早期食管癌内镜下诊断

正常食管碘染色后形态
• 均匀一致的横行、规 整的细草席纹，呈棕 黑色或黄色。
碘染色
A.早期食管癌，轻微隆起，白 色区域（Ⅱa型）；B. 卢戈液染色后， 病变不染，边界清晰
A. 早期食管癌，轻微凹陷，结 节样不整区域（Ⅱc型）；B. 卢戈液 染色后，病变不染，边界清晰
A.早期食管癌，稍红、平坦区 域（Ⅱb型）B. 卢戈液染色后，病变 不染，边界清晰
病变侵润深度
病变侵润深度
病变侵润深度：
病变侵润深度
• 早期食管癌分为黏膜内癌（M）和黏膜下癌（SM） • 病变仅局限于上皮内（epithelium，EP），未突 破基底膜者，为M1（原位癌/ 重度异型增生； Tis ）。M2 指病变突破基底膜，浸润黏膜固有层 （lamina propria mucosa，LPM），M3指病变浸 润黏膜肌层（muscularis mucosa，MM）； • 黏膜下癌分为SM1、SM2 和SM3，SM1 指病变 浸润黏膜下层上1/3，SM2 指病变浸润黏膜下层 中1/3，SM3 指病变浸润黏膜下层下1/3［11］。
联合染色：
碘染色
• 碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可 变成深棕色，而早期食管癌以及异型增生组织内 糖原含量减少甚至消失，呈现不同程度的淡染或 不染区［58］。 根据病变着色深浅、范围以及边缘形态进行指示 性活检，可提高高危人群早期鳞癌和异型增生的 检出率［59-60］。如出现不染色区/浅染色区， 特别是在此区见到糜烂、斑块、粘膜粗糙、细小 结节时，于此处取活组织极易发现早期食管癌。
碘染色
• 王国清等 应用卢戈氏液染色法在高发现场对3022 例40～69岁人群进行内镜检查，发现食管癌131 例，其中浅表食管癌111例，检出率为4.33%。认 为内镜检查加碘染色和在不着色区活检，成为食 管癌高发区的高危人群普查的最佳技术组合，若 正确使用这组技术，敏感率可高达95%～100%， 大大降低漏诊率。 • Miyamoto等 还有研究表明，食管癌放疗、化疗 后，色素内镜对正常组织与癌组织的分辨能力显 著降低，故色素内镜不宜用于放、化疗后病变的 检测。
NBI 级别的判定及其内镜诊断标准
内镜检查时根据NBI模式下病变边界是否清楚 及表面黏膜形态来判定病变的NBI级别 Ⅰ级，褐色区域明显且边界清楚，病变表面 粗糙不平，有隆起或凹陷感； Ⅱ级，褐色区域淡且边界清楚； Ⅲ级，褐色区域较淡且边界不清。 ＮＢＩ 模式下未见明显褐色区域为阴性。
窄带成像
窄光谱成像（NBI）内镜的滤光片仅仅允许蓝色和绿色的光线（中心波长分 别为415 nm和540 nm）通过（图1）。
井上分型
• 中、重度异型增生多表现为Ⅲ型、Ⅳ型，Ⅴ型则 提示癌变。Ⅴ1、Ⅴ2 型病变一般未浸润黏膜肌层， 是内镜下切除的良好适应证；Ⅴ3 型多浸润至M3 和SM1，是内镜下切除的相对适应证；而ⅤN型 病变不适合内镜下切除，推荐行外科手术治疗。
IPCL
• IPCL即为上皮内乳头的毛细血管攀，由树枝状血 管垂直向上分支而成。正常情况下，常规白光观 察几乎看不到。放大内镜观察，正常黏膜的IPCL 为小红点。ME-NBI下观察为茶褐色的小点。而食 道的树枝状血管网呈绿色。 • 固有层突入上皮，形成乳头，IPCL位于乳头内 • 在食管癌黏膜中IPCL变化要素有：扩张、迂曲、 管径粗细不均或形态不规则、血管延长，新生肿 瘤血管等
黏膜色泽偏红、分枝血管网消失
分枝血管网消失
分枝血管网消失
黏膜粗糙、色泽偏红、分枝血管网 消失
内镜筛查技术——色素内镜：利用各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面，
使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，可清楚显示病灶范围 常用染色方法：
碘染色：正常鳞状上皮内富含糖原，遇碘成深棕色 甲苯胺胺蓝染色：肿瘤细胞增殖活跃，富含核酸类物质易着色（国内不常用）
食管碘染色的方法和分级
• • • • 先纵观食管粘膜的全貌。 清除食管腔内粘液。 喷洒复方碘溶液。 吸净残液。
• 碘染色级别判定及其内镜诊断标准 ：根据碘染色后组织 的着色情况及边界是否清楚来判定染色级别： • Ⅰ级，不着色区域明显，边界清楚，病变有隆起或凹陷感； • Ⅱ级，不着色区域颜色淡，但边界清楚； • Ⅲ级，不着色区域颜色较淡且边界不清。 • 正常染色（棕色）为阴性。
正常黏膜内血管网分布示意图
• IPCL: 上皮乳头内毛细血管袢（固有层乳头内） • SECN：上皮下微血管网(固有层接近上皮区域) • BV：分枝血管网（固有层靠近黏膜肌层区域）
异型增生时黏膜表层血管的变化
• 细箭头处：正常的 ipcl与secn • 粗箭头处：异常的 ipcl与secn
井上分型：
相关论文结论
ＮＢＩ 及碘染色内镜对早期食管癌均有较好 的诊断价值，对于癌前病变中的高级别上 皮内瘤变两者诊断价值相近，但对于低级 别上皮内瘤变ＮＢＩ 诊断价值不及碘染色。 NBl可清晰显示早期食管癌及癌前病变，明显 优于普通内镜。
相关论文结论
• 碘染色对早期食管癌及其癌前病变的检出率最高，其次是 ＮＢＩ，而普通内镜最低。 • 由于早期食管癌及其癌前病变主要表现为黏膜微小改变， 普通内镜下观察食管黏膜颜色呈淡红色，与周边正常组织 对比度差而极易漏诊。 • 虽然ＮＢＩ 的检出率低于碘染色，但是ＮＢＩ 操作方便， 可实现一键式转换操控，且可对食管上段病变进行仔细观 察，还可对不适用碘染色的患者进行仔细观察，因此仍要 重视ＮＢＩ 在早期食管癌及其癌前病变检查过程中的应 用。
我国发布了目前国内最大规模的肿瘤5 年生存随访数据，17 个 肿瘤登记地区超过1. 6 万例食管癌患者的年龄标化5 年相对生存 率仅为20.9%，早期食管癌所占比例低是患者预后不良的重要原 因［27］。
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定义：
表浅型食管癌：指局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋 巴结转移的食管癌
内镜精查
• 内镜和活检病理检查是目前诊断早期食管 癌的金标准。 • 白光、染色、电子染色、放大、共聚焦、 超声内镜等内镜检查。
内镜筛查技术——普通白光内镜
红区：边界清楚的红色病灶，底部平坦 糜烂灶：多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶 斑块：多为类白色、边界清楚，稍隆起的斑块状病灶； 结节：直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶 黏膜粗糙：局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态 局部黏膜上皮增厚的病灶：常常遮盖其下的 血管纹理，显示黏膜血管网紊 乱、缺失或截断等特 点。
早期食管癌：目前国内公认定义是病灶局限于黏膜层和 黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌。
• 食管癌前病变。一项随访13. 5 年的队列研究［11］提示， 食管鳞状上皮轻、中度异型增生癌变率分别为25%和50% 左右，重度异型增生癌变率约为75%。 • 食管癌前疾病（precancerous diseases）指与食管癌相 关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、 Barrett 食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、 反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等。
A．早期食管癌，结节样隆起区 域（Ⅰ型）；B.卢戈液染色后，病 变不染，边界清晰
电子染色
内镜筛查技术——电子染色：通过特殊光学处理实现对食 管粘膜的电子染色，时间短便于反复切换观察。
较白光内镜能更清楚地显示黏膜表面结构、微血管形态和病变范围. 又可弥补色素内镜的染色剂不良反应、染色耗时长等不足。 电子染色内镜与普通白光内镜之间可实现反复切换对比观察，操作更为简便。
• 食管碘染色呈不染或淡染,不仅表现在早期食管癌, 在慢性食管炎中更多见,所以此种方法不能鉴别食 管黏膜病变的良恶性。--碘染色对早期食管癌及 癌前病变的诊断价值（慢性病学杂志2010）
• 碘染色前后发现食管癌分别为2例和9例，中度和 重度异性增生分别为12例和42例，差异具有统计 学意义。--碘染色在早期食管癌诊断中的应用 （中国内镜杂志2007）
早期食管癌的内镜下诊断治疗
•中国早期食管癌筛查及内镜诊治 专家共识意见（2014 年，北京）
我国食管癌发病和死亡人数均居世界首位。食管癌居恶性肿瘤 死亡率的第4 位，发病率在恶性肿瘤中居第8位。 早期发现早期治疗 进展期食管癌术后 5年生存率>95%。 5年生存率 8-30%，10年生存率5-24%。
窄带成像技术（NBIFra Baidu bibliotek 智能分光比色技术（FICE） 蓝激光成像（BLI）
相关论文
窄带成像技术诊断早期食管癌及其癌前病变的临床应用价值 ---张明月，贺舜，郝长青，等．中华消化内镜杂志，2007年 内镜窄带成像技术对早期食管癌及癌前病变的诊断价值 ---现代消化及介入治疗2009年 窄带成像技术与碘染色诊断早期食管癌及其癌前病变的对比 研究 张惠晶 周环 矫太伟 冯明亮 刘梦园 孙明军 ----中华消化内镜杂志 ２０１６ 年 １ 月第３３ 卷第１ 期
内镜筛查技术——放大内镜：
可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，有利于观察组 织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化， 尤其是在与电子染色内镜相结合时，对黏膜特征的显 示更为清楚，可提高早期食管癌诊断的准确性，指导 治疗方式的选择［62］
IPCL
NBI结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细 血管袢（IPCL）和黏膜微细结构有助于更 好地区分病变于正常黏膜以及评估病变侵 润深度，已成为早期食管癌内镜精查的重 要手段。
• 病变内镜下分型：依照2002 年巴黎分型标准和2005 年巴黎分型标准 更新版［72-73］ • 表浅型食管癌及其癌前病变（ Type 0）分为隆起型病变（0-Ⅰ）、 • 平坦型病变（0-Ⅱ）和凹陷型病变（0-Ⅲ）. • 0-Ⅰ型又分为有蒂型（0-Ⅰp）和无蒂型（0-Ⅰs）。 • 0-Ⅱ型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-Ⅱa、0-Ⅱb 和0Ⅱc 三个亚型。 • 0-Ⅰ型与0-Ⅱa 型病变的界限为隆起高度达到1. 0 mm（与张开活检 钳单个钳片厚度1. 2 mm 比较）。 • 0-Ⅲ型与0-Ⅱc 型界限为凹陷深度达到0. 5 mm（ 与张开活检钳单个 钳片厚度的一半0. 6 mm 比较）。 • 同时具有轻微隆起和轻微凹陷的病灶根据隆起/ 凹陷比例分为0-Ⅱc + Ⅱa 和0-Ⅱa+Ⅱc 型；凹陷和轻微凹陷结合的病灶根据凹陷/ 轻微凹 陷比例分为0-Ⅱc +Ⅲ和0-Ⅲ +Ⅱc 型。
• 图１ 早期食管癌 １Ａ：普通内镜图像；１Ｂ：窄带成像内镜图像 （Ⅰ级）；１Ｃ：碘染色内镜图像（Ⅰ级）；１Ｄ：病理组织学诊断 为高分化鳞癌 图２ 早期食管癌 ２Ａ：普通内镜图像；２Ｂ：窄带成像内镜图像 （Ⅱ级）；２Ｃ：碘染色内镜图像（Ⅰ级）；２Ｄ：病理组织学诊 断为中分化鳞癌（Ｍ３）
• 图３ 食管癌前病变 ３Ａ：普通内镜图像；３Ｂ：窄带成像内镜图 像（Ⅱ级）；３Ｃ：碘染色内镜图像（Ⅱ级，病变外周为氩离子凝固 术标记）；３Ｄ：病理组织学诊断为高级别上皮内瘤变 • 图４ 食管癌前病变 ４Ａ：普通内镜图像；４Ｂ：窄带成像内镜图 像（Ⅲ级）；４Ｃ：碘染色内镜图像（Ⅰ级，病变外周为氩离子凝固 术标记）；４Ｄ：病理组织学诊断为高级别上皮内瘤变
病变内镜下形态与侵润深度的关系：
• 黏膜内癌通常表现为0-Ⅱb 型、0-Ⅱa 型和 0-Ⅱc 型，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒 状； • 黏膜下癌通常为0-Ⅰ型和0-Ⅲ型，病灶表面 呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状 ［73］。 • 应用上述标准，可初步预测病变所达深度
食管癌高危人群
• 符合下列①和② ~ ⑥中任一项者应列为食管癌高危人群， 建议作为筛查对象： • ①年龄>40 岁；②来自食管癌高发区；③有上消化道症状； ④有食管癌家族史；⑤患有食管癌前疾病或癌前病变；⑥ 具有其他食管癌高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼 吸道鳞癌等，40%咽喉癌合并食管癌）。 • 对高危人群需要内镜精查
我国食管癌病理学类型以鳞癌为主，比例超过90%。
早期食管癌大体分型
• 充血型 • 糜烂型 • 斑块型 • 乳头型 （国内分类）
• 0- Ⅰ型：隆起型 • 0- Ⅱ型：表面平坦型 Ⅱa型：轻度隆起型 Ⅱb型：平坦型 Ⅱc型：轻度凹陷型 • 0-Ⅲ型：凹陷型 （巴黎分类）
病变内镜下分型
病变内镜下分型