癌症患者疼痛的护理 业务学习

评估的要求 ：
入院时，在常规作入院评估时、手术后6 小时内，患者主诉疼痛时完成首次评估； 首次评估后，每天评估4次，连续3d， 分值≥4分为重点评估患者，每天4次， 连续3d，分值＜4分，每天1次 ;
绘制的要求 ：
在体温单34-35℃之间，每一格为2分， 共10分，35℃处为10分，34℃处为0分， 用蓝铅笔画蓝圆点并连线，35℃旁用蓝 黑钢笔竖写“疼痛”两字；对疼痛患者 采取任何干预措施（含药物和非药物） 和有病情变化时，随时记录。
止痛药临床应用中的具体问题------
度冷丁问题



度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹性中毒，会产生幻觉， 易成瘾。 止痛作用弱，为吗啡的1/3~1/4。 止痛作用短暂,可维持2.5~3.5h。 代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期长（3~18h)，毒性 很大。 肌注不符合三阶梯止痛原则 WHO是以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况。 中国卫生部也即将颁布文件，对“麻卡”病人禁用度冷丁。 口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选。
2015年8月21日
癌症患者疼痛的护理
新康医院内科5楼 尤燕
学习目标
1、了解疼痛的概述（定义、现状及分类） 2、熟悉疼痛常用的评估方法 3、熟悉癌症疼痛的药物治疗 4、掌握癌症疼痛患者的护理 5、熟悉止痛药临床应用中的具体问题
疼痛的定义
一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴 有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常 见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症 状之一。
第二步：加用辅助药物
止痛药临床应用中的具体问题-----
阿片类药物的副作用处理


镇静：开始使用吗啡时，一般持续2-5天，比较轻 微，少数发生嗜睡和精神错乱，鼓励家属多与患 者交流并协助生活护理。 恶心呕吐：一般一周内能耐受，轻度症状用：胃 复安，氯丙嗪，重度症状用：恩丹西酮，格拉司 琼。 便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能 耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。 预防方法：多饮水，多食含纤维素的食物；用缓 泻剂，如番泻叶泡服、果导片2片qN.



长期大剂量用药，应逐渐减量停药


在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%， 直至日用量减至30-60mg时停药 减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激 动症状，如果疼痛评分>3-4时，应缓慢减量
药物治疗的注意事项




1 基本原则是采用个体化治疗方案。 2 止痛药最好的给药途径是口服。 3 对于持续性癌痛药物的治疗。以定时给药为基 础，辅以“必要时”增加剂量。 4 接受阿片激动剂治疗的患者，不应服用激动拮 抗剂混合型的药物，以促发戒断综合症。 5 长期使用阿片类药物可能会产生耐药性及生理 依赖性，但注意和成瘾相混淆。 7 不要采用安慰剂治疗癌症疼痛。 8 应给患者书面的止疼方案。
癌痛评估内容


疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史
癌痛评估方法
根据主诉疼痛的程度分级法 （VRS） 目测模拟法（ VAS ） 疼痛强度评估 数字分级法（NRS） 脸谱法（Wong-Baker脸）
评估疼痛程度的分级法(1)

简易疼痛强度分级法(VRS)
第一步：止痛药物
阿片类药物：吗啡、芬太尼、美施康定（控释技 术与硫酸吗啡活性成分相结合的产物，是公认的 有效的长效吗啡制剂）、奥施康定（盐酸羟考酮 控释片，具有独特的双相 吸收模式，38%即释成 分，62%控释成分，使其能在1小时内快速起效果， 持续12小时） 抗癫痫药： 用于治疗神经病理性疼痛苯妥 英钠、加巴喷丁等 抗抑郁药： 用于治疗由紧张及焦虑等精神、 心理因素导致的疼痛氟西汀、赛乐特、阿米 替林等 催眠镇静药：地西泮等
止痛药临床应用中的具体问题------
阿片类药物的副作用处理

药物过量，呼吸抑制：用口服吗啡一般不会出现 呼吸抑制；解救方法：建立通畅呼吸道、呼吸复 苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg+10ml生理盐水， 静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg。
尿潴留：尿潴留的发生率一般低于5%；治疗方法： 流水诱导法，会阴部冲灌热水法或膀胱区轻按摩 诱导法。督促定时排尿，必要时导尿。
后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病
癌 痛 的 原 因
与癌症有关
6%
与癌症无关
便秘、褥疮等
骨关节炎、动脉瘤等 恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独
7.2%
社会－心理因素
癌痛对癌症患者的影响



癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽 固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一
个体化给药

对麻醉药品的敏感度个体间差异很大， 所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的 剂量就是最佳剂量

注意具体细节

对用止痛药的患者要注意监护，密切观 察其反应

目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量
三阶梯止痛方案的疗效

80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解
癌痛的规范化治疗
－Good Pain Management

定义

按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方
法，进行癌痛治疗

原则

早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量
止痛药物的选择与用药步骤
非阿片类药物：阿司匹林 、对乙酰氨基酚、保 施泰TM（对乙酰氨酚325mg+布洛芬400mg）、环 氧合酶-2 抑制剂：塞来昔布

癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 癌痛多为慢性疼痛
晚期癌痛受多方面因素影响除躯体因素外，
与心理、社会、经济等因素相关
癌痛的原因
由癌症本身引起
78.2%
癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织 的浸润和转移 手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤
患肢痛
躯体因素
与癌症治疗有关
8.2%
化 疗 放 疗
长期用药无肝、肾等器官毒性作用

对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长， 出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之 增加

对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能 满意控制，应当选用阿片类药物镇痛
误区三：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全 停用阿片类止痛药 吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会 发生意外
疼痛分类
急性痛 有明确开始时间， 持续时间短，易控制
慢性痛 指痛大于3月，临床 较难控制 突发疼痛 发生突然且间断发作 躯体痛 部位明确，刺酸痛
疼痛 的发 生和 延续 时间
癌 痛
疼痛 的 生理 机制
内脏痛 定位不确，为积 压痛、牵拉痛 神经痛 为烧灼样、钳夹样 或触电样的阵发性 疼痛。
癌痛是慢性疼痛
75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除

树立正确观念是成功推行WHO三阶梯止痛原则的关键
过去(错误的)
对待晚期癌症 病人的态度
基本上是放弃的态度 无任何工作可作 即使做些工作，也徒劳无益 道德观念上的错误 认为疼痛不能完全缓解 癌症疼痛是不可避免 满足于部分缓解
现在（正确的）
应认真关心病人 有大量止痛和姑息治疗工作 医疗照顾能提高生活质量 （QOL） 应提高道德观念和精神文明
关于阿片类药的“成瘾性”
1、耐药性：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此 时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果。 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使 用。
2、躯体依赖：是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间 后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状，很容易通过逐 渐减少剂量来避免戒断症状，身体依赖和耐药性并不妨碍医生 有效地使用强阿片类药物。 3、成 瘾(心理依赖)：其特征是持续地、不择手段地渴求使 用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感” ，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。对心理依赖(成瘾) 的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 。大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾 者极其罕见
误区一：疼痛剧烈时才用止痛药

及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的 止痛药强度和剂量也最低
长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出 现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感 神经功能紊乱，发展为难治性疼痛

误区二：使用非阿片类药更安全

对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药 更安全解 疼痛应控制满意，并尽早使用
要相信病人主诉 应以病人主诉为根据(用量表) 用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见 要严格区分身体与心理依赖 应切实保证临床治疗需要 必须调节剂量至疼痛完全缓解
对病人疼痛主 诉的态度 对吗啡的一些 看法
医护人员不完全相信 疼痛程度由医护人员判定 易产生“成瘾” 视生理依赖为“成瘾” 怕流入非法渠道而管制过严 给药剂量不足不顾患者疼痛
增亦无用，徒增副作用）

以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”（没有 剂量极限性，副反应也不增加）
口服给药





是主要的、首选无创给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药
按时给药



即按照规定的间隔时间给药，如每隔12 小时一次，无论给药当时病人是否发作 疼痛 而不是按需给药 保证疼痛持续缓解