病历书写质控管理持续改进记录3.5.3.4word版本
医疗质量管理与持续改进记录本样本模板
.医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________.. ..医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，下设3-5 名小组成员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责并填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。
5、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗质量控制重点内容。
6、日常科室质量控制记录本要求一周至少检查 1 次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
8、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组及成员名单：组长：成员：具体职责分工：科主任签字：年月日_________年度科室质量控制计划每月医疗质量控制重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日_____1__月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日.. ..____1__月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日___2____月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷科主任签字年月日.. ..____2__月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日___3____月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷科主任签字年月日.. ..__3____月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日____4___月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷科主任签字年月日.. ..___4___月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日____5___月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷科主任签字年月日.. ..__5____月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日___6____月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷科主任签字年月日.. ..__6____月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日___7____月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷科主任签字年月日.. ..___7___月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日____8___月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷。
病历书写质控管理持续改进措施
一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向。
病历书写质控管理持续改进措施完整版本
病历书写质控管理持续改进措施完整版本1、病历书写质量的提高不仅是医院管理水平的体现，更是医疗质量和安全的保障。
因此，病历书写质量控制应该成为医院管理的重要组成部分。
2、病历书写的重要性在于它不仅是患者病情和诊治情况的记录，还是医院医疗质量、学术水平及管理水平的体现。
同时，病历书写也为医疗纠纷提供了原始证据。
3、当前病历书写面临的挑战包括法律法规要求更加严格、患方维权意识增强、经济效益与医疗质量的平衡等。
因此，病历书写质量的下滑对医疗质量造成了不良影响。
4、为了提高病历书写质量，医院应该加强对临床医师的培训和考核，将病历书写质量作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
5、病历书写质控的现状存在的问题包括评价标准不统一、医院领导重视不够、病历质控人员素质不一、培训教育方法简单等。
因此，医院应该加强病历监控流程的规范化，并制定配套的奖惩政策，以提高病历书写质量。
6、病历书写质量的提高应该成为医院管理的重要目标之一，以保障医疗质量和安全。
同时，医院应该注重病历书写质量的评价和考核，以提高医务人员的书写规范化水平。
病历质量管理委员会负责制定病历质控政策、制度和方案，并对全院病历质量进行监督和评估。
三）制定病历质控标准和评价指标根据国家和地方的相关规定，制定科学合理的病历质控标准和评价指标，包括病历书写规范、完整性、准确性、及时性等方面。
四）建立病历质控档案建立病历质控档案，记录各级质控组织的工作情况、病历质量评价结果、问题整改情况等，为病历质量的持续改进提供数据支持和参考。
五）加强病历质控的宣传和培训通过内部刊物、会议、讲座等形式，加强对病历质控政策、制度和方法的宣传，对医务人员进行培训，提高他们的病历书写质量和质控意识。
六）定期开展病历质量评估定期开展病历质量评估，对病历质量进行监测和评价，及时发现问题并采取措施加以改进，确保病历质量的持续提高。
本院病历书写质控负责人对各科的5%运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进是医疗机构中非常重要的环节，对于提高医疗质量、保障患者安全和权益具有重要意义。
下面是相关参考内容，供参考：一、病历质量管理的重要性1.病历是医疗活动的重要组成部分，是医生进行诊断、治疗和决策的重要依据。
因此，病历质量的好坏直接关系到医疗质量的优劣。
2.完整准确的病历记录可以帮助医生进行综合分析与判断，提高医疗决策的准确性和可靠性。
3.病历是患者权益的重要体现，良好的病历质量有助于保护患者的合法权益，防止患者受到医疗纠纷的侵害。
二、病历质量管理的目标1.确保病历记录完整、准确、规范、科学。
包括患者基本信息、病史、诊断、治疗过程、医嘱等内容。
2.提高病历编写人员的业务水平和专业素养，减少错误和遗漏。
3.加强病历质量的监督和评估，及时发现和纠正问题。
4.建立健全的病历质量管理制度和工作流程，明确各责任部门和人员。
三、病历质量管理的方法和措施1.建立病历质量管理小组，明确各成员的职责和工作任务。
2.加强病历质量的评估和监督，定期进行内部审核和外部评审，如由专家组成的病历质量考评委员会。
3.制定和改进病历质量管理制度，并加强宣传和教育，提高医务人员对病历质量管理的重视和主动性。
4.定期开展病历质量培训和专业知识更新，提高医务人员的业务能力和整体素质。
5.加强病历质量的技术支持，推动信息化建设，提高电子病历的可用性和准确性。
四、病历持续改进的方法和措施1.分析病历编写存在的问题和不足，总结经验教训，制定改进措施。
2.强化病历编写的标准化要求，如规范化的词汇使用、次级医师会诊和手术记录等。
3.加强病历审核工作，针对常见的错误和问题进行重点培训和纠正。
4.推动医疗信息化建设，提高病历的可读性、可查询性和可交流性。
5.持续改进病历质量管理制度，建立健全的激励和考核机制，激发医务人员的积极性和创造力。
通过以上的参考内容，医疗机构可以制定适合自身情况的病历质量管理和持续改进措施，从而提高医疗质量，保障患者的权益和安全。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录一、介绍病历质量管理与持续改进是医疗机构提供高质量医疗服务的重要环节。
病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要依据，对于患者的健康和医疗事故的防范具有重要意义。
本文将探讨病历质量管理与持续改进的重要性以及如何进行有效的管理与改进。
二、病历质量管理的重要性2.1 患者安全保障病历是医疗过程中的重要文献，患者的病情、诊断和治疗及用药等信息都记录在病历中。
保证病历质量，可以减少医疗错误和疏漏，降低患者的医疗风险，提高患者的安全保障。
2.2 临床决策的重要依据医生在进行临床决策时，需要根据患者的病历信息进行分析和判断。
准确、完整的病历可以提供医生所需的数据和依据，帮助医生做出正确的临床决策。
2.3 医疗质量评估和监控通过对病历质量的评估和监控，可以发现医疗过程中的问题和不足，及时进行改进。
这有助于提高医疗机构的整体质量水平，增加医疗机构的竞争力。
三、病历质量管理的方法和措施3.1 建立规范的记录流程医疗机构应建立规范的病历记录流程，明确各个环节的责任和要求。
包括规范的病历书写、签名、核对和归档等流程，确保病历的准确和完整。
3.2 加强医生培训和指导医生是病历记录的主要责任人，他们的记录水平直接影响病历质量。
医疗机构应加强对医生的培训和指导，提高医生的病历记录能力，确保病历的准确性和完整性。
3.3 引入电子病历系统传统的纸质病历容易出现病历丢失、记录不全等问题。
引入电子病历系统可以有效解决这些问题，提高病历的质量和管理效率。
同时，电子病历系统也可以实现对病历的快速检索和共享，方便医生之间的沟通和协作。
3.4 强化病历质量监督和评估医疗机构应建立健全的病历质量监督和评估机制，定期对病历进行质量抽查和评估。
发现问题要及时进行整改，并对医生进行及时的指导和培训，提高病历的准确性和完整性。
四、持续改进的策略和方法4.1 收集反馈意见和建议医疗机构应主动收集患者和医生的反馈意见和建议，了解他们对病历质量的看法和需求。
病历书写质量检查持续改进记录(2019.10)
具体问题：现病史记录门诊医生查体摄X光片示“糖尿病”，逻辑不通；入院时将中间诊断、最后诊断全部记录。病程记录复制粘贴其他病历记录内容；住院病案首页、体温单的入院时间不一致。病程记录、治疗原则有的记录不准确。
7.ICU：监护病房记录中有“3小时36分入2100ml,尿ml”记录不完整。
整改措施：
1.尽快将全院统一病历模版上传HIS系统，各科室自行更新科室和个人病历模版，以医院模版为标准。停用不符合《病历书写规范（卫生部2010版）》的病历模版。
2.尽快将医患沟通记录书写要求进行培训并上传HIS系统使用。
XXX医院
病历书写质量检查持续改进记录
检查时间：2019年10月
检查人员：医务科、质控科
检查科室：全院临床科室、麻醉科、ICU
本月检查存在问题：
全院抽查运行病历35份和归档病历35份。具体问题已经分别将各科室的《病历书写质量检查持续改进记录》反馈到各科室，并要求各科室针对具体存在问题，写出原因分析和整改措施，提交质控科。其中住院病案首页、住院病历、首次病程记录与体温单的入院时间不一致情况未按丙级病历计。各科室分别存在的问题汇总如下：
3.分层、分科针对病历书写具体问题进行培训，持续强化病历重要性的意识。
4.加强病历三级质控检查，发现问题及时反馈，跟踪落实整改情况，进行效果评价。
5.整理病历书写规范手册（有病历书写要求和举例）。
上月检查问题落实整改措施后，改进效果评价：
1.病历记录复制粘贴其他病历内容仍然存在。
2.各种知情同意书（知情谈话记录）仍有无患者本人签字，也无压手印的情况。
5.内科3：检查运行病历10份和归档病历10份，其中甲级病历18份，丙级病历2份，病历甲级率为：90%。
病历书写质控管理持续改进记录3.5.3.4
病历书写质控管理持续改进
记录表
年度： 201 年
凌海市中医中医院
201 年度病历书写质控计划
一、需要改进的内容
1.认真学习和领会《病历书写规范》，并认真讲解和学习《住院病历质量检查评分表》；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
4.日常病程记录的及时性和完整性
5.治疗知情同意记录的规范性
6.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
二、改进措施
1．加强病历书写中的及时性和完整性的管理与治疗知情同意记录的规范性的管理。
2．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每月病历书写管理小组对科室病历书写情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
3．加强《病历书写规范》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室病历书写的第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
4．每季度进行疑难病例讨论一次。
病案室对病历书写质控管理与持续改进的督导检查。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录一、病历质量管理的重要性病历是医生与患者之间交流的重要工具，也是医学研究的基础。
因此，病历质量管理对于医院和患者都具有重要意义。
1.1 保障医院医疗质量病历是医生诊断和治疗的依据，如果病历存在错误或遗漏，将会直接影响到患者的治疗效果。
而且，如果医院没有对病历进行管理和审核，就无法及时发现问题并进行纠正。
因此，做好病历质量管理可以有效保障医院的医疗质量。
1.2 提高患者满意度良好的病历质量可以提高患者信任度和满意度。
如果患者发现自己的病历存在问题或错误，将会对医生和医院产生怀疑甚至不信任。
而且，在治疗过程中如果没有完整准确的记录，可能会导致治疗效果不佳或出现不必要的风险。
1.3 促进科学实践良好的病历记录可以为科学实践提供重要的数据支持。
医学研究需要大量的数据来支持其结论，而这些数据往往来自于病历记录。
因此，做好病历质量管理可以促进科学实践的发展。
二、病历质量管理的具体内容2.1 病历书写规范医生在书写病历时应该遵循相关规范，如书写清晰、字迹工整、使用规范术语等。
同时，还需要注意填写完整的患者信息和就诊流程。
2.2 病历审核制度医院应该建立病历审核制度，对医生填写的病历进行审核和审查。
审核人员应该具备专业知识和严谨态度，及时发现问题并进行纠正。
2.3 病历归档管理医院应该建立完善的病历归档管理制度，确保患者病历能够长期保存并便于查阅。
同时，还需要对敏感信息进行保护，并严格控制访问权限。
持续改进是医院不断提高服务质量和效率的关键手段。
通过持续改进记录可以及时发现问题并采取相应措施，从而不断提高医院的整体水平。
3.1 问题发现与解决持续改进记录可以帮助医院及时发现问题，并采取相应的措施进行解决。
通过分析持续改进记录，可以找出医疗服务中存在的问题和瓶颈，并制定相应的改进计划。
3.2 提高效率和质量持续改进记录可以帮助医院不断提高效率和质量。
通过对工作流程、服务质量等方面进行持续改进，可以大幅提升医院整体水平。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录病历质量管理与持续改进是医疗机构和医务人员日常工作中的重要环节，对于提供高质量、安全、有效的医疗服务具有重要意义。
以下是病历质量管理与持续改进的相关参考内容。
1. 病历质量管理的重要性病历是医疗机构在对患者提供医疗服务过程中生成的一份重要文书。
病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。
良好的病历质量不仅有利于医务人员的工作顺利进行，也有助于患者的治疗和康复。
2. 病历质量管理的目标病历质量管理的目标是确保病历的完整、准确、规范和合规。
完整性要求病历包含患者的个人信息、病史、病情及处理等相关记录；准确性要求医务人员对患者病情的记录准确无误；规范性要求医务人员按照医疗规范和标准填写病历；合规性要求病历符合医疗法律法规的要求。
3. 病历质量管理的方法与措施病历质量管理需要医疗机构建立完善的管理制度和规范流程。
可以采用以下方法和措施来提升病历质量：- 建立健全的病历质量管理制度，明确职责和流程，确保每个环节都有相应的管理规定和操作指南。
- 加强医务人员的培训和教育，提高其病历质量管理的意识和能力。
- 实施病历质量评估，对病历进行定期或不定期的评估和审核，发现问题并及时进行纠正和改进。
- 加强与患者的沟通，主动查询患者的病情和治疗进展，确保准确记录相关信息。
- 采用电子病历系统，提高病历的准确性和完整性，避免因手写不清导致的错误和遗漏。
- 加强对医疗法律法规的学习与应用，保证病历的合规性。
4. 病历持续改进的方法与措施持续改进是病历质量管理的重要手段，可以采用以下方法和措施来实施病历的持续改进：- 建立并管理病历质量改进的档案，对过去的问题和改进措施进行总结和归纳。
- 借鉴其他医疗机构的成功经验，学习借鉴行业内的最佳实践，不断改进病历管理的方法和策略。
- 建立反馈机制，鼓励医务人员和患者对病历质量提出建议和意见，及时反馈问题并进行改进。
- 建立持续改进的团队，定期组织会议和研讨，就病历质量管理中的问题和亟需解决的难题进行深入的讨论和解决。
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理持续改进措施病历书写是医院医疗服务过程中必不可少的环节，准确、完整、规范的病历书写对于患者的治疗和医生的决策具有重要意义。
然而，在实践中存在着病历书写不规范、信息缺失或错误等问题，这对于医院的质量管理和医生的工作效率都带来了一定的影响。
为了提高病历书写的质量，保证医疗服务的安全和有效，医院需要建立和完善病历书写的质控管理体系，并进行持续改进。
本文将围绕病历书写质控管理持续改进措施展开讨论。
一、建立病历书写质量标准和规范规范病历书写是提高病历质量的基础和前提。
医院应制定和发布病历书写质量标准和规范，明确病历书写的内容、格式、要求、流程等。
医生在书写病历时，需要按照规定的标准进行，确保病历的准确性、完整性和规范性。
二、加强医生的病历书写培训和教育为了提高医生的病历书写水平，医院需要加强医生的病历书写培训和教育。
培训内容可以包括病历书写的基本知识和技巧、常见问题的避免和处理、病历质量评估和改进等方面。
培训可以通过定期组织内部培训、邀请专家进行讲座、开展病历书写竞赛等形式进行。
三、建立病历书写质量评估制度建立病历书写质量评估制度是质控管理的重要环节，可以通过定期抽查和实地核查等方式，对医生的病历进行评估和监督。
评估内容可以包括病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性等方面的要求。
评估结果可以作为医生绩效考核和奖惩的依据，并与医生进行个别沟通和指导，帮助其改进病历书写质量。
四、建立病历质量反馈机制建立病历质量反馈机制可以及时发现和纠正病历书写中存在的问题。
医院可以设立病历质量反馈专岗，负责收集、汇总和分析病历问题的反馈信息，并向相关医生和科室进行反馈和指导。
医院还可以通过开展病历问题讨论、召开病历质量改进会议等形式，共同探讨和解决病历书写的问题。
五、推广应用电子病历系统电子病历系统可以提高病历书写的效率和质量，同时减少病历丢失和篡改的风险。
医院可以推广应用电子病历系统，通过电子化的方式记录、存储和管理病历信息。
病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2
病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2 病历书写质控管理制度检查记录检查时间：2021年6月15日检查人员：李医生、张护士、王质控专员一、检查目的为了规范病历书写，提高病历质量，加强对病历书写的质控管理，特制定此制度，并对该制度进行检查和评估，以保证医疗质量和安全。
二、制度内容1. 应按照规定的流程和要求完成病历书写。
2. 病历的书写应当规范，确保病历完整、真实、准确。
3. 病历的书写应当及时，医生应当在诊治完病人之后，立即进行病历书写。
4. 病历应当记录全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、初步诊断、治疗计划以及医嘱等。
5. 实行病历书写规范化管理。
对书写规范、准确、及时、完整的病历进行表扬，对书写不规范、不准确、不及时、不完整的病历进行纠正和教育，确保病历质量和安全。
6. 积极开展医生病历书写培训，提高病历书写水平和质量。
7. 针对病历书写中存在的问题进行跟踪，逐步改进完善制度。
三、检查情况本次检查我们着重对医生病历书写内容进行检查，观察医生的书写规范、病历完整性、是否存在错误纠正等情况。
1. 规范性我们抽查了近两个月的病历书写情况，发现大部分病历书写规范，遵循了规定的流程和要求。
但也发现有部分医生在病历书写中存在缩写、易混淆字或错误的医学术语使用等问题，应当及时纠正和教育。
2. 完整性在病历的书写中，我们发现部分病历存在信息不完整的情况。
如有的医生在病历中缺少某些必要的信息，如既往病史、过敏史等。
针对这些问题，我们建议医生应当加强对病人信息的收集，确保病历中的信息完整准确。
3. 错误纠正我们检查的过程中也发现部分病历存在错误的情况，如医生错误使用某些医学术语、打错字等。
对于这些错误，我们建议医生应当及时发现并纠正，以保证病历的真实准确。
四、改进措施针对上述存在的问题和不足，我们制定如下改进措施：1. 对病历书写规范、完整的医生进行表扬和奖励。
2. 对不规范、不完整的病历进行及时纠正和教育。
病历书写质控管理持续改进记录3.5.3.4
胡中央
检查内容
被检科室
妇产科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
检查日期
2015.2。15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
儿科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
患者李巧之子，男,住院号:202512，住院医师:崔丽敏，存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分，
患者付龙睿,男,住院号:202961，住院医师:杨东艳，缺出院前一天记录，扣1分,缺出院前上级医师同意出院记录,扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分。
患者陈国营,男,住院号：204672住院医师:焦军浩，缺出院前一天病程记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
赵忠强
科主任签字
赵忠强
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015。3.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
儿科
病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
郭彦敏
科主任签字
郭彦敏
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015。2.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
外科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
患者常向民,男，住院号:202539，住院医师:陈付伟，存在问题：主诉有缺陷，扣0.5分，现病史主要症状描述不清，扣0.5分.
医院病历书写持续改进措施3
医院病历书写持续改进措施3一、病历书写总体质控目标严格执行病历质控标准，应归档病历的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零。
二、病历书写质控与持续改进（一）目前病历质控工作中存在的主要问题：1、重视形式，忽视内涵，从而造成核心制度落实流于形式2、医院管理不严，未严格执行相关规章制度。
3、科室质控小组未认真负责，质控力度不够。
4、医务人员知识缺乏，主要缺乏中医知识。
5、病历质量监控流程不规范。
（二）上年度病历书写中存在的主要问题1、主要诊断错误，与病情不符。
2、入院记录：书写医师资质不够。
3、长期医嘱带教漏签字。
4、病程记录超时限。
5、上级医师查房记录过简，内容千篇一律，无疗效分析、无具体治疗措施，对治疗无指导意义。
6、个别医生的病历字迹潦草，页面不整洁。
7、中医辨证分型千篇一律。
8、中医病历鉴别诊断欠妥，辩证过于简单，内容不够全面。
（三）对以上问题进行原因分析1、医师缺乏认识，主要缺乏中医方面的知识。
2、部分医生工作责任心不强，马虎大意3、院领导重视程度不高，科室领导把关不严4、质控人员未认真负责，质控力度不够。
（四）制定持续改进措施及实施方案1、加强业务学习，医务科应加大培训力度，改进培训方式。
2、院领导及科室领导要提高认识程度，严格管理，制定配套的奖惩措施。
3、完善院科三级病历质控管理体系。
4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。
6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。
科室日常病历质量管理及持续改进记录
科室日常病历质量管理及持续改进记录
目标：
本文档旨在记录医疗科室在日常工作中对病历质量的管理与持续改进的过程和措施。
背景：
病历是医疗工作的重要组成部分，是诊断、治疗、医疗质量评估的重要依据。
科室应重视病历质量管理，不断提升医疗服务水平和病患满意度。
记录内容：
1. 病历质量管理措施及操作规范：
- 病历书写规范：要求医务人员按照规定格式、清晰完整地记录患者的病情、诊断、治疗方案等信息，避免遗漏和错误。
- 病历审核制度：设立专门的病历审核岗位或质控小组，对病历进行审核，确保病历的准确性和合规性。
- 病历规范培训：定期组织相关人员进行病历质量管理培训，包括病历书写规范、医学术语使用、医疗记录要求等内容。
- 异常病历处理：设立病历异常处理流程，对发现的病历问题进行及时纠正和处理。
2. 病历质量持续改进措施及效果：
- 定期组织病历质量评估：设置病历质量评估周期，对病历进行定期质量评估，发现问题及时改进。
- 提供反馈和指导：对评估发现的问题进行反馈，并提供相关指导，帮助医务人员不断提升病历质量。
- 追踪改进效果：对已实施的改进措施进行追踪和评估，确保改进效果的持续性和有效性。
3. 经验总结和分享：
- 分享改进经验：定期组织经验分享会，邀请医务人员分享病历质量管理的经验和成功案例，促进科室之间的研究和交流。
- 案例分析与讨论：定期组织病历案例分析会议，对存在较大问题的病历进行分析和讨论，总结改进措施。
结论：
病历质量管理是科室日常工作中的重要环节，通过规范操作、持续改进和经验分享，可以提升病历质量，提高医疗服务质量，增强患者信任和满意度。
4.23.2.1(B4)病历书写质量管理与持续改进记录
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病历书写质量管理与持续改进记录
病历书写质量管理与持续改进记录
病历书写质量管理与持续改进记录
病历书写质量管理与持续改进记录
病历书写质量管理与持续改进记录
住院病历书写质量评估标准
操作程序：
1)住院病历评估标准设百分制进行评价。
2）用于住院病历环节质量评估时：
先用单项否决的办法进行筛选，如存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分＞25分为不合格病历。
3)用于住院病历终末质量评估时
先用单项否决的办法进行筛选，如存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。
对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
1）病历区分总分值为100分，≥75分为合格病历，＜75分为不合格病历。
病历书写质量管理与持续改进记录
病历书写质量管理与持续改进记录下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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病历书写质控管理持续改进措施监控措施
病历书写质控管理持续改进措施监控措施简介病历书写质控管理是医疗机构重要的管理措施之一，旨在确保病历书写的规范性、准确性和完整性，以提供安全有效的医疗服务。
为了实现病历书写质量的持续改进，监控措施是必不可少的，本文将介绍病历书写质控管理持续改进措施的监控措施。
监控措施1. 定期审核病历书写质量定期进行病历书写质量审核是监控措施中的一项重要环节。
医疗机构应该制定相应的审核计划，确保每个科室、每位医务人员的病历都得到审查。
审核内容应包括病历书写的规范性、准确性和完整性等方面。
通过定期审核，可以及时发现病历书写存在的问题，并提供改进意见。
2. 建立病历书写质量评估指标体系建立病历书写质量评估指标体系是监控措施中的另一项重要工作。
通过制定明确的评估指标，可以对病历书写质量进行定量评估。
评估指标可以包括病历书写的规范性、准确性、完整性以及医学术语使用的准确性等方面。
医疗机构可以根据评估结果，针对性地进行培训和改进。
3. 引入电子病历系统引入电子病历系统是监控措施中的一项重要举措。
电子病历系统可以提供更加规范化和便捷的病历书写环境，减少人为因素对病历书写质量的影响。
同时，电子病历系统还可以方便监控人员对病历书写质量进行实时监测和记录，及时发现问题并采取相应措施。
4. 定期开展病历书写培训定期开展病历书写培训是监控措施中必不可少的一环。
医疗机构可以组织专门的培训班或研讨会，对医务人员进行病历书写规范、技巧和注意事项的培训。
培训内容应包括病历书写的基本要求、常见错误和改进建议等方面。
通过培训，可以加强医务人员的书写意识和责任感，提高病历书写质量。
总结监控措施是病历书写质控管理持续改进的重要保障。
定期审核病历书写质量、建立评估指标体系、引入电子病历系统和定期开展病历书写培训等措施有助于实现持续改进。
医疗机构应根据实际情况，制定相应的监控措施，确保病历书写质量达到规范要求，为患者提供安全有效的医疗服务。
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病历书写质控管理制度及记录
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病历书写质控管理制度及记录。