诊断学_欧阳钦_止血和凝血障碍检查

当血管壁受损后的一系列变化
Ⅰ.神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停止 Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn
Ⅲ.释放FIII
促进plt粘附
启动外源性凝血途径 促进血小板粘附
Ⅳ.暴露内皮下胶原
启动内源性凝血途径
（二）正常血管壁抗血栓形成能力
血管内皮细胞合成
前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能
蛋白C系统抗凝机制
凝血酶
血栓 调节素
APCI
蛋白C
血管内皮细胞
蛋白Ca
血管内皮细胞
蛋白S
灭活Va、Ⅷa
激活纤溶系统
4．其它
① 肝素辅因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）
抗凝谱同AT-Ⅲ 活性仅AT-Ⅲ的1/3 在肝素协同下作用可扩大1000倍
② 肝素（heparin）
生理状态下血液中含量甚微 最重要的抗凝作用是增强AT-Ⅲ和 HC-Ⅱ效应
4．血块收缩功能
纤维蛋白网 血凝块 收缩 血栓收缩蛋白
血小板
血清被挤出 血块缩小加固
5．血小板促凝活性
PF3提供凝血因子催化表面
血小板止血功能（小结）
① 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 ② 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 ③ 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩
④ 促进凝血过程
退缩完全：
析出的血清 40-50% 全血量
[意义] 1．主要用于血小板功能测定的初筛试验
2．退缩不良见于：
a) 血小板功能异常或量（尤其 <50109/L） b) 纤维蛋白原严重减少 c) 严重 FⅧ、FⅡ缺乏
五、凝血时间（clotting time, CT）
[原理]
观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间
凝血与抗凝机制的病理生理基础
正 常 止 血 机 能
两 个 方 面 四 个 因 素
凝血机制 抗凝机制
血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation
and fibrinolytic）
一、血管壁的止血与抗凝作用
样物质
4．异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤
九、血浆纤维蛋白原定量
[参考值] [意 义] 减少：
1．先天性纤维蛋白原缺乏症 2．DIC（消耗过多） 3．严重肝病
双缩脲法：2-4g/L <2g/L 或 >4g/L为异常
增高：
1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期
骨髓增生性疾病：慢粒、真红、
原发性血小板增多症
来自百度文库 四、血块退缩试验
（clot retraction test, CRT）
[原理]
纤维蛋白网 血凝块 收缩 血栓收缩蛋白
血小板
血清被挤出
血块缩小加固
[方法]
全血标本注入试管中，静置，观察 析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块退缩的程度
[参考值] 30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩
血液 从血管中
抽出
与带负电荷 表面接触
XII
XIIa
内源性凝血途径启动 纤维蛋白形成（血液凝固）
[参考值] 6-12min（试管法）
[意 义]
内源性途径因子测定的初筛试验
延长：
1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸
3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先 天性缺乏
阴性：
血小板明显 <50109/L
血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）
血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症
综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC
[意
义]
3．BT缩短
① 某些严重高凝状态或血栓性疾病
② 心梗、脑梗、DIC高凝期
三、血小板计数（Platelet count）
纤溶酶原激活物(PA)
激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性
创伤、炎症
管壁抗凝作用
中毒、缺氧
病理性血栓形成
二、血小板在止血机能中的作用
血小板来自骨髓成熟的巨核细胞
（一）静态下血小板形态
蛋白质 ① 包膜 磷脂 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb Ⅲa Ⅸ ① 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2
[参考值] 100-300109/L <100109/L为减少 >400109/L为增加
[意
义]
1．血小板减少
① 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病
② 破坏过多：ITP、SLE、脾亢
③ 消耗过多：DIC、TTP
[意
义]
2．血小板增多
① 一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后 ② 持续性增多：
异物表面的能力
需要物质
GPIb-Ⅸ vWF
III型胶原
纤维结合蛋白（Fn）
2.聚集功能（aggregation function）
指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性
参加因素
GPIIb/IIIa
纤维蛋白原
钙离子
IIb
IIb
聚集诱导剂：
ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸
[方
法]
用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm
深，观察出血自然停止的时间
[参考值]
Duke法
Ivy 法 BT测定器法
1-3 min
2-6min 6.9±2.1min
>4min为延长
>7min为延长 >9min为延长
[意
义]
1.BT长短主要受血小板因素和血管壁
因素的影响
[意
义]
2.BT延长
（脑血栓、心梗、DIC高凝期）
七、血浆凝血酶原
（Prothrombin time, PT）
[原
理]
组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆
[参考值]
QUIK法：11-13s
[意 义] 为外源性途径的筛选试验 延长：
1．因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时） 3．Vitk缺乏症、严重肝病 4．纤溶亢进（如DIC后期） 5．循环中抗凝物质增加，如 SLE 6．口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3
十、血浆鱼精蛋白副凝试验
（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P试验） [原 理]
纤溶过程中FDP↑ 十 纤维蛋白单体 [参考值] 正常人阴性 鱼精蛋白 游离 凝集
[意 义]
阳性：
1．提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2．溶栓治疗后 3．假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等
[意 义] 与CT意义相同 延长：
1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷
（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）
2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血
酶原、纤维蛋白原
3. 严重肝病、DIC.
4. 循环中抗凝物质增多
5．普通肝素应用的首选监测指标
缩短：
高凝状态(hypercoagulation state)
（三）纤维蛋白溶解系
（fibrinolysis，纤溶系统） 最重要的生理性抗凝系统
主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅 XIIa PK
＋
纤溶酶原
＋
纤溶酶
u-PA t-PA
纤维蛋白原
纤溶酶
纤维蛋白单体
纤溶酶
稳固纤维蛋白
纤溶酶 D二聚体、多聚体
Bβ1-42 A、B、C、H X、Y、D、E
男性0-5个 女性0-10个
>10个为异常
[意
义]
本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用
1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于：①血管壁结构与功能异常
②血小板质与量异常
二、出血时间（bleeding time,BT）
[原 理]
测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间主要反映血管壁和血小板相互作用
止血与凝血障碍检查
Disorders of hemostasis and coagulation
四川大学华西医院
血液科
廖小梅
生理状态下
血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血
机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统
凝血 血栓 抗凝 出血
作为一个临床医生
如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制
(tissue factor pathway inhibitor TFPI)
3. 蛋白C系统
蛋白C（Protein C, PC）
蛋白S（Protein S, PS) 血栓调节素（thrombomodulin, TM）
活化蛋白C抑制物(activated protein C
inhibitor, APCI )
⑤ 血块收缩，形成稳固血栓
三、凝血因子与凝血过程
血液由流动状态变为凝胶状态称血液
凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂 的酶促反应和分子聚合过程
分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）
第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成
目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名 的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激
肽释放酶原(PK)
大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合 成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态
正常凝血过程
四 、正常抗凝及纤溶系统
（一）细胞抗凝机制
单核-巨噬细胞
吞 噬 清 除
凝血过程有关 物质和产物
（二）体液抗凝机制
2. 组织因子途径抑制物
缩短：
高凝状态（hypercoagulation state） 如血栓性疾病
六、活化部分凝血活酶时间
[原 理]
XII 因子活化剂
Ca2+
、磷脂（替代PF 3）
（activated partial thromboplastin time,APTT）
血浆
[参考值] 30-45秒（或与正常对照相差5秒以内） >正常对照10s以上者 延长 <正常对照5s以上者 缩短
一、毛细血管抵抗力试验
(capillary resistance Test, CRT)
又称毛细血管脆性试验或束臂试验
[原
理]
脆 性 压力 易出血 通透性
毛细血管壁完整性
内皮结构与功能
血小板质与量
异常
[方
法]
血压计袖带
(收缩压+舒张压)÷2
上臂加压8min
在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点
[参考值]
Bβ15-42 A、B、C、H X’、Y’、D’、E’
X’、Y’、D’、E’
被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP
凝血因子
止凝血障碍性疾病的发病机制
① 血管壁结构与功能异常
② 血小板质与量异常
③ 凝血因子质与量异常
④ 抗凝及纤溶系统异常 ⑤ 循环中凝血及抗凝物质增加 ⑥ 综合因素
止凝血障碍的实验检查
良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性
健全的神经纤维---维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维---启动凝血过程
3. 血管内皮细胞产生 Von Willebrand Factor vWF (vW 因子) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白) Tissue Factor TF (组织因子 FIII) Endouthelin ET (内皮素)
粘附与聚集的结果
血小板大量聚集、 粘附于血管破损处 形成白色血栓
暂时止血
3．释放功能 ：(release reaction)
指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 · 致密颗粒 · 溶酶体
与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关
(TXA2 )、血小板 活化因子等
② 提供催化表面（PF3）
（一）静态下血小板形态
② 膜下：微管与微丝框架 ③ 胞浆：血栓收缩蛋白 三种特殊颗粒：
-颗粒、致密颗粒、溶酶体
变形
活化
血凝块缩小、加固
（二）血小板功能
1.粘附功能（adhesion function）
指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他
1.血管壁的完整性
是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原
（一）血管壁的止血作用
与Vit c有关
血小板参与血管壁的完整性和维持通透性
血管壁完整性破坏的出血机制
当Vit c 缺乏或plt 减 少时，管壁抵抗力下降 内皮细胞间隙增大
脆性、通透性增加
RBC及血液成分外溢 出血
2. 血管内皮下层
缩短： 高凝状态（hypercoagulation state）
八、凝血酶凝固时间
（thrombin clotting time, TT）
[原 理]
标准凝血酶
血浆
[参考值]
16-18s
超过正常对照3s为延长
[意 义]
主要检测凝血过程第三阶段
1．纤维蛋白原质与量异常
2．FDP增多，如纤溶亢进 3．循环中抗凝物质增多，如AT-Ⅲ、肝素