高血压病人的麻醉
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高血压病人的麻醉
前
言
高血压是威胁中老年人健康的主要疾病之一 临床上也不再硬性规定收缩压超过180mmHg、
舒张压超过110mmHg即必须暂停手术，但高血
压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉
中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功
能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件 仍时有发生
高血压的定义
影响高血压病人预后的危险因素
一、 1． （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （ 5） （ 6） （ 7） 2． （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （ 5） （ 6） （ 7） 心血管疾病 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压水平（1~3 级） 男性>55 岁 女性>65 岁 吸烟 总胆固醇>5.72mmol/L 糖尿病 早发心血管疾病家族史（发病年龄男<55 岁女<65 岁） 加重预后的其它危险因 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴轻度白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高
拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。仍屏气， 可用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸 停止吸氧，观察病人吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95％
三、高血压病人术中血压、心率的控制
麻醉的关键是重要生命参数如血压和心率的控制 （一）术中血压、心率的控制标准
血压不宜低于正常血压的低限（90/60mmHg）和术中血压不低于术
二、 靶器官损害 （ 1） 左心肥厚（心电图、超声心动图或 X 线胸片） （ 2） 蛋白尿和血浆肌酐轻度升高 106~177mmol/L （3） 超声或 X 线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉） （ 4） 视网膜普遍或局灶性动脉狭窄 三． 并存的临床情况 1． 脑血管疾病 （ 1） 缺血性卒中 （ 2） 脑出血 （ 3） 短暂性脑缺血发作
（三）β受体阻滞剂
•其降压作用系通过阻滞心脏β受体降低心肌收缩力， 减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的
（四）钙通道阻滞药
•阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙
离子向胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢 心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常
用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡
唑安定0.06~0.1mg/kg,异丙酚1~1.5mg/kg，顺序静注
（四）全麻复合硬膜外阻滞
（五）深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation)
自主呼吸恢复、呼吸次数<20次/分，节律规则，PETCO2有良好肺 泡平台，VT>5ml/kg，呼吸空气下SpO2>95％，或降低后复又升至 >95％，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管
体阻断药。
合并肾功能不良宜用ACEI，硝苯地平 合并窦性心动过速，年龄在50岁以下宜用β受体阻断药。 合并支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾患宜用硝苯地平， 不宜用β受体阻断药 糖尿病、痛风不宜用噻嗪类利尿药 合并消化性溃疡宜用可乐平
醉或监测下麻醉管理（MAC）
二、高血压病人麻醉的有关技术
（一）监测下麻醉管理（MAC）—是指在局麻或阻滞麻醉的
基础上，以异丙酚、芬太尼等药 （二）低侵袭麻醉技术—操作均以对病人刺激最小的方式进
行的麻醉技术，适于高血压病人。深静脉穿刺、动脉穿刺、
留臵导尿管及放臵胃管等 （三）联合诱导（Co-induction)—采用两种以上麻醉诱导药 物施行的麻醉诱导 芬太尼—咪唑安定—异丙酚诱导方法：芬太尼2~3ug/kg，咪
联合用药，对轻、中度高血压患者常以利尿药 ACEI单用即可。无效则二类药物合用，一般以利 尿剂+ACEI或利尿剂+β阻断剂或钙拮抗剂合用。β 阻断药+直接扩血管药配伍应用，可减轻扩血管药 带来的反射性心动过速及增加肾素活性作用，利尿 药可减轻直接扩血管药引起的水钠潴留
高血压合并其他疾病时选择，并心功能不全 不宜用利尿药，ACEI、呱唑嗪，不宜用β受
根据世界卫生组织和中国高血压防治 指南（1999年10月）的最新定义，成 年人血压>140/90mmHg即为高血压
血压水平的定义和分类（WHO/ISH）
收缩压（SBP） （mmHg） 理想血压 <120 正常血压 <130 正常高值 130～139 1 级高血压（轻度） 140~159 140~149 亚组临床高血压 2 级高血压（中度） 160~179 3 级高血压（重度） ≥180 单纯收缩期高血压 ≥140 亚组：临界收缩期高血压 140~149 类别 舒张压（DBP） （mmHg） <80 <85 85～89 90～99 90～94 100～109 ≥110 <90 <90
前血压的2/3，即术前血压180/90mmHg者，血压不得低于
120/60mmHg，心率，则应控制在50～90次/分水平
（二）术中血压、心率的控制标准
建立有效监测
有足够深度的麻醉 足够有效循环血容量
（三）术中严重高血压的处理
血压尚未达到危急状态（指收缩压>180mmHg,舒张压>120mmHg)
Βιβλιοθήκη Baidu
排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等 以较缓和的α、β混合阻滞药如柳胺苄心定，按递增剂量的方法给药，总 量5~15mg可取得满意效果。不推荐大剂量（>25mg)用药 压宁定通常用量是10~25mg，最大不宜超过50mg 艾司洛尔0.05~0.3mg/kg或维拉帕米1mg/次，分次给药 尼卡地平10~20ug/kg静注，或4~8ug/kg/min维持输注，或配成0.01%溶液 持续滴注，直至血压达到满意水平后再调整给药速率 血压仍不能有效控制，硝普钠1~2ug/min持续推注 嗜铬细胞瘤引起的高血压和心动过速，应以酚妥拉明1~2mg/次和β阻滞剂 药配合使用来控制 冠心病者，应以硝酸甘油0.5~1ug/min控制血压
高血压病人的术前准备和处理
术前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于 145/90mmHg
一、常用抗高血压药物及对麻醉的影响 （一）利尿药 是抗高血压治疗的传统药物 （二）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
•其降压作用系通过转化酶使血管紧张素II生成减少。 常用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药
碱等
高血压病人的麻醉管理
高血压病人麻醉的关键是控制血压、心率，把握手术应激 与麻醉控制的关系，补充足够的血容量，防止血压大起大 落造成的心、脑、肾等脏器的损害。
一、高血压病人麻醉方法的选择
全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备
及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对
于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于 应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻
最 高危：高血压3级同时有1种以上危险因素或高血压1～3级
并有临床相关疾病
高血压病人的术前危险估计
手术部位和种类及估计手术时间 重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或 控制 鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起 的暂时状态
麻醉者的技术水平与相应的设备条件
权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性
2． （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） 3． （ 1） （ 2） 4． （ 1） （ 2） 5． （ 1） （ 2）
心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血浆肌酐>177mmol/L） 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗血 视乳头水肿
根据年龄、血压、是否并存相关危险因素等，可将病 人分为低危、中危、高危、很高危4级：
低危：男性<55岁女性<65岁。高血压1级且无其它危险因素 。
中危：高血压2级或1～2个危险因素者。
高危：高血压1或2级，兼有≥3种危险因素，兼患糖尿病或
靶器官损伤者。高血压3级而无其它危险因素者也属高危组 。
地平等。钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、 肌松药和镇痛药的作用
（五）血管扩张药
•最常用的α2受体拮抗药可乐定
二、并存疾病和生理紊乱的治疗
麻醉前用药对改善高血压病人的焦虑状态，
减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激引起的
高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的
发生率
苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨菪
血压达危急状态，应首先将血压控制于理想水平，
再排除原因。
异丙酚0.5~1mg/kg静注 柳胺苄心定5~10mg/次，或压宁定15~25mg/次 艾司洛尔0.3mg/kg,或尼卡地平20~30ug/kg 硝普钠1~2.5ug/min持续推注
抗高血压药的应用原则
首选药物为利尿药，β受体阻断药，钙拮抗药及 ACEI
前
言
高血压是威胁中老年人健康的主要疾病之一 临床上也不再硬性规定收缩压超过180mmHg、
舒张压超过110mmHg即必须暂停手术，但高血
压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉
中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功
能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件 仍时有发生
高血压的定义
影响高血压病人预后的危险因素
一、 1． （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （ 5） （ 6） （ 7） 2． （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （ 5） （ 6） （ 7） 心血管疾病 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压水平（1~3 级） 男性>55 岁 女性>65 岁 吸烟 总胆固醇>5.72mmol/L 糖尿病 早发心血管疾病家族史（发病年龄男<55 岁女<65 岁） 加重预后的其它危险因 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴轻度白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高
拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。仍屏气， 可用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸 停止吸氧，观察病人吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95％
三、高血压病人术中血压、心率的控制
麻醉的关键是重要生命参数如血压和心率的控制 （一）术中血压、心率的控制标准
血压不宜低于正常血压的低限（90/60mmHg）和术中血压不低于术
二、 靶器官损害 （ 1） 左心肥厚（心电图、超声心动图或 X 线胸片） （ 2） 蛋白尿和血浆肌酐轻度升高 106~177mmol/L （3） 超声或 X 线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉） （ 4） 视网膜普遍或局灶性动脉狭窄 三． 并存的临床情况 1． 脑血管疾病 （ 1） 缺血性卒中 （ 2） 脑出血 （ 3） 短暂性脑缺血发作
（三）β受体阻滞剂
•其降压作用系通过阻滞心脏β受体降低心肌收缩力， 减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的
（四）钙通道阻滞药
•阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙
离子向胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢 心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常
用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡
唑安定0.06~0.1mg/kg,异丙酚1~1.5mg/kg，顺序静注
（四）全麻复合硬膜外阻滞
（五）深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation)
自主呼吸恢复、呼吸次数<20次/分，节律规则，PETCO2有良好肺 泡平台，VT>5ml/kg，呼吸空气下SpO2>95％，或降低后复又升至 >95％，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管
体阻断药。
合并肾功能不良宜用ACEI，硝苯地平 合并窦性心动过速，年龄在50岁以下宜用β受体阻断药。 合并支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾患宜用硝苯地平， 不宜用β受体阻断药 糖尿病、痛风不宜用噻嗪类利尿药 合并消化性溃疡宜用可乐平
醉或监测下麻醉管理（MAC）
二、高血压病人麻醉的有关技术
（一）监测下麻醉管理（MAC）—是指在局麻或阻滞麻醉的
基础上，以异丙酚、芬太尼等药 （二）低侵袭麻醉技术—操作均以对病人刺激最小的方式进
行的麻醉技术，适于高血压病人。深静脉穿刺、动脉穿刺、
留臵导尿管及放臵胃管等 （三）联合诱导（Co-induction)—采用两种以上麻醉诱导药 物施行的麻醉诱导 芬太尼—咪唑安定—异丙酚诱导方法：芬太尼2~3ug/kg，咪
联合用药，对轻、中度高血压患者常以利尿药 ACEI单用即可。无效则二类药物合用，一般以利 尿剂+ACEI或利尿剂+β阻断剂或钙拮抗剂合用。β 阻断药+直接扩血管药配伍应用，可减轻扩血管药 带来的反射性心动过速及增加肾素活性作用，利尿 药可减轻直接扩血管药引起的水钠潴留
高血压合并其他疾病时选择，并心功能不全 不宜用利尿药，ACEI、呱唑嗪，不宜用β受
根据世界卫生组织和中国高血压防治 指南（1999年10月）的最新定义，成 年人血压>140/90mmHg即为高血压
血压水平的定义和分类（WHO/ISH）
收缩压（SBP） （mmHg） 理想血压 <120 正常血压 <130 正常高值 130～139 1 级高血压（轻度） 140~159 140~149 亚组临床高血压 2 级高血压（中度） 160~179 3 级高血压（重度） ≥180 单纯收缩期高血压 ≥140 亚组：临界收缩期高血压 140~149 类别 舒张压（DBP） （mmHg） <80 <85 85～89 90～99 90～94 100～109 ≥110 <90 <90
前血压的2/3，即术前血压180/90mmHg者，血压不得低于
120/60mmHg，心率，则应控制在50～90次/分水平
（二）术中血压、心率的控制标准
建立有效监测
有足够深度的麻醉 足够有效循环血容量
（三）术中严重高血压的处理
血压尚未达到危急状态（指收缩压>180mmHg,舒张压>120mmHg)
Βιβλιοθήκη Baidu
排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等 以较缓和的α、β混合阻滞药如柳胺苄心定，按递增剂量的方法给药，总 量5~15mg可取得满意效果。不推荐大剂量（>25mg)用药 压宁定通常用量是10~25mg，最大不宜超过50mg 艾司洛尔0.05~0.3mg/kg或维拉帕米1mg/次，分次给药 尼卡地平10~20ug/kg静注，或4~8ug/kg/min维持输注，或配成0.01%溶液 持续滴注，直至血压达到满意水平后再调整给药速率 血压仍不能有效控制，硝普钠1~2ug/min持续推注 嗜铬细胞瘤引起的高血压和心动过速，应以酚妥拉明1~2mg/次和β阻滞剂 药配合使用来控制 冠心病者，应以硝酸甘油0.5~1ug/min控制血压
高血压病人的术前准备和处理
术前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于 145/90mmHg
一、常用抗高血压药物及对麻醉的影响 （一）利尿药 是抗高血压治疗的传统药物 （二）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
•其降压作用系通过转化酶使血管紧张素II生成减少。 常用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药
碱等
高血压病人的麻醉管理
高血压病人麻醉的关键是控制血压、心率，把握手术应激 与麻醉控制的关系，补充足够的血容量，防止血压大起大 落造成的心、脑、肾等脏器的损害。
一、高血压病人麻醉方法的选择
全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备
及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对
于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于 应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻
最 高危：高血压3级同时有1种以上危险因素或高血压1～3级
并有临床相关疾病
高血压病人的术前危险估计
手术部位和种类及估计手术时间 重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或 控制 鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起 的暂时状态
麻醉者的技术水平与相应的设备条件
权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性
2． （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） 3． （ 1） （ 2） 4． （ 1） （ 2） 5． （ 1） （ 2）
心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血浆肌酐>177mmol/L） 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗血 视乳头水肿
根据年龄、血压、是否并存相关危险因素等，可将病 人分为低危、中危、高危、很高危4级：
低危：男性<55岁女性<65岁。高血压1级且无其它危险因素 。
中危：高血压2级或1～2个危险因素者。
高危：高血压1或2级，兼有≥3种危险因素，兼患糖尿病或
靶器官损伤者。高血压3级而无其它危险因素者也属高危组 。
地平等。钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、 肌松药和镇痛药的作用
（五）血管扩张药
•最常用的α2受体拮抗药可乐定
二、并存疾病和生理紊乱的治疗
麻醉前用药对改善高血压病人的焦虑状态，
减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激引起的
高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的
发生率
苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨菪
血压达危急状态，应首先将血压控制于理想水平，
再排除原因。
异丙酚0.5~1mg/kg静注 柳胺苄心定5~10mg/次，或压宁定15~25mg/次 艾司洛尔0.3mg/kg,或尼卡地平20~30ug/kg 硝普钠1~2.5ug/min持续推注
抗高血压药的应用原则
首选药物为利尿药，β受体阻断药，钙拮抗药及 ACEI