 的宣传作 用 ， 这种作 用对 于经 济发展 水平 偏低 的地 区十 分 明显 。与此 同时 ， 普及 社会 保 险也能 够在 一定 程 度上 减 少商 业保 险 的赔 偿 支 出 ， 只要 普及 社会 保 险 中 的医疗 保 险 ， 就能 够在 很 大 程度 上 降低 居
民的死亡率 ， 这不仅能够减少死亡保险金 的支付 ， 也能够减少商业保 险金的支付 。此外 ， 在社会保险未得到 全面发展时， 一些未参加社会保险的居民可以通过其他的渠道来参加商业保 险， 这就能够解决其风险的保 障问题。 总之 ， 商业保险与社会保险是一种共 同发展的关系 ， 为了给居 民提供合理的保障， 必须要建立完善 的商
会底层群体而言 ， 由于他们的收入水平很低 ， 在购买社会保险之后一般不会再购买商业保险 ； 同时 ， 在现阶段
下 国家对 于 居 民的保 险福 利 已经非 常重 视 ， 对 于 居 民的保 障程度 也 不断地 提 升 ， 这 就在 一定程 度上 弱化 了居
民的保险意识 ， 降低其对保险的要求 ， 这也会影响商业保险的水平 ， 但是在经济的发展和居 民生活水平的提 升下 ， 人们对于商业保险的需求也会逐渐增长 ， 在这种条件下 ， 商业保险与社会保险均能够得到一定发展。 ２ 、 商业保险与社会保险的相互融合 。 社会保险具有强制性的特征 ， 居 民参加了社会保险， 在遭遇事故时， 就可以获得一定的经济补偿 ， 这就是保险的必要性和具体的效果 。强化居民的保险意识 ， 在社会中进行推广
医疗+保险 构建跨界融合生态圈
储蓄医疗模式： 新加坡、马来西亚、印度
政府组织，强制要求组织和个人缴纳，建立储蓄账户，保值增值
社会互济模式： 德国、法国、日本、澳大利亚
社会保险立法，分摊风险及社会互助
社商保双轨模式： 美国
政府主办社会保险+非保险公共救助+商业保险
统筹推进“三医联动”改革
深入推动付费方式改革
商业健康保险进行补充和发 展
健全医疗保险筹资机制 提高医疗资源利用效率
医疗保障制度发展模式与变革
未来路径
02
商业健康 保 迅猛
产品不断 增加
保险密度 和深度偏
低
商业健康保险经营格局与趋势
0 2 011 6 保监会： 中国保
建立专业化的风险
03 平衡机制
风险调节账户、风险选择、风 险准备、再保险
建立中立化的第三
02 方评价机制
保障能力、基金使用效率、满 意度、 运营能力、服务水平、 管理效率
建立跨区域的支付
04 结算机制
充分利用商业保险全国一体化 管理体制、完善的服务网络
优势互补
基本医保 在医疗监管上，商业保险鞭长莫及，或者只
人保健康：健康保障 +管理
平安保险：医疗健康 生态圈
众安保险：健康管理 链
泰康保险：医养结合 产业园
阳光保险：阳光融合 综合医院
德国DKV、美国联 合健康、美国凯撒医 疗集团、 英国保柏 集团、美国奥斯卡健
康管理和保险公司
数据融合
以基本医保为平台打通医疗服务、健康管理、商业保险 数据链条
管理联动
历史回顾
社会医疗保险阶段
998-2002城镇职工医保确立 2003-2006新农合建立
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医疗保险与商业保险融合
一、乌鲁木齐市两险融合发展中存有的问题
自2004年以来，社保经办机构与商业保险机构通过近10年的合作，
取得了显著成效同时也暴露了一定的问题，在一定水准上影响了合作
的深入。
1.“保本微利”目标难实现。
商业保险主要承保的是大额医疗保险和
补充保险，因为大额保险的特殊性，没有经验数据，无法准确定价，
常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，这样就使
商业保险公司面临先期较大的赔付压力，常常是赔本赚吆喝。
虽然通
过与政府的合作促进了其他保险业务的发展，但那毕竟是间接的，以
赢利为目的的保险公司不可能长期在该业务上承受巨大的亏损压力。
而未来是否一定赢利也存有很大的不确定性，对政策的依赖、无法独
立经营，进一步加剧了这种不确定性。
部分保险公司不愿涉足这块业务，认为政府是在“扔包袱”，也说明一些保险公司对与政府合作过
程中的微利性是持悲观态度的。
“保本微利”的目标难以实现，一方
面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使正在与政
府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大受挫，降低了保险的服
务质量。
2.商业医疗保险市场混乱。
在2004年，自治区人民政府同意中国人
民健康保险股份有限公司新疆分公司和中华联合财产保险公司新疆分
公司，在乌鲁木齐试办商业补充医疗保险。
在商业补充医疗保险近10
年的发展过程中，市场其他竞争者都在设法争夺这一新兴市场份额，
竞争者研发同类型的团体险，通过压价竞争等方式，给两家以“保本
微利”为目标、受政府监管的保险公司带来一定的冲击。
因为保险市
场监督尚未完善，其他竞争者在销售团体险时，为了以价取胜，在保
险条款上往往偷换概念，或者打擦边球。
如在医疗机构报销方面，商
业补充医疗保险是与社会保险相对接的，只要社会保险可报销的医疗
机构，商业保险公司同样可报销。
但是对于销售团体险的竞争者来说，
往往会指定特定的可报销医疗机构，其余机构则无法报销。
此外，其
他竞争者在销售保险时往往选取一些资质好的公司，而将资质不好的
公司拒之门外，而商业补充医疗保险为了履行其社会责任，不论资质
好坏，都必须承保，这在一定水准上增加了基金风险。
随着保险公司
保险产品的持续创新，更多的类似保险产品层出不穷，导致商业医疗
保险鱼龙混杂，投保机构往往在价格导向的驱使下，错误选择一些保
障水准低的保险产品。
商业医疗保险市场的混乱给想与政府合作且愿
意履行自身社会责任的保险公司的运营带来一定的困难，也给投保机
构带来了一定的伤害。
3.商业保险公司自主性不强。
首先，商业保险公司承办大额医疗保险
一个突出的特点是不能完全独立经营，在很大水准上依赖于相关政策。
如中华联合和中国人保在承保的城镇职工大额医疗救助保险、城镇居
民大额医疗补充保险中的费率、保险费及保险责任等都是由政府制定，两家保险公司的自主灵活度受到一定的限制。
因为资金缺口持续增大，往往导致一些医保定点医院因长时间得不到保险公司的赔付而停止垫
付费用，参保的重症病人为此叫苦不迭。
其次，因为大额医疗保险是
在基本医疗保险基础上的补充，发生在基本医疗保险阶段的（如转外
就医）审批条件和权力均由医保中心制定和控制，保险公司无法主动
掌控，这大大削弱了保险公司的自主性，增加了保险公司经营大额保
险的风险。
最后，为了增强对医院的监督，防止医院逆向选择的发生，按照商业保险公司与政府的合作协议，商业保险公司派医保代表在医
院进行实时监督，医保监督员的入驻会在一定水准上挤压医院的利益，这样常常会引起医院的抵触，并且医保监督员在监督过程中出现的问
题交由政府部门，由政府部门判定审核并采取相对应的措施，在这一
过程中，保险公司陷入只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈，
在对医院的后续控制方面缺少一定的自主权，增加了基金运营的风险，同时也增加了商业保险公司运营大额保险的难度。
4.居民保险意识偏低。
随着经济社会的快速发展，保险业获得了很大
的发展，人们的保险意识也在持续提升和深化，但是相比全国而言，
乌市的保险业呈现出城乡之间极不均衡的局面，居民的保险意识还处
于偏低的状态。
如在商业保险公司承办城镇居民自愿参保的大额医疗
补充保险过程中，因为居民的保险意识比较低，参保人员只有30万人
左右，很多居民只享受到基本医疗保险，而没有享受到大额医疗补充
保险。
另外，商业保险在审核过程中，当出现商业保险公司对一些自
费用药等情况不承保时，因为居民对保险条款等不理解，会出现居民
对保险公司恶意相向，在一定水准上损害了保险公司的声誉，给保险
公司持续运营带来了一定的困难。
二、促进两险融合的保障措施
从国内外社会医疗保障体系改革进程中可以看出，健全、高效的社会
医疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承担。
特
别是2014年8月“新国十条”的颁布，提出了要把商业保险建成社会
保障体系的重要支柱，鼓励政府通过多种方式购买保险。
在国家政策
的大力支持下，为促进乌市城镇职工医疗保险与商业医疗保险更深层
次的合作，结合“新国十条”相关内容，从政府、商业保险公司两个
方面提出了几点促进两险融合的意见。
1.政府方面。
政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，
应明确划分政府与商业保险公司的职能。
在坚持政府主导的原则下，
充分发挥参与各方的优势，共同促进社会医疗保障体系的建立和完善。
政府为综合平衡好个人、社会、保险公司、医疗机构各方的利益，可
以从以下几方面来把握好宏观全局。
首先，政府应结合“新国十条”
和国家相关法律规定，积极构建社会保障的法规体系。
通过法规体系
确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，营造良好的市场发展环境。
其次，政府可以通过统一采购等方式规范
定点医院的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用
药费用，从而减少患者的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。
再次，为了提升商业保险公司参与社会医疗保障体系建设的积极性，
提供更好的服务，政府应该给予合作的商业保险公司一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给予一定的财政补贴等，从而扩充商业保险参与社会医疗保险的参与渠道。
最后，为了能
够保护保险消费者的利益，防范金融风险的发生，政府应积极推进监
管体系和监管能力的现代化改革。
在增强监管过程中，坚持维护公平
与促进效率、功能监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管
与规则监管相统一，建立健全风险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提升风险处置能力，从而保障保险基金的
安全。
2.保险公司方面。
在国家相关政策支持和社保与商保融合的大趋势下，商业保险公司应积极发挥自身的优势，努力拓展商业保险公司参与社
会保险的渠道，有效参与资本市场的运作。
为了促进商业保险公司参
与社会医疗保险体系的深度，商业医疗保险公司可在以下几个方面来
提升医疗保险经营的专业化水准。
首先，商业保险公司可以通过合资、吸引外资等方式来引进保险外资企业在医疗保险方面的专业技术和经验，实现最直接的专业对接，从而提升自身的专业化水平。
其次，商
业保险公司应积极运用大数据、云计算、网络等新技术，增强对医疗
保险数据的积累和研究，制定符合市场需求的医疗保险，减少商业保
险公司的运营风险，在确保“保本微利”目标的同时，可以根据积累
的数据开展其他相似的的业务，扩充商业保险公司更广的发展渠道。
最后，商业保险公司应增强人才建设、专业经营的能力。
商业医疗保
险业务需要精算、核保核赔、健康管理等方面的专业人才共同来完成，商业保险公司可以通过与医学类、财经类等高校联合办学，从外部有
步骤地培养和引进一批综合性专业人才。
此外，商业保险公司也可以
在行业内部制定相对应的人才培养计划，在实践中从公司内部培养专
业人才。
医疗保险与商业保险融合。