二甲评审各科室需准备材料

1、4、3、2各科室需要根据护理部制定得预案,人人牢记。

1、5、2关于实习生得管理制度、考勤、试卷、实习内容、要求达到什么目标、时间安排。

1、6、1准备护理论文

急诊科管理

2、3、1、2 1、急诊科排班(无三年以下独立执业)、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育得记录。独立值班前必须有理论与操作考核成绩与准入申请表。

2、3、2、1 各科转送急危重症患者均有完善得病情与资料交接(病情记录与交接登记本),保障患者得到连贯抢救。

2、3、2.2

1、重大突发事件要有演练记录

2、重大突发事件医疗抢救记录(建立本)

2、3.

3、1检诊、分诊人员经过培训,掌握履职要求。

2、3、3、2有急诊留观患者得管理制度与流程

2、3、5、1急救设备有专人保养维护、药品专人管理。

住院、转诊、转科服务流程管理

2、4、5、1临床科室对出院患者得随访工作有登记、检查、总结、反馈,有改进措施。加强对出院患者得健康教育制度与落实。

2、7、1、1护理建立护理投诉登记本,14年开始。

第三章患者安全

3、1、2、1各科室对查对制度执行情况自查、总结,(PDCA)

3、1、3、1科室转科病人要有登记本,并要有督查记录(质控总结中反映对转科病人工作得监管)。

3、2、2、1各科室对本科室医嘱执行制度得执行情况有监管与评价3、2、3、1各科室建立危急值登记本,并且与检验科各项登记数据符合(处理医嘱时间)。定期自查。

3、3、1、1手术室建立手术患者术前准备、手术安全核查制度得监管与评价(质控会议记录中有体现)

3、3、2、1手术部位标识:由医生标识、手术室护士核对。(每月护士长总结标识得正确率,质控会议记录中有体现)

3、7、1、1 1、病区对跌倒、坠床制度有培训考核总结记录,人员知晓;2、落实安全制度;3、随时上报,不隐瞒不良事件;

3、7、2、1 1、护士知晓跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录;

3、10、1护理宣教对患者要告知:患者得权利与义务有哪些

4、2、3各科室对护理核心制度、三基得培训、考核、总结、分析、整改。

4、2、4、2护士牢记患者十大安全目标

4、6、7、2护士熟知各种术后得常见并发症及护理并发症得预防,预防措施落实到位。

4、7、4、1手术安全核查,相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。

4、7、8、1手术室质量控制小组要有工作职责、计划与记录。包括麻药得管理。

4、7、8、2手术室护理质控:对质量与安全管理得培训重点内容进行考核,制定计划并实施。(PDCA)

4、11.2、2 中医康复科有中医培训资料与考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。

4、14、2、5所有急救物品及药品设专人管理,统一标识。(统一安排) 4、14、3、4护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度,并签名。

第五章护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

5、1、1、1各科室管理者熟悉岗位职责并履行职责;

5、1、1、2护士长有近三年得工作计划,护理人员知晓。

5、1、2、2科室查瞧各项制度就是否完善:1、换药室工作制度;2、治疗室工作制度;3、执行医嘱制度;4、病房物品保管制度;5、病房药品管理制度;

6、护理文件书写管理制度;

7、患者出院、入院、转院、

转科护理工作制度;8、住院陪护探视制度;9、重要操作前后告知制度;10、危重病人护理安全措施;11、护理风险评估制度;12、误用风险药品管理制度;13、护士意外伤害管理制度;14、患者外出检查得安全管理制度;15、围手术期护理质量管理制度;16、预防输血反应与输血错误管理制度;17、急、危、重症病人报告制度;18、健康教育制度;19、实习生管理制度;20、急诊科工作制度;21、手术室工作制度。

5、1、2、2 1、护士执业证书就是否完善;2、护士业务学习笔记本;3、独立上班申请表。

5、1、3、1 1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案得内容。2、护理人员知晓护理人员岗位职责。3、科室执行护士分层级管理方案。

4、分层级排班,落实岗位责任制。

5、科室每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。

5、1.4、1 1、科室护理管理目标完成指标;2、护理人员知晓科室护理管理目标内容及落实标准;3、护士长知晓工作职责;4、制定科室工作计划;5、护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。

5、1、4、2 1、落实好护理常规及操作规程,护士知晓,并且有培训考核记录。2、科室有自查、分析、反馈、整改。

5、1、4、3 1、护士掌握本专业得专科护理常规并执行。(普外、

骨、五官、妇科、内、儿、康复);2、制定本专业得专科护理质控措施; 3、护士有培训考核记录;4、护士知晓本专业护理常规。

5、1、4、4 1、护士知晓修订得相关制度,护士长要知晓制度修订

程序(试行－修改－批准－培训－执行得程序)2、科室要有培训、考核记录。

5、1、4、5 1、护士知晓相关护理管理制度2、科室准备专项培训、考核记录。

二、护理人力资源管理

5、2、1关于护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求与工作标准,同工同酬。

5、2、1、1 1、对护士工作得考核记录; 2、护理人员工作考核标准; 3、科室上报绩效考核结果;

5、2、1、2 1、护士准入(含独立值班)时得培训考核记录。

5、2、1、3 护士知晓本岗位资质与履职要求(各护理岗位资质要求)

5、2、1.5 科室准备个人防护用品配置清单

5、2、2 关于护理人力资源配置,有紧急状态下调配护理人力资源得预案

5、2、2、1 1、排班本、责任制分工表。2、每位护理人员平均负责病人数≤8人。

5、2、2、2 护士长知晓紧急护理人力资源调配规定得主要内容与流程。

5、2、3、2 要弹性排班,如需护理人力支援时要上报申请表。

5、2、4、1 1、护理人员绩效考核方案; 2、考核方案征求意见记录;

3、绩效分配明细表。

三、临床护理质量管理与改进

5、3、1根据分级护理得原则与要求,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制

5、3、1、1 1、护士掌握分级护理制度及内容;2、有分级护理得

培训、考核;3、护理分级标识挂床尾4、有护理分级专项检查记录。

5、3、2、1 护士掌握相关制度与实施方案(指《护士条例》、《临床护理实践指南》)。

5、3、3 优质护理工作*

5、3、3、1 优质护理服务1、有优质护理得培训、考核记录,体现持续改进;2、相关人员知晓优质护理服务目标与内涵;3、各科室根据专科特点细化实现整体责任制得护理模式;4、科室责任护理分配方案5、优质护理满意度调查(针对患者)及回访,并且汇总。

5、3、4 实施责任制整体护理,为患者提供连续、全程、优质得护理服务

5、3、4、1 1、制定整体护理计划单,并填写; 2、实施包床到户;3、为患者提供健康教育;4、护士对分管病人得全面了解;5、病区责任制整体护理得定期检查记录总结分析(PDCA)。

5、3、5 有危重患者护理常规,密切观察患者生命体征与病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范。

5、3、5、1 1、护士要掌握危重患者护理常规及抢救技能、紧急处置能力等;2、危重患者护理培训与考核记录;3、危重患者评估与护理记录单;4、压疮风险评估表;5、患者跌倒、坠床防范报告及伤情认定制度;

6、科室护理人员技术档案表。

5、3、5、2 科室对危重患者护理常规有考核记录、工作流程、应急预案。

5、3、6 围手术期管理

5、3、

6、1 1、科室对围手术期管理有检查记录总结分析;2、有手术前得健康教育、术后健康教育记录。

5、3、7 查对制度、安全用药

5、3、7、1 1、科室建立《医嘱查对本》,2、护士知晓查对、给药、执行医嘱等相关制度与流程;3、执行口头医嘱工作流程。

5、3、8 输血管理

5、3、8、1 1、护士知晓临床输血相关制度内容与流程;2、科室对输血质量有考核总结分析。

5、3、9 抢救仪器、设备与物品得管理使用

5、3、9、1 1、护士知晓使用制度与操作流程得主要内容2、有培训考核记录3、有医疗设备故障应急预案并熟知。

5、3、10 健康指导与出院指导

5、3、10、1 1、科室有针对疾病得健康教育宣传资料;2、集体讲解,照片;3、科室走廊壁挂文字宣传与图片等;4、有健康教育得护士培训、考核,并知晓。

5、3、12 护理文书书写

5、3、12、1 1、护士知晓《护理文书书写基本标准》、《护理文书质量考核标准》,护士长定期组织培训与考核、督查有总结分析(PDCA)。

5、3、13 护理查房、会诊、病例讨论

5、3、13、1 1、护士知晓护理查房、病例讨论、会诊制度;2、有护理查房、病例讨论、会诊记录。

四、护理安全管理

5、4、1 护理质量与安全管理组织,职责明确

5、4、1、1 护理质量与安全考核记录、总结分析,体现持续改进。

5、4、2 不良事件

5、4、2、1 科室有针对护理不良事件得培训、考核。

5、4、3、1 1、科室针对上报得不良事件有分析;2、有不良事件相关培训;3、科室应有“不良事件案例成因”得年度分析报告。

5、4、5 临床护理技术操作常见并发症得预防与处理规范

5、4、5、1 1、科室有护士理论及操作培训计划、考核;2、熟练掌握并发症得预防与处理规范;

5、4、6 重点环节应急管理、应急预案与处理流程

5、4、

6、1 护理部制定意外事件防范与应急预案、意外事件应急管理制度,护士知晓;2、科室有锐器盒;3、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣。

五、特殊护理单元

5、5、1手术室护理质量管理与监测

5、5、1、1 1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区,分区明确,护士知晓各区域功能并严格执行;2、手术室工作流程图;3、护理部督导反馈表。

5、5、1、2 1、手术室护理进行分层培训计划及落实记录(分两类:新进与三年内、三年上);2、对于手术室工作制度与岗位职责,要有考试记录,护士并知晓制度与职责内容;3、有手术室护士准入考试资料(理论、操作两种),独立值班人员要填写申请表。

5、5、1、3 1、科室应有应急预案培训与演练记录;2、护士知晓手术安全管理方面得主要内容与履职要求。

重症医学科管理

4、8、

5、2 护士知晓防范意外伤害事件得措施与处置突发事件应急预案,科室应有演练记录。

4、10、2 中医科

4、10、2 中医科有中医护理常规、操作规程培训资料与考核,护士知晓。

注:凡就是涉及到培训,都要有考试试卷,总结,分析,整改。执行PDCA 循环。

舒城县人民医院二甲复审材料准备指南(草稿)

舒城县人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）一、总则； 1、评审材料时间段要求 A、自2012年6月——2013年5月30日止 B、标准中有特殊要求的按要求执行 C、为体现持续改进内容时间点可前移到2011年，2010年 2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一 3、临床或医技科室管理主要内容 A、科室管理 B、医疗质量管理 C、医疗安全管理 D、医疗技术管理 E、其它专项管理 F、科室培训 4、各科准备材料基本要求 A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一） B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录 C、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行 2012上半年；院内下发制度，但科室未落实 2012年第三季度；科室有病例落实10-20%左右 2012年第四季度；科室有较多病例落实40-50% 2013年第一季度；科室大部分落实50-70% 2013年第二季度；基本落实70%以上如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的 5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。 6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）： A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。另有3-4份备查，在固定场所存放（必须是合格病案）。 B、临近检查时现病案必须严格要求过关。 7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。二、舒城县人民医院科室管理文档规范 1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。 2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“舒城县人民医院**科**表（记录本、登记本）”。 3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。 4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。 5、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。

二甲医院医疗质量管理核心制度

医疗质量管理核心制度 XX人民医院

目录一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、危重患者抢救制度六、手术分级管理制度七、术前讨论制度八、查对制度九、死亡病例讨论制度十、医生交接班制度十一、护理分级制度十二、新技术准入制度十三、病历书写规范及病历管理制度十四、临床用血审核制度十五、医患沟通制度

一、首诊负责制度（一）凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。（六）医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。二、三级医师查房制度（一）建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容： 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

二甲复审相关支撑材料

二甲复审相关支撑材料 1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位( 1.2.1.1.C1 )院办 2、保障基本医疗服务的相关制度与规( 1.2.1.1.C2 )院办 3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施( 1.2.1.1.B1 )院办 4、保证所有住院医师接受规化培训的制度、住院医师规化培训计划，定期评估总结( 1.2.2.1.C1 、 2)医疗部 5、本院临床路径实施方案( 1.2.3.1.C1 )质控科 6、单病种质量实施方案( 1.2.3.1.C2 )质控科 7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规以及相关质量管理方案 (1.2.3.1.C3 ) 质控科 8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研( 1.2.4.1.C1 ) 医疗部 9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研( 1.2.4.1.C2 )医疗部 10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 ( 1.2.6.1.C1 ) 医疗部 11、支援基层医院工作计划和具体实施方案( 1.3.1.1.C1 )医疗部 12、传染病预检、分诊制度( 1.3.2.1.C6 )防保科 13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 (1.3.2.1.C6 ) 防保科

14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 (1.3.4.1.C1 ) 院办 15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施( 1.3.4.1.C2 ) 院办 16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。( 1.4.2.1 )院办 17、医院灾害易损性分析报告( 1.4.3.1.B )医疗部 18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核( 1.4.4.1.C1 )医疗部 19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案(对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。)( 1.4.4.2.C1 )总务科20、应急物资和设备的储备计划 (有必备物资储备目录) (1.4.5.1.C1 ) 总务科 21、应急物资和设备的管理制度、审批程序( 1.4.5.1.C2 )总务科 22、必备物资储备目录( 1.4.5.1.C2 ) 总务科 23、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案( 1.5.3.1 C1 )医疗部 24、完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 (1.6.1.1 C1 )院办 25、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生

二甲评审各科室需准备材料

二甲评审各科室需准备材料 Revised at 2 pm on December 25, 2020.

二甲评审各科室需准备材料目标、时间安排。急诊科管理 1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本） 2.3． 3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。流程住院、转诊、转科服务流程管理工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。护理投诉登记本，14年开始。第三章患者安全执行情况自查、总结，(PDCA) 督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现）手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现）跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件；跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；

护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA） 4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排）护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系；近三年的工作计划，护理人员知晓。科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。 1、护士执业证书是否完善； 2、护士业务学习笔记本； 3、独立上班申请表。每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。 5.1．4.1 1、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室

二甲复审核心条款

二甲复审33条核心条款 1.1. 2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★） [C]1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病原，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 [B]符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 [A]符合“B”，并 1.重症医学科床位占总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.4.3.2编制各类应急预案。（★） [C]1.根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作的预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 [B]符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 [A]符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续改善。 1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） [C]1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体方案。 2.有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

某某医院二甲复审医疗管理制度汇总

***人民医院制度管理规范第一章总则第一条为了规范制度建设活动，建立和完善医院规章制度体系，明确各项管理制度形成、制定的程序和方法，强化制度执行的监管力度，制定本办法。第二条制定制度应遵循以下原则：（一）合法性原则；（二）稳定性与适时修改、废止相结合；（三）民主集中制原则；（四）协调统一的原则。第三条本办法适用于医院各职能、医疗、医技科室。第二章组织第四条医院质量与安全管理委员会（成员见“医院质量与安全管理委员会”，以下简称“委员会”）统筹负责医院制度的编制、整理以及执行监控。第三章制度制定第五条制度编制应重点围绕医院的核心业务流程进行，争取通过制度的编制达到梳理和优化流程，规范相应业务，同时对相关员工提供指引和进行约束；第六条所有制度的编制都应目标明确，确保制度的编制和发放的效果，杜绝为了制度而制度；第七条制度编制流程如下： 1、相关部门或人员提出编制需求，委员会确认需求并指定相应职能部门或人员编制； 2、相关部门或人员人编制制度草案或提纲； 3、委员会对制度进行几轮讨论，确定制度最终稿。委员会讨论会议允许与制度涉及业务相关的非委员会人员参与；第四章制度审核第八条委员会会议审查的主要内容包括： 1、制度草案是否与法律、法规和医院其他制度相抵触； 2、制度草案是否符合医院战略发展和组织架构、运营情况的实际需要； 3、制度草案条文结构是否合理、用语是否准确； 4、征询意见是否全面，重大分歧意见是否协调一致。第九条所有制度在编制时应力求言简意赅，表述清晰并且条理清楚。第五章制度发布与解释第十条制度草案通过后，由职能部门起草发布通知，报分管院长签署，以“文件”形式，颁布制度。

二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。（时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。一、总体要求 1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。 2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒。 3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。 4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。二、具体目录文件盒1：依法执业管理档案 1）目录 2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件 4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证） 6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录 2）医院下发的相关文件

3）法律法规培训记录及考核 4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩） 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录文件盒4：医疗技术准入管理记录 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）科室新技术、新项目管理资料。 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录文件盒5：各类记录本管理档案{必须有2016年1月1日年至今内容} 1）目录 2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本

二甲复审相关支撑材料

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二甲复审相关支撑材料１、医院文化建设实施方案,医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读,体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位（１.2.1.１．C1)院办 2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1．１.Ｃ2）院办 3、深化改革,坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施(1.2.1.1．Ｂ1）院办４、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计划，定期评估总结(１.２.2.1.C1、2)医疗部 5、本院临床路径实施方案(1.2．3.１.C１)质控科 6、单病种质量实施方案（1．2.3.1.Ｃ2）质控科 7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.２.３.1．C3）质控科８、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1．2.４.１.C１)医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（１.2．4.１．C２)医疗部 10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。(1.2.6.1.C1）医疗部 11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1．３．1．１．C1）医疗部１2、传染病预检、分诊制度（1.3．２．1.C6)防保科

13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（１．３.2.１．Ｃ６）防保科 14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程(１.３．4.１．C １）院办 1５、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施(１.３.４.1.Ｃ2）院办 16、医院应急工作领导小组,应指挥系统，应急队伍,应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。(1.４.２.1）院办 17、医院灾害易损性分析报告(１.4.3.1.B）医疗部１8、安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（１．４.４.1.C1）医疗部１9、停电的医院总体预案和主要部门应急预案(对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。）（1.４.4.2．C1)总务科 20、应急物资和设备的储备计划(有必备物资储备目录）（1.4.5.1．C1）总务科 2１、应急物资和设备的管理制度、审批程序(1.4.5．1.C2）总务科 22、必备物资储备目录(1．4.５.1.C2)总务科 23、继续医学教育管理组织,管理制度和继续教医学育规划、实施方案 (1.5.３.1 C1）医疗部 2４、完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 (1.6.1.1 C1）院办

检验科二甲复审准备材料教学提纲

检验科二甲复审准备材料

20、试剂与校准品使用登记制度 21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。 22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件 23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。 24、实验室标本接受、拒收标准与流程。 25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施） 26、实验室室内质控规则。 27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程 28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程 29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 31、临床检验项目标准操作规程 32、检验仪器的标准操作、维修规程。 33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理二、科内准备材料 1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录） 2、安全制度与流程管理培训记录。 3、检验科设置安全员，负责各个场所安全 4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）

临床科室二甲复审必备目录及要求

一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX 制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。四、所有资料、数据必须为2015年全年。文件盒1：依法执业管理 1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 3)科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）文件盒2：医疗质量持续改进管理 1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。 2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发}

3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组?、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录? 5)医务科医疗质量检查结果及反馈表 6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。 7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。（2）2015年质控简报、合理用药通报等文件盒3：规范诊疗管理（诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度） 1)医院统一购买的诊疗指南和技术操作规范 {已发}并及时更新与本专业相关的各种指南。? 2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范。科室自已制定。 3)科室手术分级管理制度。 4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {由医院发} 5）科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。 6）要有相关指南的培训学习记录文件盒4：医疗安全管理 1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医师执业指南已下发} 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医院等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记（科主任手册） {本子前页要有科室是怎样进

二甲复审医院处方点评制度及实施细则

二甲复审医院处方点评制度及实施细则华佗中医院处方点评制度及实施细则一、总则 1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本制度。 2. 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。 3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。二、组织管理 1.处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质控部和临床药学科共同组织实施。 2.根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，专家组成员如下: 组长: 副组长: 成员: 3.院临床药学科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。、处方点评的实施

1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1 %。，且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 2.处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评; 病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。 3. 根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。 4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 5.处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知质控部和临床药学科。 6.充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联网与信息共享。 > b、/、° 四、处方点评的结果 1.处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 3. 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方: （1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的; （2）

二甲医院评审要求须知

医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培

训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环

二甲复审各科室准备材料清单

二甲评审各科室准备材料清单 1、科室正副主任系统接受中医药专业培训两年以上的证明和材料或西学中培训材料，【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】2、重点专科学科带头人及继承人选拔与激励机制，组织实施情况（脑病科\ 肺病科骨伤科） 3、开展师承教育，制定教育计划和措施，具体实施情况（脑病科\肺病科骨伤科） 4、按照相关要求开展中医特色服务项目，证明材料及收费清单（脑病科\肺病科骨伤科） 5、上级医师正确指导下级医师中医诊疗工作，各科准备本年度五份归档病历脑病科\肺病科 |骨伤科） 6、疑难病历讨论，儿科，脑病科，骨伤科 7、优势病种诊疗方案，脑病科，外科，儿科 8、诊疗方案在临床中得到应用，各科准备三份病历，每病种一份【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】 9、对2010-2012三年对优势病种，优化方案的诊疗分析【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】 10、围手术期的中医诊疗方案，外科，骨科，妇一科，妇二科，每科准备两份有围手术诊疗方案的备查 11、常见病及中医优势病种的中医临床路径【肺病，脑病，骨伤科】每科准备两份归档病历或运行病历 12、入院记录四诊记录完整，首次病程记录体现理法方药一致，病程记录体现理法方药一致【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病历备查 13、辩证使用中成药（含中药制剂）【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病例复查 14、制定重点专科的工作计划，内容包括中医诊疗方案，中医药人才的培养 2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 15、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施 2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 16、定期（每年至少一次）对优势病种的诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析评价，总结评价，中医疗效评价客观，科学。2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 17、完成2010-2013年度指定学习笔记

二甲评审细则支撑材料目录第六章7-11

7、医德医风管理 6.7.1执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、》热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。 6.7.1.1 医院有负责医德医风管理的组织体系有明确的，职能部门负责医德医风管理与考核。【C】 1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。 2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。 3.有医德医风考评方案和量化标准。 4.定期对医务人员进行考评。支撑材料： 1、有医院纪检小组组建医德医风管理组织并负责管理与考评（有医院文件） 2、有职能部门与各科室协调机制 3、具体医德医风考评方案和量化标准。 4、定期对医务人员进行考评记录材料【B】符合“C”，并有完整规范的医德考评档案。支撑材料; 1、完整规范的医德考评档案【A】符合“B”，并通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。

支撑材料; 1、通过考评推动医德医风建设（督查表）， 2、改善服务质量。 6.7.1.2 将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。【C】 1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风要求。 2.有岗位职责与行为规范的教育培训。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。支撑材料; 1、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，由纪检小组制定医德医风要求。 2、有岗位职责与行为规范的教育培训记录材料。 3、相关人员熟记本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C”，并有各级各类人员履职督查和考核。支撑材料; 1、有各级各类人员履职督查和考核（原始材料）【A】符合“B”，并

二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)

二甲医院评审标准支撑材料详表（第一章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。院办负总责【C】 1.医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院办） 2.医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。（达标办） 3.每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与床位之比不低于0.4:1。（医务科、护理部） 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧ 3:1（护理部） 6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至少3名高级职称医师（医务科） 1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办） 2.2-6达标办\医务科\护理部出具相关证明材料（统计表）。 (1)医院编制床位数\实际开放床位数(分科情况) (2)医院人力资源情况统计表(分科室\分专业\分学历\分职称 \分在岗不在岗) (3)科室主任\护士长统计表(职称、学历、任职时间文号等) 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。（医院岗位设置表）（人事科、医务科） 2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业6年以上。（医务科提供临床科主任情况表） 3.护士中具有大专及以上学历者>20%。（人事科、护理部） 4.平均住院日≤10天。（信息科） 5.保持适宜的床位使用率≤93%。（信息科） 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（院办）医务科提高医院岗位设置统计表，其他可在“C”中可体现。【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高职称>50%。（医务科） 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。（护理部）可在“C”中可体现。 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1. 2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24 小时急诊诊疗服务。（★）医务科、门诊部负【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、医务科） 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科） 3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科） 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病 1.相关设备、人员名单 2.2-3现场查看 3.重症医学床位数及占医院总床位比例（重症医学科）。 4.放射科、功能检查室提供24小时服务的制度或规定；相关科室排班表。

检验科二甲复审准备材料剖析电子教案

检验科二甲复审准备材料：一、规章制度 1、《医疗机构临床实验室管理办法》 2、新项目审批及实施流程 3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则） 4、检验科各岗位职责 5、实验室生物安全工作流程 6、易燃、易爆物品的储存使用制度 7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程） 8、消毒制度 9、标本溢洒处理流程 10、实验室废弃物、废水的处理流程 11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程 12、微生物实验室菌（毒）种应急预案 13、化学危险品的管理制度 14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。 15、检验报告双签字制度 16、检验科复查制度 17、检验报告单书写制度 18、检验与临床的科间协调会议制度 19、试剂与校准品管理制度 20、试剂与校准品使用登记制度 21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。 22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件 23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。 24、实验室标本接受、拒收标准与流程。 25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）

26、实验室室内质控规则。 27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程 28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程 29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 31、临床检验项目标准操作规程 32、检验仪器的标准操作、维修规程。 33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理二、科内准备材料 1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录） 2、安全制度与流程管理培训记录。 3、检验科设置安全员，负责各个场所安全 4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理） 5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常） 6、实验室工作人员健康档案管理（A级） 7、设置实验室消防安全员（C级） 8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级） 9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级） 10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级） 11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级） 12、各种消毒用品的有效期监测本（定期） 13、各种消毒记录 14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（） 15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级） 16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。

二甲复审相关支撑材料科室分工

“二甲”复审相关支撑材料科室分工院办 1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1） 2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2） 3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1） 4、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1） 5、保证医院信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2） 6、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，新闻发言人制度。（1.4.2.1） 7、完成本地政府确定“医改”目标与任务的实施方案与措施。（1.6.1.1 C1） 8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）（院办、医疗部） ★9、院长接待日制度（2.7.1.1C1） ★10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4） ★11、首诉负责制(2.7.1.1B1）

12、投诉处理程序（2.7.2.1C3） 13、落实创建“平安医院”九点要求具体措施（创建“平安医院”实施方案）（2.8.6.1 C1） 14、制度流程的管理规范（制定、审核、批准、发布、作废流程）（4.2.2.1B2） 15、法律法规培训计划（6.1.2.2 C1） ★16、医院“三重一大”决策制度（6.2.1.2） 17、医院组织架构图（6.2.2.1C） 18、医院综合目标管理责任制考核方案（6.2.2.3C1） 19、跨部门工作沟通协调机制（6.2.3.1C1） 20、医院文化建设方案（6.7.4.1C1）（院办、党办） 21、医院信息公开工作制度与程序（6.10.1.1C1） 22、第三方开展社会评价的工作制度与数据库（6.11.3.1C1）医务科 1、保证所有住院医师接受规范化培训的制度，住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2） 2、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1） 3、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2） 4、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。（1.2.6.1.C1） 5、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1） 6、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）

医院二甲复审核心制度

二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工处置能力。作。可提供24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。（★）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1Y a.急诊部独立设置b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。a.没有独立设置4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2。a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3。a.没有达到2.且符合重症评估标准的患者≥30。a.没有达到3.医学影像（含CT、超声）可提供24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。（★）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。a.已成立了应对不同突发公共事件的预案b．对不同突发事件有相关标准操作程序23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。a.有相关预案（已下载）b．具有人员、应急物资、应急通讯工具【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。a.没有医院应急预案手册？？？【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度院，应将“达标工作”任务工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医a.有实施的具体方案。（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院年度工作计划，有实施方2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。（★）a.有专人负责详询医务处3 Y 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。a.有相关内容。【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有（2）开展24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。？？？？ 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。？？？？2. 3. 4.2 【C】对急性创伤、急农药中毒、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、急急性心肌梗死、颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。（★）有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.