二甲评审各科室需准备材料
二甲医院评审临床科室必备资料目录版
二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。
2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料第一篇：二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。
3年资料上交计划二、科室对不同层次人员的培训考核记录。
要求有考核试卷及笔记。
3年资料三、各科室积极开展中医护理项目不少于两项，有操作流程和落实情况，每月开展不少于两例，有记录，医嘱有显示。
护士全掌握。
上交开展目的及操作标准（电子版）制定本科室优势病种护理常规不少于2个，并落实。
护士全掌握上交电子版四、开展具有中医药特色的康复和健康指导，结合科室实际制定计划各科室有中医药特色和健康指导资料。
制定健康教育实施记录。
上交电子版六、制定本科室常见病护理常规。
护士及护士长全掌握上交电子版七、护士熟练掌握中医护理技术操作。
考核≥95分八、护士提供本科是具有中医药特色的康复和健康指导。
九、护士熟练掌握查对制度，操作中至少使用床号、姓名、年龄等两项以上项目核对患者身份。
十、使用腕带，查重症患者、新生儿、手术室、急诊室及意识不清和语言交流障碍者。
十一、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程。
医务人员知晓跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情用药再评估，并在病例中记录。
主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
十二、有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗及护理规范和预防措施。
护士全掌握对发生压疮的案例有分析及改进措施并及时上报。
对高危患者入院时进行压疮的风险评估、十三、有本科室护理人员配置依据和原则，体现护理能力与病人危重程度相符的原则。
十四、本科室有护理人员调配预案。
十五、制定符合本科室需要的分级护理标准，护理人员全掌握科室对分级护理落实情况进行检查并有记录、评价和分析。
十六、科室有责任制整体护理实施方案为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务、体现护理中的责任制。
结合实际进行护理。
护士掌握相关知识，十七、制定本科室危重病人护理常规并组织实施，护理措施到位、安全措施有效，记录规范。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料二甲复审是指医学专业硕士研究生毕业后，需要通过复审才能获得医师资格。
在复审过程中，各科室都需要准备相应的材料。
下面是二甲复审各科室可能需要准备的材料：1.内科：-病历：提供多种不同疾病的临床病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
-主治医师或指导教师的评价：包括对病历处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
2.外科：-临床操作记录：提供多种不同手术操作的记录，如切口处理、手术过程记录、术后处理等。
-指导医师的评价：包括对手术操作的评价、手术技术的熟练程度和安全性等。
3.妇产科：-分娩操作记录：提供多种不同分娩操作的记录，如分娩方式、分娩过程记录、产后处理等。
-指导医师的评价：包括对分娩操作的评价、分娩技术的熟练程度和安全性等。
4.儿科：-儿科病例：提供多种不同儿科疾病的病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
5.眼科：-眼科病例：提供多种不同眼科疾病的病历，包括病史记录、眼科检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
6.皮肤性病科：-皮肤性病病历：提供多种不同皮肤性病疾病的病历，包括病史记录、皮肤检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
此外，复审材料还可能包括以下内容：-科研项目：参与的科研项目，包括项目名称、项目负责人以及个人在项目中的具体工作等。
-职业规划和发展方向：个人对未来的规划和发展方向，包括参加进修、培训等的计划。
以上仅为一些可能需要准备的材料，具体要求可能因学校、科室的不同而有差异。
建议考生在准备材料时，详细阅读相关的复审规定和要求，以确保准备的材料完备和符合要求。
(完整word版)二甲复审科室准备材料目录
迎接医院等级复审临床科室材料准备目录各科室：现将迎接二级甲等综合医院复审梳理的医院各临床科室需要准备的材料下发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保复审工作万无一失。
说明：二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集,具体活动内容记录在《科室安全与质量管理和持续改进记录册》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本"中、做好记录登记,各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。
一、科室管理材料1、科室简介.2、科室工作制度及流程。
（各科室制定）4、2018年科室工作计划。
5、科室组织结构示意图.6、科室近期分级管理情况（诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。
7、科室排班表（2018年每月排班情况).8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求.9、卫生专业技术人员考核记录与评价（自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。
10、院、科两级人员替代程序与替代方案。
11、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。
药物不良反应(常见症状与处理方案）12、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
13、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
14、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
（邀请参与诊疗）15、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料.(护理部）16、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前）。
17、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、内科、外科）。
18、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录.19、科务会记录本（科主任）。
20、科室大型设备一览档案（科室、设备、B超、放射、检验科、眼科、手术室麻醉科、妇产科)二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)。
二甲医院评审临床科室必备资料目录版
二甲医院评审临床科室必备资料目录一 . 依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档： 2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二. 医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如（1）医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“ 2010年病历书写规范、 2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理 38 号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三 . 诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建 2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四. 医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、 *** 科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、 *** 科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010 年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
各科室需准备院感二甲材料
各科室需准备院感二甲材料院感二级甲材料是指医疗机构在防控医院感染方面必备的一系列文件和资料。
它是医疗机构内部管理和外部监督的法定依据，对医疗机构的医疗质量、安全管理、院内感染防控等方面起到了重要的作用。
不同科室在准备院感二甲材料时需要根据自身特点和职能来准备相应的内容。
首先，各科室在准备院感二甲材料时需要准备与其自身性质和职能相关的文件和资料。
例如，临床科室需要准备临床操作规范、手卫生操作规范、医疗器械使用和管理规定等；药剂科室需要准备药品采购和管理规定、药房管理制度等；医疗辅助科室需要准备医疗辅助设备使用和维护规定等。
这些文件和资料能够规范各科室的工作流程和管理，确保医疗质量和安全。
其次，各科室在准备院感二甲材料时需要准备与院内感染防控相关的文件和资料。
例如，各科室需要准备院内感染防控方案、感染危险因素筛查表、医疗废物管理制度等。
这些文件和资料能够帮助各科室正确识别和控制感染源、感染途径和易感人群，采取有效的预防措施，防止院内感染的发生和扩散。
另外，各科室在准备院感二甲材料时还需要准备与质量管理和监督相关的文件和资料。
例如，各科室需要准备内外部质量评估报告、环境卫生检测结果、医疗事故处理记录等。
这些文件和资料能够监测和评估各科室的工作质量和安全状况，为各科室改进和提升工作提供有效的依据。
此外，各科室在准备院感二甲材料时还需要准备与消防安全和应急管理相关的文件和资料。
例如，各科室需要准备消防安全制度、消防设施维护记录、灭火器年检报告等。
这些文件和资料能够保障医疗机构的消防安全，确保医疗机构在突发事件和应急情况下能够有效地应对和处理。
综上所述，各科室需准备的院感二甲材料涉及多个方面，包括自身性质和职能、院内感染防控、质量管理和监督、消防安全和应急管理等。
各科室需要根据自身情况和要求，制定相应的文件和资料，并不断更新和完善，以确保医疗机构的医疗质量和安全管理水平。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。
3年资料上交计划二、科室对不同层次人员的培训考核记录。
要求有考核试卷及笔记。
3年资料三、各科室积极开展中医护理项目不少于两项，有操作流程和落实情况，每月开展不少于两例，有记录，医嘱有显示。
护士全掌握。
上交开展目的及操作标准（电子版）制定本科室优势病种护理常规不少于2个，并落实。
护士全掌握上交电子版四、开展具有中医药特色的康复和健康指导，结合科室实际制定计划各科室有中医药特色和健康指导资料。
制定健康教育实施记录。
上交电子版六、制定本科室常见病护理常规。
护士及护士长全掌握上交电子版七、护士熟练掌握中医护理技术操作。
考核≥95分八、护士提供本科是具有中医药特色的康复和健康指导。
九、护士熟练掌握查对制度，操作中至少使用床号、姓名、年龄等两项以上项目核对患者身份。
十、使用腕带，查重症患者、新生儿、手术室、急诊室及意识不清和语言交流障碍者。
十一、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程。
医务人员知晓跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情用药再评估，并在病例中记录。
主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
十二、有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗及护理规范和预防措施。
护士全掌握对发生压疮的案例有分析及改进措施并及时上报。
对高危患者入院时进行压疮的风险评估、十三、有本科室护理人员配置依据和原则，体现护理能力与病人危重程度相符的原则。
十四、本科室有护理人员调配预案。
十五、制定符合本科室需要的分级护理标准，护理人员全掌握科室对分级护理落实情况进行检查并有记录、评价和分析。
十六、科室有责任制整体护理实施方案为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务、体现护理中的责任制。
结合实际进行护理。
护士掌握相关知识，十七、制定本科室危重病人护理常规并组织实施，护理措施到位、安全措施有效，记录规范。
二甲评审各医技科室资料准备（公共部分）
二甲评审各医技科室资料准备（公共部分）第一篇：二甲评审各医技科室资料准备(公共部分)各医技科室二甲资料准备（公共部分）文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {同临床人员}3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编 {待医院下发后组织学习}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书职称证书复印文件夹}(3)科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室管理（一）1)科室管理资料（医疗制度、规范）；2）本科室工作制度；各级人员岗位职责、制度；3)院办、职能科室下发的文件、通知；4)危重病人抢救预案；5)值班、交接班记录；6)科室排班表；【近3年】7)满意度调查表；8)科室工作计划和总结【近3年】科室管理（二）1)医技科室联系临床记录本；质控本、危急值登记本、质控活动记录本；2)一次性材料三证；3)差错、事故登记本；4)各项检查登记本、标本接收、报告发放登记本；5)设备维修、保养、校验、比对记录，各项检查告知书。
6)好人好事登记本；7)院部及医教科、医疗质量管理科召开的会议记录本；8)医德医风教育、政治学习记录本；文件盒3：人才培养1)科内业务学习记录；2)新上岗人员岗前培训；3)三基考试资料；4)轮转、进修、实习人员登记本；5)外出进修记录；6)近几年发表的论文登记、复印件。
文件盒4：医院感染1）医院感染管理制度工作手册；2)各种院感监测资料（科内）；3)医院感染诊断标准；4)科内感染监控组织，人员名单；5)感染办下发的各种文件、资料及登记本。
6）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒5：科室医疗技术准入管理1）医院新技术、新项目管理资料2）科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}3）科室开展新技术、新项目工作记录本文件盒6：各种记录本{必须有2011年至今内容} 根据科室工作实际制定文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}（1）培训1）科室在职教育培训计划、要求、考核2）科室培训资料、课件3)科室业务学习记录本、政治学习记录本{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2011、2012及2013年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本（1月2次）、三基考试试卷（1季度1次）及分数统计表文件盒7：科室计划、总结、目标管理1)科室管理手册{科室工作计划（有月、半年、年度计划）、总结（有月、半年、年总结）}2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科务会记录本注：(1)2011、2012、2013年科室管理手册(2)2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、2012年目标管理责任书及考核结果及2013年签订的目标责任书及考核结果}(5)科主任管理记录本文件盒8：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 {医院下发}2)科室医疗质量标准医务部医疗质量检查结果及反馈资料3)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}文件盒9：医务科下发的医疗管理通知1)医师定期考核管理办法及医师定期考核管理办法实施方案2)二级医院评审标准3)2011年医疗质量万里行实施方案和2012年“三好一满意”活动实施方案文件盒10：临床危急值1）相关文件和制度2）各科室提供的危急值，工作流程，记录本文件盒11：院务会记录本{从2011年至今的，院办有原始材料} 文件盒:12：各种抢救、防护、污水、污染处置应急预案｛根据各科室部门制定｝第二篇：二甲评审医技科室基本资料(医技部分)医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
二甲复审相关支撑材料科室分工
二甲复审相关支撑材料科室分工二甲复审是医疗机构的重要环节，必须严格按照相关规定来开展工作。
在二甲复审过程中，支撑材料的准备和科室分工是至关重要的。
下面将就这两个方面进行详细的介绍。
一、支撑材料的准备支撑材料是医疗机构二甲复审的基础，包括了各种文书、表格、资料等。
医疗机构需要认真准备这些支撑材料，确保准确齐全，以便二甲复审专家组对医疗机构进行全面的审核。
1.医疗机构概况资料：包括医疗机构的基本信息、组织结构、人员构成、专业设置等资料，用于让专家组了解医疗机构的基本情况。
2.医疗机构质控管理制度：包括医疗机构的质量管理体系文件、质控制度、内审报告、事故报告等，用于展示医疗机构的质量管理情况。
3.医疗机构绩效评价及改进计划：包括医疗机构的绩效评价报告、改进计划、绩效考核结果等，用于展示医疗机构的绩效情况。
4.医疗机构诊疗技术资料：包括医疗机构的诊疗技术文件、实施标准、培训记录等，用于展示医疗机构的诊疗技术水平。
5.医疗机构安全管理资料：包括医疗机构的安全管理文件、应急预案、安全巡查记录等，用于展示医疗机构的安全管理情况。
6.医疗机构信息化建设资料：包括医疗机构的信息化建设文件、系统使用情况、数据安全措施等，用于展示医疗机构的信息化建设情况。
7.其他支撑材料：根据实际情况，医疗机构还需要准备其他相关支撑材料，以展示医疗机构的各方面情况。
总之，支撑材料的准备工作是医疗机构二甲复审的基础，只有准备充分、准确齐全，才能顺利通过专家组的审核。
二、科室分工在二甲复审过程中，医疗机构需要对相关科室进行分工，确保各科室的支撑材料准备工作得到顺利开展。
1.行政科室：主要负责整个二甲复审准备工作的组织协调、安排计划、文件准备等工作，确保整个过程顺利进行。
2.质控科室：主要负责医疗机构的质控制度、绩效评价、改进计划等相关支撑材料的准备工作，确保医疗机构的质量管理水平。
3.临床科室：各临床科室需要负责自己科室的诊疗技术资料、安全管理资料、信息化建设资料等支撑材料的准备工作，确保医疗技术水平和诊疗质量。
创二甲各科室需提供地资料
2、二、三级手术的明确目录；
3、提供科室各级医师手术分级授权统计表
4．6．1．2
2、肿瘤化学治疗药物的使用规、注意事项。
3、肿瘤化学治疗药物不良反应预案，有处置记录。
4、药剂科提供化疗药物的详细信息，有制度保障，并有工作记录。
5、化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定，有讨论记录表格
6、肿瘤化学治疗等特殊药物分级使用医师
4.5.9.1
4．5．3．2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
1、住院患者诊疗计划制订程序与规
2、实施患者病情评估的程序、容与要求
3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案
4．5．4．1
有院会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同）
1、院会诊管理制度及会诊登记本
2、院会诊管理流程
3、重症与疑难患者实施多学科联合会诊制度及登记本
4、对出现质量缺陷的科室与当事人员的处理与登记
4．5．5．1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程
2、随访的工作记录、指导随访方案
3、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案
4、设备保养记录
4．5．7．2
医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
1、医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1以上。
2、护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。
3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。
4、医护人员应急调配机制
4．5．7．3
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备材料目标、时间安排。
急诊科管理1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。
护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。
，保障患者得到连贯抢救。
定期自查。
控会议记录中有体现）跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件；跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。
术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。
手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。
手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。
包括麻药的管理。
手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。
（PDCA）4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。
对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。
所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。
（统一安排）护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。
加药签字、时间字迹清晰、规范。
保持治疗卡整洁。
护士长执行好查对制度，并签名。
一、护理管理组织体系；度；4.患者9.重要操作前后告知12.误用风险药品管理制度；15.围手术期护17.急、危、重症病人报告制度；21.手术室工作13、独立上班申请表。
5.1．5.护士长对护理管护理常规及操作规程，护士知晓，并且有培训考核记录。
2、科室有自查、分析、反馈、整改。
专科护理常规并执行。
（普外、骨、五官、妇科、内、儿、康复）；2、制定本专业的专科护理质控措施；3、护士有培训考核记录；4、护士知晓本专业护理常规。
，护士长要知晓制度修订程序（试行－修改－批准－培训－执行的程序）2、科室要有培训、考核记录。
护理管理制度2、科室准备专项培训、考核记录。
二、护理人力资源管理对护士工作的考核记录；2、护理人员工作考核标准；3、科室上报绩效考核结果；5.2.1.2 1、护士准入（含独立值班）时的培训考核记录。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998二甲复审各科室准备材料一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。
3年资料上交计划二、科室对不同层次人员的培训考核记录。
要求有考核试卷及笔记。
3年资料三、各科室积极开展中医护理项目不少于两项，有操作流程和落实情况，每月开展不少于两例，有记录，医嘱有显示。
护士全掌握。
上交开展目的及操作标准（电子版）制定本科室优势病种护理常规不少于2个，并落实。
护士全掌握上交电子版四、开展具有中医药特色的康复和健康指导，结合科室实际制定计划各科室有中医药特色和健康指导资料。
制定健康教育实施记录。
上交电子版六、制定本科室常见病护理常规。
护士及护士长全掌握上交电子版七、护士熟练掌握中医护理技术操作。
考核≥95分八、护士提供本科是具有中医药特色的康复和健康指导。
九、护士熟练掌握查对制度，操作中至少使用床号、姓名、年龄等两项以上项目核对患者身份。
十、使用腕带，查重症患者、新生儿、手术室、急诊室及意识不清和语言交流障碍者。
十一、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程。
医务人员知晓跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情用药再评估，并在病例中记录。
主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
十二、有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗及护理规范和预防措施。
护士全掌握对发生压疮的案例有分析及改进措施并及时上报。
对高危患者入院时进行压疮的风险评估、十三、有本科室护理人员配置依据和原则，体现护理能力与病人危重程度相符的原则。
十四、本科室有护理人员调配预案。
十五、制定符合本科室需要的分级护理标准，护理人员全掌握科室对分级护理落实情况进行检查并有记录、评价和分析。
十六、科室有责任制整体护理实施方案为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务、体现护理中的责任制。
二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意见稿
二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意
见稿
根据二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意见稿，对于作为医
院评审的重要部分之一，临床科室必备资料的清单目录，必须要合理、完整、规范。
对于二甲医院来说，评审临床科室必备资料目录的编制，需要吸纳相关部门、医务人员的意见，以确保内容全面、具体，能够
指导各科室的规范运作。
以下是本征求意见稿的内容章节：
一、患者基本资料
1. 门诊病历
2. 住院病历
3. 电子病历信息
4. 患者诊断小结
二、临床检查资料
1. 影像学资料（如X光、CT、MRI等）
2. 实验室检查数据
3. 生理生化指标、血流动力学监测资料
三、手术及麻醉资料
1. 手术室护理记录
2. 手术操作详细记录
3. 麻醉记录单
四、药物管理
1. 用药审批记录
2. 药品采购记录
3. 药品使用日志
4. 不良反应报告
五、院感管理
1. 感染监测报告
2. 消毒灭菌记录
3. 医废处理记录
六、医疗质控
1. 不良事件报告
2. 医疗事故调查报告
3. 医疗差错及整改措施跟进记录
七、科室管理
1. 科室会议纪要
2. 科室预算执行情况
3. 科室人员培训记录
以上为二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意见稿的初步内容，欢迎各科室根据实际情况，提出适当修改意见，以确保目录内容的完
整性和实用性。
感谢各科室的支持与配合，让我们共同努力，提升医
院的综合服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备材料在进行二甲评审时，各科室需要准备一系列的材料，以便评审委员会对该科室的工作进行全面的了解和评估。
下面是各科室需要准备的一些主要材料：1.临床相关科室：-临床工作总结：包括该科室的综合情况、临床病种、临床工作进展等。
-临床数据统计表：包括各项临床指标的统计数据、临床质量评估等。
-临床病历总结：精选具有代表性的病例，进行病历点评和分析。
2.检验科室：-检验工作总结：包括该科室的综合情况、检验项目种类、检验工作进展等。
-检验数据统计表：包括各项检验指标的统计数据、质控结果等。
-检验结果解读：对一些特殊的检验结果进行解读和分析，如实验室相关性等。
3.影像科室：-影像工作总结：包括该科室的综合情况、影像设备种类、影像工作进展等。
-影像数据统计表：包括各类影像检查的数量统计、质量评估等。
-疑难病例影像分析：选择具有疑难性的病例，进行影像学分析和解读。
4.手术科室：-手术工作总结：包括该科室的手术情况、手术种类、手术工作进展等。
-手术数据统计表：包括各类手术的数量统计、手术并发症情况等。
-手术病例分析：选择一些具有特殊意义的手术病例，进行手术方法和效果评估。
5.中医科室：-中医工作总结：包括该科室的中医服务情况、中医治疗方法、中医工作进展等。
-中医数据统计表：包括中医诊疗人次、治疗效果评估等数据。
-中医病历分析：选择具有代表性的病例，进行中医病历评估和分析。
此外，各科室还需准备以下共同的材料：-科室人员结构：包括医生、护士、技师等人员的数量和职称结构。
-绩效考核结果：包括各项工作绩效考核的结果和评价意见。
-专业培训记录：包括科室人员参加的专业培训课程、学术会议等记录。
-专业学术成果：包括发表的科研论文、获奖情况等。
综上所述，各科室需要准备的材料包括科室工作总结、数据统计表、疑难病例分析、影像和手术结果解读等，以便评审委员会对该科室的工作进行评估。
这些材料的准备能够展示科室的各项工作指标和医疗水平，并为评审委员会提供全面的了解和评估依据。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备材料为了保证二甲评审的顺利进行，各科室需要准备一系列的材料。
这些材料包括：1.临床科室准备材料：-患者病历：包括初步诊断、治疗方案、手术记录、术后诊疗过程等信息；-检查资料：MRI、CT等影像学资料，以及血、尿、化验等检查结果；-药物治疗方案和用药记录；-护理记录和病房观察表；-病理检查结果。
2.医技科室准备材料：-仪器设备的规格说明书和使用说明书；-仪器设备的校准和维护记录；-检查、检验、手术操作等过程的操作规程；-样本和试剂的保管和使用记录；-检查、检验、手术操作等过程的质量控制结果；-日常绩效考核和培训记录；-对外交流和合作的资料，如疾病诊断、治疗指南等。
3.护理科室准备材料：-护理操作规程和标准化工作流程；-护理工作质量控制结果和护理满意度调查结果；-各项护理指标的数据统计和分析结果；-护士队伍的人员构成、分级培训和继续教育的记录；-护理疗效评估和改善措施的资料。
4.药剂科室准备材料：-药品管理的规章制度；-药品采购、储存和配送的记录；-药品合理使用的宣传资料和措施；-药物不良反应和药物事故的报告和处理记录；-药品使用的经济分析和质量控制结果。
5.行政后勤科室准备材料：-各种文件、合同、协议等的归档管理；-办公室设备、电脑、网线等的维护和更新记录；-各种行政用品、清洁、消毒用品的使用记录；-生活配套设施的维护和更新记录。
除了上述科室需要准备的材料，评审还需要各科室撰写一份自评报告，报告内容包括科室简介、科室主要工作内容、科室组织架构、人员配置情况、质量管理体系建设情况、科室规范操作规程制定情况、医患沟通和护患关系建设情况、科室绩效考核和改进措施等。
以上是各科室需要准备的材料，这些材料的准备可以帮助评审委员会全面了解科室的工作情况和管理质量，为评审提供重要的参考和依据。
确保各项准备工作的全面和准确是评审的关键之一，对于提升医疗服务质量和科室管理水平具有重要意义。
创二甲各科室需提供的资料
4．5．7．2
医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
1、医师人数与床位数之比应不低于0。3∶1以上.
2、护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。
3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。
4、医护人员应急调配机制
4．5．7．3
新生儿室感染管理符合规范。
1、医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范、工作流程，并符合医院感染控制原则,工作人员知晓.
4．6．6．2
手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
1、对手术后标本(肿瘤）的病理学检查有明确的规定与流程。
2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行。(提供具体措施.)
3、相关人员知晓上述制度及流程。（提供相关培训资料、记录、调查表）
4、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。（我院无设置病理科）
6、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。（每季度对手术科室质量与安全指标的分析报告.）
7、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
4．6．8．3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
1、提供“非计划再次手术”相关制度、规定、流程
2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标.
医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则。
1、住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则，制成小册形式；
2、营养与健康宣传教育服务,有宣传资料，出院时提供膳食营养指导
3、有完整明析的膳食医嘱执行路径
4、我院未开展特殊膳食治疗与诊断
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二甲评审各科室需准备材料1、4、3、2各科室需要根据护理部制定得预案,人人牢记。
1、5、2关于实习生得管理制度、考勤、试卷、实习内容、要求达到什么目标、时间安排。
1、6、1准备护理论文急诊科管理2、3、1、2 1、急诊科排班(无三年以下独立执业)、护士长需要主管护师。
护士有岗前质量与安全工作培训与教育得记录。
独立值班前必须有理论与操作考核成绩与准入申请表。
2、3、2、1 各科转送急危重症患者均有完善得病情与资料交接(病情记录与交接登记本),保障患者得到连贯抢救。
2、3、2.21、重大突发事件要有演练记录2、重大突发事件医疗抢救记录(建立本)2、3.3、1检诊、分诊人员经过培训,掌握履职要求。
2、3、3、2有急诊留观患者得管理制度与流程2、3、5、1急救设备有专人保养维护、药品专人管理。
住院、转诊、转科服务流程管理2、4、5、1临床科室对出院患者得随访工作有登记、检查、总结、反馈,有改进措施。
加强对出院患者得健康教育制度与落实。
2、7、1、1护理建立护理投诉登记本,14年开始。
第三章患者安全3、1、2、1各科室对查对制度执行情况自查、总结,(PDCA)3、1、3、1科室转科病人要有登记本,并要有督查记录(质控总结中反映对转科病人工作得监管)。
3、2、2、1各科室对本科室医嘱执行制度得执行情况有监管与评价3、2、3、1各科室建立危急值登记本,并且与检验科各项登记数据符合(处理医嘱时间)。
定期自查。
3、3、1、1手术室建立手术患者术前准备、手术安全核查制度得监管与评价(质控会议记录中有体现)3、3、2、1手术部位标识:由医生标识、手术室护士核对。
(每月护士长总结标识得正确率,质控会议记录中有体现)3、7、1、1 1、病区对跌倒、坠床制度有培训考核总结记录,人员知晓;2、落实安全制度;3、随时上报,不隐瞒不良事件;3、7、2、1 1、护士知晓跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录;3、10、1护理宣教对患者要告知:患者得权利与义务有哪些4、2、3各科室对护理核心制度、三基得培训、考核、总结、分析、整改。
4、2、4、2护士牢记患者十大安全目标4、6、7、2护士熟知各种术后得常见并发症及护理并发症得预防,预防措施落实到位。
4、7、4、1手术安全核查,相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。
4、7、8、1手术室质量控制小组要有工作职责、计划与记录。
包括麻药得管理。
4、7、8、2手术室护理质控:对质量与安全管理得培训重点内容进行考核,制定计划并实施。
(PDCA)4、11.2、2 中医康复科有中医培训资料与考核。
对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。
4、14、2、5所有急救物品及药品设专人管理,统一标识。
(统一安排) 4、14、3、4护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。
加药签字、时间字迹清晰、规范。
保持治疗卡整洁。
护士长执行好查对制度,并签名。
第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系5、1、1、1各科室管理者熟悉岗位职责并履行职责;5、1、1、2护士长有近三年得工作计划,护理人员知晓。
5、1、2、2科室查瞧各项制度就是否完善:1、换药室工作制度;2、治疗室工作制度;3、执行医嘱制度;4、病房物品保管制度;5、病房药品管理制度;6、护理文件书写管理制度;7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度;8、住院陪护探视制度;9、重要操作前后告知制度;10、危重病人护理安全措施;11、护理风险评估制度;12、误用风险药品管理制度;13、护士意外伤害管理制度;14、患者外出检查得安全管理制度;15、围手术期护理质量管理制度;16、预防输血反应与输血错误管理制度;17、急、危、重症病人报告制度;18、健康教育制度;19、实习生管理制度;20、急诊科工作制度;21、手术室工作制度。
5、1、2、2 1、护士执业证书就是否完善;2、护士业务学习笔记本;3、独立上班申请表。
5、1、3、1 1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案得内容。
2、护理人员知晓护理人员岗位职责。
3、科室执行护士分层级管理方案。
4、分层级排班,落实岗位责任制。
5、科室每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。
5、1.4、1 1、科室护理管理目标完成指标;2、护理人员知晓科室护理管理目标内容及落实标准;3、护士长知晓工作职责;4、制定科室工作计划;5、护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。
5、1、4、2 1、落实好护理常规及操作规程,护士知晓,并且有培训考核记录。
2、科室有自查、分析、反馈、整改。
5、1、4、3 1、护士掌握本专业得专科护理常规并执行。
(普外、骨、五官、妇科、内、儿、康复);2、制定本专业得专科护理质控措施; 3、护士有培训考核记录;4、护士知晓本专业护理常规。
5、1、4、4 1、护士知晓修订得相关制度,护士长要知晓制度修订程序(试行－修改－批准－培训－执行得程序)2、科室要有培训、考核记录。
5、1、4、5 1、护士知晓相关护理管理制度2、科室准备专项培训、考核记录。
二、护理人力资源管理5、2、1关于护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求与工作标准,同工同酬。
5、2、1、1 1、对护士工作得考核记录; 2、护理人员工作考核标准; 3、科室上报绩效考核结果;5、2、1、2 1、护士准入(含独立值班)时得培训考核记录。
5、2、1、3 护士知晓本岗位资质与履职要求(各护理岗位资质要求)5、2、1.5 科室准备个人防护用品配置清单5、2、2 关于护理人力资源配置,有紧急状态下调配护理人力资源得预案5、2、2、1 1、排班本、责任制分工表。
2、每位护理人员平均负责病人数≤8人。
5、2、2、2 护士长知晓紧急护理人力资源调配规定得主要内容与流程。
5、2、3、2 要弹性排班,如需护理人力支援时要上报申请表。
5、2、4、1 1、护理人员绩效考核方案; 2、考核方案征求意见记录;3、绩效分配明细表。
三、临床护理质量管理与改进5、3、1根据分级护理得原则与要求,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制5、3、1、1 1、护士掌握分级护理制度及内容;2、有分级护理得培训、考核;3、护理分级标识挂床尾4、有护理分级专项检查记录。
5、3、2、1 护士掌握相关制度与实施方案(指《护士条例》、《临床护理实践指南》)。
5、3、3 优质护理工作*5、3、3、1 优质护理服务1、有优质护理得培训、考核记录,体现持续改进;2、相关人员知晓优质护理服务目标与内涵;3、各科室根据专科特点细化实现整体责任制得护理模式;4、科室责任护理分配方案5、优质护理满意度调查(针对患者)及回访,并且汇总。
5、3、4 实施责任制整体护理,为患者提供连续、全程、优质得护理服务5、3、4、1 1、制定整体护理计划单,并填写; 2、实施包床到户;3、为患者提供健康教育;4、护士对分管病人得全面了解;5、病区责任制整体护理得定期检查记录总结分析(PDCA)。
5、3、5 有危重患者护理常规,密切观察患者生命体征与病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范。
5、3、5、1 1、护士要掌握危重患者护理常规及抢救技能、紧急处置能力等;2、危重患者护理培训与考核记录;3、危重患者评估与护理记录单;4、压疮风险评估表;5、患者跌倒、坠床防范报告及伤情认定制度;6、科室护理人员技术档案表。
5、3、5、2 科室对危重患者护理常规有考核记录、工作流程、应急预案。
5、3、6 围手术期管理5、3、6、1 1、科室对围手术期管理有检查记录总结分析;2、有手术前得健康教育、术后健康教育记录。
5、3、7 查对制度、安全用药5、3、7、1 1、科室建立《医嘱查对本》,2、护士知晓查对、给药、执行医嘱等相关制度与流程;3、执行口头医嘱工作流程。
5、3、8 输血管理5、3、8、1 1、护士知晓临床输血相关制度内容与流程;2、科室对输血质量有考核总结分析。
5、3、9 抢救仪器、设备与物品得管理使用5、3、9、1 1、护士知晓使用制度与操作流程得主要内容2、有培训考核记录3、有医疗设备故障应急预案并熟知。
5、3、10 健康指导与出院指导5、3、10、1 1、科室有针对疾病得健康教育宣传资料;2、集体讲解,照片;3、科室走廊壁挂文字宣传与图片等;4、有健康教育得护士培训、考核,并知晓。
5、3、12 护理文书书写5、3、12、1 1、护士知晓《护理文书书写基本标准》、《护理文书质量考核标准》,护士长定期组织培训与考核、督查有总结分析(PDCA)。
5、3、13 护理查房、会诊、病例讨论5、3、13、1 1、护士知晓护理查房、病例讨论、会诊制度;2、有护理查房、病例讨论、会诊记录。
四、护理安全管理5、4、1 护理质量与安全管理组织,职责明确5、4、1、1 护理质量与安全考核记录、总结分析,体现持续改进。
5、4、2 不良事件5、4、2、1 科室有针对护理不良事件得培训、考核。
5、4、3、1 1、科室针对上报得不良事件有分析;2、有不良事件相关培训;3、科室应有“不良事件案例成因”得年度分析报告。
5、4、5 临床护理技术操作常见并发症得预防与处理规范5、4、5、1 1、科室有护士理论及操作培训计划、考核;2、熟练掌握并发症得预防与处理规范;5、4、6 重点环节应急管理、应急预案与处理流程5、4、6、1 护理部制定意外事件防范与应急预案、意外事件应急管理制度,护士知晓;2、科室有锐器盒;3、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣。
五、特殊护理单元5、5、1手术室护理质量管理与监测5、5、1、1 1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区,分区明确,护士知晓各区域功能并严格执行;2、手术室工作流程图;3、护理部督导反馈表。
5、5、1、2 1、手术室护理进行分层培训计划及落实记录(分两类:新进与三年内、三年上);2、对于手术室工作制度与岗位职责,要有考试记录,护士并知晓制度与职责内容;3、有手术室护士准入考试资料(理论、操作两种),独立值班人员要填写申请表。
5、5、1、3 1、科室应有应急预案培训与演练记录;2、护士知晓手术安全管理方面得主要内容与履职要求。
重症医学科管理4、8、5、2 护士知晓防范意外伤害事件得措施与处置突发事件应急预案,科室应有演练记录。
4、10、2 中医科4、10、2 中医科有中医护理常规、操作规程培训资料与考核,护士知晓。
注:凡就是涉及到培训,都要有考试试卷,总结,分析,整改。
执行PDCA 循环。