继发性高血压的诊断

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继发性高血压的诊断

继发性高血压的诊断余振球重视临床资料的收集要想对每一个高血压患者进行每一种继发性高血压的每项鉴别诊断措施几乎是不可能的，事实上也是不必要的。

因此，我们对高血压患者做鉴别诊断时，应该有一定的思路，也就是对具有不同临床特点的高血压患者，想到引起高血压的不同病因，再采取某些特殊的检查方法加以排除或证实，从而使高血压的病因诊断得以明确。

临床表现目前诊断技术发展迅速，为我们提高鉴别诊断水平提供了科学依据，但永远不能忽视基本的病史询问、体格检查及常规化验，因为这是诊断的基础。

病史采集：

在采集病史方面应注意以下几点：

①高血压家族史，继发性高血压患者往往无高血压家族史。

②高血压患病时间，特别注意到发生高血压前有无发热病史，开始时出现的症状对鉴别诊断有重要意义。

③高血压类型，是不是持续型或阵发型，最高最低血压及平时血压水平，有很多继发性高血压患者血压波动大，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等。

④夜尿增多及周期性麻痹史，反映低钾表现，甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症等疾病，可以有血钾降低。

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⑤多汗、心悸及面色苍白史，这是内分泌性高血压常有的表现。

⑥尿痛、尿急及血尿史，贫血及浮肿史，这是泌尿系统高血压常有的表现。

⑦女性高血压一定要问清楚妊娠期间的血压情况，如有妊娠高血压综合征，要了解分娩后血压情况：

另外，还应问清避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等。

⑧男性要了解吸烟、饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点。

⑨高血压患者对不同类型降压药的反应，可以帮助分析诊断。

体格检查：

每位高血压科患者在首次接受诊治时或病情变化时应详细接受系统的内科全面的查体并注意以下几个问题：

①平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和立位时的血压。

②详细检查周围血管搏动情况。

⑧观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况。

④面部及双下肢浮肿情况。

⑤第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等。

⑥心率、心律及心脏杂音。

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⑦血管杂音，包括锁骨上、颈部、胸部、腰背部及髂窝。

⑧眼底检查。

辅助检查一般来说，对每位高血压患者均应接受下述常规检查：

血常规和尿常规，血清钾、钠、氯离子浓度测定；血清尿素氮及肌酐浓度的测定；空腹及餐后 2h 血糖浓度测定；血脂浓度测定。

另外，还应进行心电图、超声心动图、肝胆胰脾肾及肾上腺B 超检查及拍胸片等。

24h 血压监测在继发性高血压筛选检查中也有重要意义。

各种继发性高血压患者， 24h血压波动有其特殊性，因此， 24h 动态血压监测能发现其特点。

例如，肾动脉狭窄所引起的高血压，其特点是持续血压升高，不出现夜间睡眠中血压下降规律，且对药物治疗也无明显降低。

原发性醛固酮增多症的继发性高血压患者表现持续血压升高，而夜间血压下降不明显。

因此，怀疑为继发性高血压或按原发性高血压处理效果不佳时，应进行 24h 动态血压监测，以协助诊断。

特殊生化对高血压鉴别诊断有重要的意义。

例如原发性醛固酮增多症患者表现在血浆醛固酮水平升高，而血浆肾素活性明显被抑制，即使在低盐饮食后血浆肾素活性仍然被

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抑制。

而肾血管性高血压患者血浆肾素活性是升高的。

其他辅助检查，包括肾血管 B 超、放射性肾图和肾显像、 CT 检查、磁共振检查、心导管检查及血管造影等。

一般用于继发性高血压各原因疾病的确定性诊断。

也就是说，从症状分析、查体的发现以及一般检查的支持确定某种疾病后才有必要的这些检查。

因为这些特殊辅助检查，不仅费用高而且对人体有损伤，因此我们的原则是强调重视对临床资料分析整理后，有必要时才决定给病人做某些检查。

鉴别诊断思路和注意事项鉴别诊断的思路正是由于继发性高血压涉及病种多，故在高血压科患者的鉴别诊断中应牢记两个多数：

一是高血压科患者中多数为原发性高血压；二是在继发性高血压患者中，多数病因与肾脏有关。

在取得病人的临床资料后，通过对临床资料的综合分析，就应考虑到继发性高血压有关疾病。

确定可疑对象，再通过进一步的生化试验和特殊检查对可能的继发性高血压疾病进行排除或诊断。

高血压诱因：

如果患者发病前有发热，之后出现肾小球肾炎的症状如发热、浮肿、小便异常和血压持续性升高，血清尿素氮及肌酐也高于正常

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 时，应想到急性肾小球肾炎高血压。

先查腹部 B 超看双侧肾脏的大小形态及结构的变化，再查核素肾功能显像加卡托普利试验，以判断肾功能及血液灌注情况，一般诊断并不困难。

早期症状：

如果患者在发现高血压时出现头痛、夜尿多而白昼尿少，并有周期性麻痹史，血压持续升高，化验血钾浓度低(多数在 3． 0mmol ／ L 以下)， 24h 尿钾升高时，首先想到原发性醛固酮增多症，经检查低钠立位下的血浆肾素活性及血浆醛固酮浓度，就能确定诊断。

进一步通过腹部肾上腺区及附近组织作 CT 和(或)磁共振检查，一般可发现肿瘤或增大的肾上腺组织。

异常体征：

如果患者上肢血压升高而下肢明显低于上肢，双侧上下肢血压对称，就应想到主动脉缩窄之可能，对这种病人大多数应用超声心动图、 CT 或磁共振检查就能确定；少数病人诊断困难者经数字减影血管造影和(或)主动脉造影可最后排除或确诊。

血压波动性：

如果患者不但血压升高而且波动大，同时怕热、多汗，又面色苍白，四肢发凉时应首先想到嗜铬细胞瘤的可能，此时查血浆儿茶酚胺浓度升高，就可以给予定性诊断。

然后应用 CT 和(或)磁共振以及核素显像就能确定病变的部

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