胶质瘤的手术治疗
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胶质瘤的手术治疗
介绍
低级别与高级别胶质瘤外延的限定 脑胶质瘤是否实施手术需要考虑的因素 脑胶质瘤手术的总原则及基本技术要求 活检的适应证 手术切除辅助新技术 影像学复查要求
低级别胶质瘤
高级别胶质瘤
低级别与高级别胶质瘤的外延限定
所指低级别胶质瘤(WHO II级)，包括弥漫性星形细胞瘤、 少突胶质细胞瘤、少突星形胶质细胞瘤；
影像学复查
胶质瘤手术是否全切及切除程度是根据术后<72小时 的核磁共振影像复查所判定的。 判断肿瘤进展的基线 判断后续治疗疗效
第一节 低级别胶质瘤
低级别胶质瘤约占胶质瘤的30%，发病年龄比高级别胶质瘤年纪要轻， 常位于或靠近重要功能区，如运动、语言、视空间、记忆功能。患者常由 于发生癫痫或出现神经功能缺陷、情绪改变，经影像学检查而得以诊断。 低级别胶质瘤自然史长，偶尔甚至存活20年以上。关于低级别胶质瘤的治 疗策略和治疗时机存在不同意见。尤其是患者仅有癫痫症状，又可被药物 良好控制，或肿瘤较小时，由于手术可能致残，在影像学稳定的状态下， 可以暂时“观察-等待”。但是，这类肿瘤无可避免地要持续生长并伴发恶 性转化，逐步进展为高级别肿瘤，最终仍导致神经功能障碍并致死。推迟 手术将面对处理更大的肿瘤。在低级别胶质瘤，尤其是弥漫性星形细胞瘤 的组织学背景中，可能已经出现转化病灶，肿瘤部分切除可能残留这部分 高级别病灶；全切降低了残余病灶去分化为高级别星形细胞瘤可能；切除 大块肿瘤负荷，可以加强放疗作用。与弥漫性星形细胞瘤比较，低级别少 突胶质细胞瘤由于多位于额叶，边界相对清楚，常可以全切。全切可以提 高癫痫的控制，尤其是有长期癫痫史和岛叶胶质瘤。所以，对于低级别弥 漫性胶质瘤，如果可行，仍推荐最大限度地切除肿瘤而尽可能保护神经功 能（强烈推荐）。
主要更新内容
更新点
内容
类别*
对于低级别弥漫性胶质瘤，如 新增
果可行，仍推荐最大限度地切 除肿瘤而尽可能保护神经功能。
支持证据
理由
强烈推荐 II级证据
•无可避免地要持续生长并伴发恶 性转化，逐步进展为高级别肿瘤， 最终仍导致神经功能障碍并致死。 •推迟手术将面对处理更大的肿瘤。 •在低级别胶质瘤，尤其是弥漫性 星形细胞瘤的组织学背景中，可 能已经出现转化病灶，肿瘤部分 切除可能残留这部分高级别病灶； •全切降低了残余病灶去分化为高 级别星形细胞瘤可能； •切除大块肿瘤负荷，可以加强辅 助治疗作用。 •与弥漫性星形细胞瘤比较，低级 别少突胶质细胞瘤由于多位于额 叶，边界相对清楚，常可以全切。 •全切可以提高癫痫的控制，尤其 是有长期癫痫史和岛叶胶质瘤。
主要更新内容
更新点
内容
类别*
针对非功能区或临近功能 增加 区的低级别胶质瘤，脑功 能定位技术可以识别与关 键脑功能有关的皮层和皮 层下结构，尤其是语言， 使手术可以按照功能边界 进行切除，以实现低级别 胶质瘤最大限度地安全切 除，包括全切甚至超切除。
支持证据
推荐 III级证据
理由
wenku.baidu.com
* 类别，是指这一更新点较2012版指南的内容，属于“增加、修改、删除”中的哪一类
胶质瘤手术活检的适应证
①老年患者（>65岁）及或患有严重基础疾病； ②术前神经功能状况较差（KPS<70）； ③优势半球弥漫浸润性生长或侵及双侧半球； ④位于或邻近功能区皮质、白质深部或脑干部位，临床无法满意切
除的病灶。 ⑤脑胶质瘤病
活检方式：立体定向（或导航下）活检和开颅手术活检。 立体定向（或导航下）活检适用于位置更加深在的病灶， 开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶， 开颅活检比立体定向活检可以获得更多的肿瘤组织，满足精确诊 断需要。
主要更新内容
更新点
内容
对于只能部分切除的功能 区低级别胶质瘤，由于脑 功能存在塑形机制，部分 切除后再次手术时仍有机 会实现安全地全切。
类别* 增加
支持证据
脑胶质瘤是否实施手术切除需要考虑的因素
➢ 患者年龄、行为状态 ➢ 手术能否减轻占位效应 ➢ 肿瘤的数目和部位 ➢ 新诊断还是复发 ➢ 复发距离前次手术的时间 ➢ 是否存在其他非肿瘤疾患的可能性 ➢ 预计的自然史 ……
脑胶质瘤手术的总原则及基本技术要求
弥漫性胶质瘤通常呈浸润性膨胀生长，但局部易受脑沟、 脑回的限制，多沿白质纤维束走向扩展，手术切除的总原则 是最大范围地安全切除肿瘤（强烈推荐）。 基于胶质瘤膨胀、浸润性的生长方式及血供特点，强烈推 荐采用显微神经外科技术，以脑沟、脑回为及重要白质纤维 束为边界，力争沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除， 以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除。
所指高级别胶质瘤(WHO III-IV级)，包括间变性星形细胞瘤、 间变性少突胶质细胞瘤、间变性少突星形细胞瘤、其他少 见的间变性胶质瘤和胶质母细胞瘤。
本章并不涉及局限性胶质瘤（如毛细胞型星形细胞瘤、 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤）的手术治疗。因为，这类 局限性胶质瘤边界清楚，很少恶性转化，患者生存期长， 单独手术可能治愈。
* 类别，是指这一更新点较2012版指南的内容，属于“增加、修改、删除”中的哪一类
主要更新内容
更新点
内容
类别*
低级别胶质瘤仅有癫痫症 增加 状，又可被药物良好控制， 位于重要功能却或肿瘤较 小时。由于手术可能致残， 在影像学稳定的状态下， 可以“观察-等待” 。
支持证据 作为不同意见提出
理由
* 类别，是指这一更新点较2012版指南的内容，属于“增加、修改、删除”中的哪一类
对于高级别胶质瘤，肿瘤大部切除术具有比单纯活检术更高的生存 优势。
手术切除新辅助技术:有助于实现最大范围 地安全切除脑胶质瘤
推 荐 ： 常 规 神 经 导 航 、 功 能 神 经 导 航 （ functional neuronavigation）、术中神经电生理监测技术（例如，皮层 功能定位和皮层下刺激神经传导束定位）、术中MRI实时影 像（intraoperative imaging）神经导航。 可推荐：荧光引导显微手术、术中B超影像实时定位、术 前及术中DTI以明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系 、 BOLD-fMRI以进行皮层功能定位。
介绍
低级别与高级别胶质瘤外延的限定 脑胶质瘤是否实施手术需要考虑的因素 脑胶质瘤手术的总原则及基本技术要求 活检的适应证 手术切除辅助新技术 影像学复查要求
低级别胶质瘤
高级别胶质瘤
低级别与高级别胶质瘤的外延限定
所指低级别胶质瘤(WHO II级)，包括弥漫性星形细胞瘤、 少突胶质细胞瘤、少突星形胶质细胞瘤；
影像学复查
胶质瘤手术是否全切及切除程度是根据术后<72小时 的核磁共振影像复查所判定的。 判断肿瘤进展的基线 判断后续治疗疗效
第一节 低级别胶质瘤
低级别胶质瘤约占胶质瘤的30%，发病年龄比高级别胶质瘤年纪要轻， 常位于或靠近重要功能区，如运动、语言、视空间、记忆功能。患者常由 于发生癫痫或出现神经功能缺陷、情绪改变，经影像学检查而得以诊断。 低级别胶质瘤自然史长，偶尔甚至存活20年以上。关于低级别胶质瘤的治 疗策略和治疗时机存在不同意见。尤其是患者仅有癫痫症状，又可被药物 良好控制，或肿瘤较小时，由于手术可能致残，在影像学稳定的状态下， 可以暂时“观察-等待”。但是，这类肿瘤无可避免地要持续生长并伴发恶 性转化，逐步进展为高级别肿瘤，最终仍导致神经功能障碍并致死。推迟 手术将面对处理更大的肿瘤。在低级别胶质瘤，尤其是弥漫性星形细胞瘤 的组织学背景中，可能已经出现转化病灶，肿瘤部分切除可能残留这部分 高级别病灶；全切降低了残余病灶去分化为高级别星形细胞瘤可能；切除 大块肿瘤负荷，可以加强放疗作用。与弥漫性星形细胞瘤比较，低级别少 突胶质细胞瘤由于多位于额叶，边界相对清楚，常可以全切。全切可以提 高癫痫的控制，尤其是有长期癫痫史和岛叶胶质瘤。所以，对于低级别弥 漫性胶质瘤，如果可行，仍推荐最大限度地切除肿瘤而尽可能保护神经功 能（强烈推荐）。
主要更新内容
更新点
内容
类别*
对于低级别弥漫性胶质瘤，如 新增
果可行，仍推荐最大限度地切 除肿瘤而尽可能保护神经功能。
支持证据
理由
强烈推荐 II级证据
•无可避免地要持续生长并伴发恶 性转化，逐步进展为高级别肿瘤， 最终仍导致神经功能障碍并致死。 •推迟手术将面对处理更大的肿瘤。 •在低级别胶质瘤，尤其是弥漫性 星形细胞瘤的组织学背景中，可 能已经出现转化病灶，肿瘤部分 切除可能残留这部分高级别病灶； •全切降低了残余病灶去分化为高 级别星形细胞瘤可能； •切除大块肿瘤负荷，可以加强辅 助治疗作用。 •与弥漫性星形细胞瘤比较，低级 别少突胶质细胞瘤由于多位于额 叶，边界相对清楚，常可以全切。 •全切可以提高癫痫的控制，尤其 是有长期癫痫史和岛叶胶质瘤。
主要更新内容
更新点
内容
类别*
针对非功能区或临近功能 增加 区的低级别胶质瘤，脑功 能定位技术可以识别与关 键脑功能有关的皮层和皮 层下结构，尤其是语言， 使手术可以按照功能边界 进行切除，以实现低级别 胶质瘤最大限度地安全切 除，包括全切甚至超切除。
支持证据
推荐 III级证据
理由
wenku.baidu.com
* 类别，是指这一更新点较2012版指南的内容，属于“增加、修改、删除”中的哪一类
胶质瘤手术活检的适应证
①老年患者（>65岁）及或患有严重基础疾病； ②术前神经功能状况较差（KPS<70）； ③优势半球弥漫浸润性生长或侵及双侧半球； ④位于或邻近功能区皮质、白质深部或脑干部位，临床无法满意切
除的病灶。 ⑤脑胶质瘤病
活检方式：立体定向（或导航下）活检和开颅手术活检。 立体定向（或导航下）活检适用于位置更加深在的病灶， 开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶， 开颅活检比立体定向活检可以获得更多的肿瘤组织，满足精确诊 断需要。
主要更新内容
更新点
内容
对于只能部分切除的功能 区低级别胶质瘤，由于脑 功能存在塑形机制，部分 切除后再次手术时仍有机 会实现安全地全切。
类别* 增加
支持证据
脑胶质瘤是否实施手术切除需要考虑的因素
➢ 患者年龄、行为状态 ➢ 手术能否减轻占位效应 ➢ 肿瘤的数目和部位 ➢ 新诊断还是复发 ➢ 复发距离前次手术的时间 ➢ 是否存在其他非肿瘤疾患的可能性 ➢ 预计的自然史 ……
脑胶质瘤手术的总原则及基本技术要求
弥漫性胶质瘤通常呈浸润性膨胀生长，但局部易受脑沟、 脑回的限制，多沿白质纤维束走向扩展，手术切除的总原则 是最大范围地安全切除肿瘤（强烈推荐）。 基于胶质瘤膨胀、浸润性的生长方式及血供特点，强烈推 荐采用显微神经外科技术，以脑沟、脑回为及重要白质纤维 束为边界，力争沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除， 以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除。
所指高级别胶质瘤(WHO III-IV级)，包括间变性星形细胞瘤、 间变性少突胶质细胞瘤、间变性少突星形细胞瘤、其他少 见的间变性胶质瘤和胶质母细胞瘤。
本章并不涉及局限性胶质瘤（如毛细胞型星形细胞瘤、 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤）的手术治疗。因为，这类 局限性胶质瘤边界清楚，很少恶性转化，患者生存期长， 单独手术可能治愈。
* 类别，是指这一更新点较2012版指南的内容，属于“增加、修改、删除”中的哪一类
主要更新内容
更新点
内容
类别*
低级别胶质瘤仅有癫痫症 增加 状，又可被药物良好控制， 位于重要功能却或肿瘤较 小时。由于手术可能致残， 在影像学稳定的状态下， 可以“观察-等待” 。
支持证据 作为不同意见提出
理由
* 类别，是指这一更新点较2012版指南的内容，属于“增加、修改、删除”中的哪一类
对于高级别胶质瘤，肿瘤大部切除术具有比单纯活检术更高的生存 优势。
手术切除新辅助技术:有助于实现最大范围 地安全切除脑胶质瘤
推 荐 ： 常 规 神 经 导 航 、 功 能 神 经 导 航 （ functional neuronavigation）、术中神经电生理监测技术（例如，皮层 功能定位和皮层下刺激神经传导束定位）、术中MRI实时影 像（intraoperative imaging）神经导航。 可推荐：荧光引导显微手术、术中B超影像实时定位、术 前及术中DTI以明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系 、 BOLD-fMRI以进行皮层功能定位。