2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-死亡记录及病重(病危)护理记录

精神科和病危病重护理记录的书写

精神科和病危病重护理记录的书写
需要解决的问题
写什么？怎么写？
心中有内容，眼里有内容，交谈有内容，笔下有内容
护理记录
护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行的客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律制定依据。
护理文件书写的依据
11、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”,观察同样也是医嘱，护士要记
录医生的全名和医嘱观察内容。
12、死亡患者重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间
日常护理记录的方式
叙述式“A、B、C”记录法。A为患者的外观、 B为行为、C为言谈。此外，还需记录护理措施和护理效果以问题为导向的三项式“PＩＯ”记录法。P 代表问题、I是措施、O是结果
护理文书书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。
持续性和追踪性：上一个班次病人采用治疗和护理措施后在下一班要有观察及效果评价记录。如输液、保护带使用、精神症状、物理降温、吸氧等
护理记录书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。
精神科护理记录前的准备
心中有内容：熟悉病史（主诉等）及精神科常见疾病、症状及表现等（知、情、意）
眼里有内容：观察的内容（仪表、步态、表情|、接触主动或被动进食、服药生活自理等）方法及要求
6、病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、尸体抬走时间
护理记录书写的内容
7、意外事件记录应详细记录发生的时间、原因、地点、抢救经过和转归
8、病人请假外出的目的和时间、批准人、返回病房的时间及当时的病情

2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-住院病案首页书写规范及要求

2.5.损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意
外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码
2.6.药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确
的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无 ”。填写具体内容时不用红笔书写。
住院病案首页书写规范及要求
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
1.一般项目：包括姓名、性别、出生日期、年龄、出生地、籍贯、民族、身
份证号（除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号）、职业、婚姻、现住址（指患者来院前近期的常住地址）、户口地址、工作单位及地址、邮政编码、联系人姓名及地址、入院时间（首页中的入院时间、病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，
6 .手术及操作编码：目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3 编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
6.1.手术：指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部
进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。
交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录）、入院科别、病房、转科科别（如果超过一次以上的转科，用“→ ”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用“→ ”连接到转入科别）、出院时间、出院科别、病房、实际住院天数（入院日与出院日只计算一天）等。
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2.3.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断

2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-病程记录书写规范及要求

特殊治疗（如无抽搐电休克治疗）、会诊、输血、疑难病例讨论当日必须有病程记录。
长期住院（连续住院时间3个月以上）且病情稳定的患者至少1周记录 1次病程记录。
按医嘱出院患者，出院前一天原则上应有上级医师查房的病程记录。内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示；下达出院指示人员姓名、职称；患者一般情况如生命体征，饮食，大小便情况；对患者诊治过程和治疗效果的简单总结；对患者出院后应注意事项和复诊要求；必要时让患者或家属签字。
2 .上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
2.1.书写资质：查房医师可自己书写，也可是下级医师或实习医师书写，下级医师、实习或住培医师书写后应及时交查房的上级医师审签，查房的上级医师在记录医师左侧审签，上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。格式：XXX / XXX。
初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。
1.8.鉴别诊断：根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者），不能仅书写“诊断明确，无需鉴别”。
如2020-3-20 9：30 今日为控制患者暴力攻击/自杀行为等精神症状，为患者进行无抽搐电休克治疗一次。治疗前已向患者和或监护人交待无抽搐电休克治疗目的及可能发生的风险，患者和或监护人同意进行治疗并签署知情同意书。治疗前按照护理常规完成准备，测生命体征平稳，患者取仰卧位，治疗前3分钟静注阿托品0.5mg，由李××医师行无抽搐电休克治疗，治疗过程顺利，脑电监测发作良好，脉搏及血氧饱和度良好，治疗后自主呼吸及意识恢复好，无不良反应。由护士搀扶回病房，嘱2小时内禁食水，去枕平卧，严密监测生命体征。 ×××

精神科病历书写PPT课件精选全文完整版

病史格式及内容
• 3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。 5）病时的一般情况
病史格式及内容(3.现病史）
• 范例1：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全世界就属我最有钱”；“世界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，
《病历书写基本规范》增加内容和要求
• 《急诊留观记录》有明确要求（15） • 《病危（重）通知书（27） • 《有创诊疗操作记录》（9） • 《手术安全核查记录》（16） • 《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论
记录》中增加“主持人小结”的内容（4，12，22） • 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）
病历/病案的功能
• 患者再诊疗的参考，临床经验的积累。 • 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 • 教科书的编写。 • 刑事或民事伤害案件中的证据。 • 商业保险理赔的根据。 • 医保付费凭据。 • 医疗鉴定依据。 • 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。
法律、法规
• 《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性。 • 《病历书写基本规范》规范来自疗行为。精神科病历书写
内容大纲
• 病历书写规范一、病历的定义

如何规范病历书写PPT培训课件

强化医师对病历书写质量重要性的认识
提高病历书写质量的关键在于充分认识病案书写的重要性及自身的职责
病历书写的质量是医疗质量的基础是现代医学的法律文件
强化医师对病历书写质量重要性的认识
病历书写是临床医师落实各项规章制度的具体体现，如三级医师查房制，术前讨论制，会诊制度，知情同意书、合理检查、合理用药等，尤其是核心制度的体现
几点窍门
建立各种诊疗操作病程记录模板：骨髓穿刺术，腰椎穿刺术及鞘内药物注
如骨髓穿刺术为明确诊断，了解骨髓细胞情况，征得患者及
家属同意并签署诊疗操作知情同意书，今日行骨髓穿刺术，体位，部位、方法等按操作步骤进行。
祝大家新年快乐！马年事业有成！
入院诊断或修正诊断住院医师写初步诊断，主治医师写入院诊断辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应
写明日期及医疗机构名称
三、首次病程记录中容易忽视的几个问题
未在患者入院8小时内完成病例特点不归纳，拷贝现象多见多个疾病诊断，诊断依据未分别写鉴别诊断无针对性，一般鉴别2～3个疾病诊疗计划书写简单或有缺陷
病历书写是培养临床医师综合素质的重要环节，也是医护人员个人素质展示的载体
病历书写的过程是医疗质量形成的过程，强化病历书写是提高医疗质量的基础
强化医师对病历书写质量重要性的认识
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整
一、病历首页容易忽视的几个问题
仔细斟酌写好主要诊断缺科主任或副主任医师以上人员签名缺主治医师签名或住院医师签名缺药物过敏史或填写错误损伤、中毒、病理诊断编码栏空项；死亡患者尸检栏应划“-”，选“2”不正确传染病未报
二、入院记录中容易忽视的几个问题

精神科病历书写课件

01
病历书写工具：使用电子病历系统，提高病历书写的效率和质量
02
04
病历书写检查：定期对病历书写进行检查和评估，发现问题及时改进
03
病历书写培训：定期组织医生进行病历书写培训，提高病历书写水平
03
02
加强病历书写的培训和指导，提高病历书写的技能和水平
04
加强病历书写的保密和保护，防止病历泄露和滥用
案例分析
案例一：患者A，男性，35岁，因失眠、焦虑、抑郁等症状就诊，病历书写中未详细记录患者的症状、病史、家族史等信息，导致诊断不
明确。
解决方法：完善病历书写，详细记录患者的症状、病史、家族史等信
解决方法：完善病历书写，详细记录患者的心理治疗情况，以便于调
整治疗方案。
案例四：患者D，女性，32岁，因焦虑症就诊，病历书写中未记录患者的社会支持情况，导致治疗效果
不佳。
解决方法：完善病历书写，详细记录患者的社会支持情况，以便于调
整治疗方案。
4
病历书写实践
病历书写的基本原则：客观、准确、完整、及时
演讲人
目录
01. 精神科病历书写的重要性 02. 精神科病历书写的基本要求 03. 精神科病历书写的常见问题
及解决方法
04. 精神科病历书写的实践操作1病历书写规范
01
病历书写应遵循客观、真实、准确、完整的原则
02
病历书写应使用医学术语，避免使用口语、方言、缩写等
03
病历书写应按照规定的格式和内容进行书写
病历书写的基本内容：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等
病历书写的格式要求：字体、字号、行距、页边距等

2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-医嘱书写规范及要求

医嘱书写规范及要求
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病床等）。
1 .书写资质医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格的医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。实习医师、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院医师签名。
重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在转科后或住院时间较长医嘱较混乱需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。
电子医嘱中，每组医嘱（按时段）后应有下达医嘱的医师手工签名、执行护士签名。实施电子病历管理的医院，可在每页医嘱单最后一行设立主管医师签字及责任护士签字栏，由主管医师和责任护士手工签名，电子医嘱中每组医嘱下达医嘱的医师签名、执行护士签名可不必手工签名。
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长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师下达抗菌药物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
2 .书写格式医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消 ”字样并签名。格式为：取ххх消签名。医嘱的执行与停止均须有手签全名及时间，时间应具体到分钟。

2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-入院记录书写规范及要求

不良嗜好：精神活性物质使用史，包括食物、酒精、烟草、药物、麻醉药品和毒品等，重点记录饮食规律及摄入量。有无冶游史。
七、月经史、婚姻史、生育史
1 .月经史（女性）。记录初潮年龄、月经量、颜色，是否规律，有无血块、痛经，末次行经时间，对月经的态度，月经期的精神状态变化，更年期的状况等情况。格式如下：
1.3.仪态服饰：包括外貌、衣着、修饰、步态。如何入院，年貌是否相符，有无奇装异服，特殊打扮，整洁或是邋遢，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。
1.4.态度举止：安静、兴奋、少语、迟缓、紧张、敌对、敏感等。对周围环境的态度：是否适应现实环境，对周围事物是否关心。
1.5.日常生活：日常生活能否自理（洗漱、穿衣等情况，女性注意询问经期情况），饮食情况，二便情况，睡眠情况。
2.生长发育情况。儿童期生长发育情况（是否发育过早/ 过迟；说话、走路时间）；有无儿童期神经质症状（夜惊、胆小等）；并说明情况。
3.主要生活经历。教育情况：受教育年龄，教育方式（公立/私立，寄宿/走读）、学习成绩如何、喜欢哪些科目，道德品质表现（经常逃课等），学习能力如何等。职业状况：参加工作的年龄；职业、工种、工作环境；工作能否胜任；如有无经常与有毒有害物质接触史；依年代顺序排列其职业变动的情况，说明变动的原因（客观需要还是主观不能适应）等。
4 、发病以来诊治经过及结果。记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物名称、剂量及效果。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。多次住院患者，如诊断一致，应仔细描述初次和末次住院的情况，如既往诊断不一致，则需分段描述每次住院情况、诊断情况、用药情况及对哪些药物效果较好，每次预后如何，在家时服药情况及社会功能恢复如何。患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。

精神科病历书写PPT课件

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病史格式及内容
• 范例5：患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。同年9月23日首次入XX医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用帕罗西汀20mg/每早1次1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛100mg/日，合并劳拉西泮1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用氟西汀 20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，
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病史格式及内容
• 1. 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
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病史格式及内容
• 2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由），书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 • 主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。
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家属提供病史时易出现的情况
• 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 • 强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

精神科病历书写规范PPT

阶段小结
住院时间较长，经治医师每月进行一次病情和诊疗情况小结内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、
入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等交接班和转科记录可代替阶段小结
抢救记录
抢救结束后在6小时内据实补记，并加以说明记录患者病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称
年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天
地址:农村记录到村，城镇记录到街道门牌号
记录联系方式如电话号码
代述者应注明与患者的关系
入院记录
主诉促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间例如：转移性右下腹疼痛半小时特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可
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入院记录
体格检查按系统循序进行书写，必要时用图表示内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全
身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全
专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况
入院记录
辅助检查只列入与主要诊断有关的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果各种检查按时间顺序或类型分类列出如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称和检
用病名，如：白血病患者入院定期化疗一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如“发现血糖升高1个月” 语言简明精练，不超过1~2句，＜20字能导致第一诊断
入院记录
现病史
围绕主诉进行描写，与主诉相关相符主要内容应包括发病情况主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊疗经过患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别发病以来的一般情况简要记录凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测

精神科病历书写规范 ppt课件

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（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史。冶游史。（六）体格检查应按照系统循环进行书写。（七）专科情况根据专科情况记录。（八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应分
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病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整
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住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。
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病历书写应当使用中文或医学术语。部分情况可以使用外文
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病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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（三）上级医师查房记录
主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等（一般患者一周一次，慢性病患者一月一次）。
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（十三）手术记录应当另页书写，由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
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（八）抢救记录是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。时间具体到分钟。

病历书写基本规范解读培训课件

病历是医疗活动全过程的真实记录, 不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。
还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。
❖ （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
❖ （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
❖ （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
❖第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
❖第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第一章基本要求
❖第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第一章基本要求
❖第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第一章基本要求
❖第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-住院病历书写示例

职业：干部
记录时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分
宗教信仰：无电话：XXXXXXXX
病史叙述者：XXX 与患者关系：患者丈夫
主诉：心情差，伴疑人害己间断发作 2 年，复发 2 周。现病史：患者 2 年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
自发病以来，患者夜眠欠佳，入睡困难，噩梦，早醒，严重时整夜不眠，饮食量减少，未见体重减轻，日常生活能够自理，二便知赴厕。有消极言语，觉活着没有意思，曾出现自杀想法，想割腕自杀，但是无自杀、冲动、伤人、毁物、外走等行为。
既往史：患者于 XXXX 年曾行剖宫产手术，否认后遗症。否认高热、抽搐、昏迷、药物过敏史。否认感染、中毒史，否认脑炎、脑外伤等中枢神经系统疾病史，否认外伤史，认心脏病、糖尿病等重大躯体疾病史，否认肝炎、结核等急慢性传染疾病史，否认其他精神疾病史。
个人史：
妊娠和出生情况：兄妹 3 人，行 3。母孕期发育正常，足月顺产，婴幼儿期发育正常，出生于原籍，久居本地，未到过疫区和地方病流行区。
生长发育情况：儿童期生长发育情况良好。主要生活经历：8 岁上学，公立学校走读，学习成绩中等，喜欢语文，尊敬老师，团结同学。XX 年考入 XX 学校，24 时大学毕业后在当地 XX 单位参加工作，能胜任本职工作。病前性格：平素性格内向，自尊心强，不善言谈，朋友不多，与周围人关系尚融洽，喜欢读书，无宗教信仰。精神活性物质使用史：否认不良嗜好，不吸烟，不饮酒，否认有毒品等精神活性物质使用史，否认冶游史

2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-病历内容及排列顺序

6.特殊病程记录 6.1.医保特殊检查、特殊治疗审批表 6.2.特殊药物治疗记录、无抽搐电休克治疗记录单、麻醉记录单及安全核查及风险评估记录等 6.3.会诊记录（按日期排序） 6.4.患者授权委托书、知情同意书、医患沟通记录等 6.5.医学量表
7.检查报告单 7.1.放射科报告单 7.2.功能科报告单 7.3.其他报告单（包括心理测查报告） 7.4.检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）
二、运行病历参考排列顺序
1.体温单（按日期顺序逆排） 2.医嘱单（按日期顺序逆排） 2.1.医嘱执行单 2.2.临时医嘱单 2.3.长期医嘱单
3.住院通知单 4.入院记录（再次或多次入院记录）
5.病程记录（按时间顺序排） 5.1.首次病程记录 5.2.上级医师查房记录、日常病程记录 5.3.抢救记录、疑难病历讨论记录 5.4.交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录（按日期顺序排列） 5.5.病情评估记录
病历内容及排列顺序
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
1 、出院病历参考排列顺序
1.病案首页 2.出院记录。包括死亡记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录（死亡病例讨论记录附后） 3.住院通知单 4） 5.1.首次病程记录 5.2.上级医师查房记录、日常病程记录 5.3.抢救记录、疑难病历讨论记录 5.4.交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录（按日期顺序排列） 5.5.病情评估记录
8. 护理记录 8.1.病重（病危）护理记录 8.2.护理记录Ⅰ 8.3.护理记录Ⅱ 8.4.其他护理相关记录（（包括无抽搐电休克治疗护理记录单、宣教、护理评估记录、监护记录等）
9.体温单（按日期顺序排列） 10.门诊记录（门诊检查结果） 11.外院资料 12.病案首页 13.医患道德责任书 14.精神科住院病历质量评估表