腺病毒肺炎

4.面色苍白、发灰，重者肝大明显，易并发心力衰竭。
5．肺部体征出现较迟，发热第三至第五日后肺部开始出现湿罗音，以后肺实变逐渐增大，可有叩诊浊音、呼吸音减低及管状呼吸音出现。
6．血白细胞计数偏低，多在10X109／L以下，中性粒细胞一般不超过70％。(注：6个月以下婴儿腺病毒肺炎病情多数很轻。)
2．流行病学资料 周围人群尤其是集体儿童机构中可有上感或肺炎流行。病儿年龄在6～24个月，尤应引起警惕。
3．主要临床症状 高热或超高热，多呈稽留热型或不规则。频繁咳嗽或阵发性咳嗽，青紫及呼吸困难逐渐加重，可有阵发性喘憋，部分严重病儿发病后不久即可有烦躁和精神委靡的交替出现。病程超过1周者，还可出现其他系统受累症状。6个月以下尤其是4个月内婴儿症状明显减轻，有时需与其他病原所致的肺炎鉴别。
腺病毒肺炎多数发生在6～24个月的婴幼儿，是一种比较严重的小儿肺炎。可引起广泛流行，我国北方发病率比南方高，北方多见于冬春季节，南方多见于夏末秋初。近年来我国腺病毒肺炎病情变轻，流行趋势有所下降。
[入院评估)
(一)病史询问要点
1．发病情况 一般骤然起病，大多起病时即有高热，病初即有较重的全身中毒症状。
(3)AKP积分、NBT及CRP值都明显较细菌感染低，但如继发细菌感染则可升高。
(4)病毒学的快速诊断法有助于早期诊断。血清学抗体检测，若恢复期比急性期效价有4倍以上升高时，可确定为阳性。但两者毕竟都没有分离到病毒。最好将病原体分离与快速检测结合起来，更为可靠，对临床指导意义更大。
2．分析检验和特殊检查结果
(1)血常规 应每周复查，及时发现继发细菌感染的血象改变。只有在继发细菌感染时，才会出现白细胞计数和中性粒细胞比例的增高。单纯腺病毒肺炎，疾病早期和晚期白细胞计数大都减少或正常。
(2)胸部X线表现 病变1周左右复查胸片，可见病灶密度随病情发展而增高，病变也增多，分布较广且可融合。两周左右病变开始吸收，若此时病变继续增多，病情加重，应考虑有细菌继发感染。该病肺气肿较多见，早期与极期无明显差异。
3．复查血常规及X线胸片。
4．病情需要时，选做心电图、电解质测定、血气分析和肝功能等。
[病情分析]
(一)基本诊断
婴幼儿腺病毒肺炎诊断依据：
1．多发生在1／2～2岁。
2．骤然发病，高热，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。
3．嗜睡、精神委靡等神经症状比较明显，且出现得较早。
3．肝脾大较为常见，且早期即可出现，应与并发心力衰竭引起的肝大区别。
4．部分病儿早期可有眼结膜炎、皮肤斑丘疹、猩红热样皮疹以及扁桃体上出现石灰样小白点，这些改变是该病早期的重要特征。
(三)门诊资料分析
1．血常规 早期白细胞计数大都正常或轻度减少，分类无特殊改变。有继发细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
(3)注意有无心脏病变 若病儿出现面色苍白或发灰，心率增快超过160次／分，应仔细观察有无心力衰竭发生。少数重症病例须警惕心肌炎发生的可能。
(4)消化道症状 若有腹胀，常为病情严重的表现；若有吐咖啡样物或胃肠出血，预后多不良。
(5)观察有无继发感染 无继发感染者多在10病日内退热。该病易继发细菌感染；当出现持续高热不退、症状加重，或一度好转后又加重，痰液由白色转为黄色脓样，应高度怀疑细菌感染。常见细菌为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌及肺炎杆菌。
[治疗计划)
(一)治疗原则
主要采用综合疗法，包括对症治疗、支持疗法，及时处理好病变过程中出现的危重症状。保持呼吸道通畅，纠正酸中毒及心功能不全，缓解脑水肿。一旦继发细菌感染，则需加用敏感抗生素。
(二)治疗方法 同“支气管肺炎治疗
[病程观察]
(一)病情观察
在流行季节，婴幼儿发生较严重的肺炎，且X线表现和血象也比较符合时，结合病毒学检查，诊断一般不困难。但非婴幼儿年龄组腺病毒炎 学龄前及学龄期儿童的腺病毒肺炎与支原体肺炎的临床表现几乎相同，但腺病毒肺炎均有体征，支原体肺炎有的只有轻度X线表现而无罗音等体征。但多数情况只能依靠实验室特异性检查。
4．注意住院前用药情况及疗效如何。
(二)体格检查要点
1．全身症状 注意发热情况(包括热型)，有无嗜睡、精神委靡、面色苍白或发灰以及惊厥等。
2．发病初期肺部体征可能仅有呼吸音粗糙或有干罗音，与全身中毒症状不一致。细湿罗音大多出现在病程的第三至第五日后，并逐渐增多。
[预后评估)
虽然该病的治疗措施不断完善，病死率逐年下降，但仍是肺炎致死的主要原因，病死率约为5％。死亡大多发生在第十至第十五日。影响预后的主要因素：①发病年龄：6～18个月婴幼儿病死率最高，大于2岁的病儿如无并发症，几乎没有死亡；②合并严重并发症或继发细菌感染者，预后不良。
2．其他病毒肺炎 5个月以下的婴儿腺病毒肺炎临床表现明显为轻，与呼吸道合胞病毒、副流感病毒所致肺炎无法鉴别，只有靠快速诊断或病原学检查鉴别。
(二)病因分析
腺病毒的40多个血清型，有很多与人类呼吸道感染有关。3型、7型是导致腺病毒肺炎的主要病原，其中7b型可导致重症肺炎。临床可用免疫荧光技术、酶联免疫吸附试验及特异性IgM测定进行快速诊断，但不能对腺病毒进行分型。
(5)重症腺病毒肺炎可导致多脏器受累。其他检查如心电图、肝功能、血气分析等，对发现和判断其他系统有无病变，有无出现并发症有助诊意义。
(二)疗效分析和处理
1．病情好转 轻症病儿恢复较顺利，应巩固治疗至完全恢复。少数病儿需警惕在热退、症状缓解后又发生继发细菌感染。
2．病情加重 重症病儿因全身中毒症状严重及病毒直接作用，可导致多脏器病变，如心肌炎、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等。如病情得不到控制或继发严重细菌感染，甚至可发生DIC或多系统器官损害。在临床中，一旦诊断为腺病毒肺炎，尤其是6～24个月的婴幼儿，要仔细观察病情，及时处理危重症状，降低死亡率。
1．症状和体征变化
(1)神志变化 中毒症状出现早而重是本病的临床特点。早期病儿可由于高热而出现惊厥，病情严重的病儿也可因中毒性脑病而出现惊厥。观察惊厥出现的时间以及伴随症状，分析不同原因。特别要注意病程后期的意识障碍改变，常提示病情的凶险与否。
(2)呼吸困难程度 呼吸困难，发绀多在病程第三至第六日出现并加重。注意观察有无胸腔积液及肺气肿征象。
2．胸部X线检查 X线征象的改变常较肺部体征出现早。早期可表现为肺纹理增粗、模糊。
(四)继续检查项目
1．中性粒细胞碱性磷酸酶积分(AKP积分)、四唑氮蓝试验(NBT)、C反应蛋白(CRP)测定，因中毒症状重，需与部分细菌感染鉴别。
2．病原学快速诊断及病毒血清抗体测定。