医疗保险异地就医申请表
异地医保报销申请书范本
医疗保险异地就医报销申请书尊敬的医保局：我是XXX，现居住于XX市，因工作或生活需要，经常往返于原居住地与现居住地之间。
我于XXXX年XX月XX日在现居住地XX市的一家医疗保险定点医院就诊，发生了医疗费用共计人民币XX元。
根据我国医疗保险政策，我了解到异地就医医疗费用可以进行报销，因此特此向贵局提交异地就医报销申请。
一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号：XXX4. 医疗保险卡号：XXX5. 原居住地：XX市6. 现居住地：XX市7. 就诊医院：XX市医疗保险定点医院二、就诊及费用情况1. 就诊时间：XXXX年XX月XX日2. 就诊原因：XXX3. 医疗费用：人民币XX元4. 已自付费用：人民币XX元5. 需报销费用：人民币XX元三、申请报销理由1. 根据我国医疗保险政策，异地就医医疗费用可以进行报销。
2. 我于就诊前已向原居住地医疗保险局咨询并办理了异地就医备案手续。
3. 就诊医院为医疗保险定点医院，符合报销条件。
四、申请报销材料1. 医疗保险卡原件及复印件。
2. 身份证原件及复印件。
3. 就诊医院出具的医疗费用清单及发票原件。
4. 异地就医备案证明原件及复印件。
5. 其他需要提供的材料。
五、承诺1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我承诺在报销过程中遵守医疗保险政策及相关规定。
特此申请，望贵局核实并尽快办理报销手续。
如有需要，我愿意提供其他证明材料。
感谢贵局对我的关心与帮助。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表
姓名 性别 参保 类别 参保 单位
参保地 联系 电话
社会保障 卡号码
社会保障卡（或身份证）复印件粘贴处
转诊病种
转诊理由：
转诊理由 及转往医 疗机构 转往医疗机构： 科主任签字： 年 转出定点医疗机构意见： 月 日 医师签字： 年 月 参保地经办机构意见： 日
签章： 年 月 日 年 月源自签章： 日备注：转往省内异地就医即时结算定点医疗机构的参保人员由接诊医师填写申请表，科主任签 字，到医院医保办公室盖章后，请携带本人医保卡、身份证到居民保险科或职工保险科办理异 地就医即时结算转诊手续。
内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表
姓名
性别
年龄
人员类别
居民□退休□
文革基残□保健□
身份证号
异地就医证号
异地医疗类别
异地退休安置□异地工作□异地转院□异地居住□
参保人员
居住地址
邮政编码
电话
手机
户籍地（城乡居民）
名称（全称）
地址
联系人
电话
异地医疗原因
定
点
医
疗
机
构
级别
名称
联系人
职务
联系电话
审批意见：
参保地医疗保险经办机构：
（盖ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
年月日
备注：此表一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保人员、参保单位各执一份。
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表一.个人基本信息1. 姓名：2. 联系号码：3. 出生日期：4. 性别：5. 方式号码：6. 家庭住址：7. 邮箱：二.参保信息1. 参保地点（城市/区县）：2. 参保时间：3. 参保单位/个体经营者/自由职业者/无业：三.异地居住证明（请提供以下其中一种证明材料）1. 户口本：2. 私人住宅租赁合同：3. 房产证明：4. 异地居住地社区居住证明：四.申请理由1. 异地居住原因：2. 是否与家人分居：3. 婚姻状况：4. 是否有未成年子女：5. 家庭经济状况：五.就医情况1. 主要疾病名称及诊断：2. 医院/医生名称：3. 就诊时间段：4. 就诊地点（城市/区县）：5. 就诊费用明细：六.申请附件1. 异地居住证明材料（请在相应选项前打勾）：（）户口本（）私人住宅租赁合同（）房产证明（）异地居住地社区居住证明2. 其他支持材料（请在相应选项前打勾）：（）疾病诊断证明（）医院门诊病历（）住院病历（）费用发票或凭证七.法律名词及注释1. 参保地点：指参保人所在的城市或区县。
2. 异地居住证明：根据异地居住地的要求，需要提供户口本、租赁合同、房产证明或社区居住证明等证明材料，以证明申请人在异地居住。
3. 疾病诊断证明：通过医生的诊断，确认申请人的疾病名称和诊断结果的证明文件。
4. 医院门诊病历：记录申请人在门诊就诊时的病历文件，包括诊断结果、医嘱等信息。
5. 住院病历：记录申请人在住院期间的病历文件，包括入院记录、出院记录、手术记录等信息。
6. 费用发票或凭证：用于证明申请人就医期间产生的费用，包括医药费、检查费、手术费等的发票或相关凭证。
异地就医备案申请表(居民)
3、异地就医即时结算暂只开通住院即时结算，特殊门诊及普通门诊在原参保地办理。
基本医疗[]
邮政编码 大病保险[]
特殊疾病病种 户口所在地社区居委会（村委章：
签章：
单位经办人签 字：
系统加注标 识人员签 字： 20 年 月 日
经办人电话：
20 年 月 日 医保经办机构人签字：
备注：1、本表一式二份，参保地经办机构和个人各一份。
2、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参保单位或参保地医保经办机构联系。
四川省巴中市医疗保险参保居民
异地就医登记备案（长期驻外）申请表
编号：
姓名
性别
男[]女[]
年龄
身份证号
固定电话
手机
社保卡号
医保卡号
人员性质
居民[]
家庭地址
申请原因
长期异地居住[] 长期异地务工[] 探亲旅游居住[] 其它[]
异地安置 省内安置[] 省外安置[]
居住地省市名 称
异地居住详细地址
待遇享受类别
基本医疗保险参保人员异地就医备案表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
申请人（代办人）
签名
年月日
单位意见
（盖章）
年月日
填表说明：1.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
基本医疗保险参保人员异地就医备案表
备案编号：姓名Leabharlann 社会保障号码(身份证号码)
联系电话
备案情形
□异地长期居住□常驻异地工作□异地安置□其他（请注明：）
备案起止时间
年月日至年月日
异地联系地址
转往省
（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医费用刷卡结算执行就医地目录，参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
佛山市基本医疗保险参保人长驻(住)异地就医申请表
佛山市基本医疗保险参保人长驻（住）异地就医申请表注：1、长期异地居住半年（含180天）的退休人员、单位派驻市外工作的参保职工、异地居住半年 （含180天）以上的参保居民，由本人或单位填写本表，并根据实际情况按要求提供相关 异地居住或工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安派 出所、异地居（村）委会证明等，向参保所在区社保机构申请异地就医。
2、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医院，并由当地社会（医疗)保 险经办机构审核盖章。
3、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上公立医院。
4、参保人员出院之日起3个月内到参保所在区社保机构申请办理医疗费报销手续。
申请报销时 提供:（1）住院收费收据或发票、疾病诊断证明书、出院小结，以上资料必须提供原件并盖有医院相关印章。
(2)医疗费用收费明细清单。
(3)参保人及代办人身份证原件及复印件。
（4）参保人的社会保障卡，未领取或未激活社会保障卡的提供本人银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行出具的卡号账号对照证明原件及复印件。
5、此表一式二联，参保人、社保机构各留一联。
姓名性别年龄 审批号身份证号个人编号参保类别□ 职工医保 □ 居民医保参保单位/村（居）委 户口所在地异地通讯地址联系电话异地就医类别 □ 长期异地居住 □ 常驻异地工作 申请情况 □ 首次申请 □ 变更定点医疗机构选 定 当 地 医 保 定 点 医 院一二三定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：参保单位/村（居）委意见： 盖 章 联系电话： 年 月 日 当地社保机构审核意见： 盖 章 联系电话： 年 月 日 佛山市社保机构审核意见： 盖 章 审核人： 年 月 日。
辽宁省基本医疗保险省内异地安置持卡就医审批表
填表日期：
姓 名
性 别
年 龄
照片粘贴处
证件类型
证件号码
险 种
1.职工 2.居民
工作状态
1.在职 2.退休
个人电脑编号
申请分类
1.异地安置 2.常驻工作3.其他
参保地住址
及邮政编号
联系电话
居住地住址
及邮政编号
联系电话
本人（被委托人）申请签名:
年月日
参保地经办机机构审批意见:
பைடு நூலகம்年月日
居住地经办机构确认意见:
年月日
备注：此表仅适用于辽宁省省内异地居住人员持卡就医联网直接结算；
此表一式三份，参保地、居住地医疗保险经办机构和参保人员各执一份；
参保地可在审批后直接留置存。居住地备案同时要发放就医手册。
医保异地使用申请书
医保异地使用申请书
一、申请人信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•申请人与户主关系：
二、申请事项
申请人因故需要在异地就医，并申请使用医疗保险制度。
请详细填写以下内容：
1.目前户籍所在地：
2.异地就医地点：
3.就医目的：
4.就医时间：
5.就医科室：
6.就医医院名称及级别：
7.就医医生姓名：
三、医保异地使用原因说明
请在此部分详细说明申请异地就医的原因，并提供相关证明材料（例如：疾病
诊断证明书、医院预约挂号凭证等）。
（请在此处填写）
四、申请人声明
本人郑重声明：
1.我提供的信息和材料是真实、准确、完整的；
2.我了解并同意遵守医保异地使用的相关规定；
3.我承诺如发现我提供的信息和材料有虚假、不准确或不完整的，愿意
承担相应责任。
五、申请人签名
申请人签名：____________________
日期：____________________
六、联系人及联系方式
•姓名：
•与申请人关系：
•联系电话：
请将填写完整的申请书提交至当地医保局办理相关手续。
注意事项：
•申请人提交申请时需要携带身份证原件及复印件、户口本原件及复印件、疾病诊断证明书原件及复印件等相关材料；
•申请人需要到异地医院挂号就诊前，提前办理好医保异地就医备案手续，获得备案凭证后方可就诊；
•异地就医期间，申请人需按照医保政策规定的范围和比例承担个人费用。
以上是医保异地使用申请书的模板，申请人可根据自身情况进行必要的修改和补充。
希望能够帮助到您，祝您健康！。
1、郑州市基本医疗保险申报表(异地就医)
社会保障卡号
异地居住地址 （现住址）
地区(市 、州)名称 医疗机构名称
县（区） 名称 医疗机构级别
医疗机构Biblioteka 本人 （被委托人） 签名 参保地经办机构: 经办人:
填表日期
经办日期:
注：本表一式两份，参保地医疗保险经办机构一份，个人留存一份。
2-1-1 备案编号：
郑州市基本医疗保险申报表（异地就医）
市
姓 名
(县、市、区）
性 别 1.职工医保 2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员
登记类别
1.新增 2.变更
社会保障号码 （身份证号码） 参保地 家庭住址 联系电话 （手机） 转往异地就医省 （市、区）名称
基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表
姓 名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民
身份证号码
转出理由
主要症状
与诊断
主管医生签名：
转出医院
科室意见
（负责人签名）
转出医院医务部门意见
（签名、盖章）
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
患者（家属）签名确认：
海南省基本医疗保险
经办机构备案
经办人:
经办日期: 年 月 日
备注：本转诊表三个月有效，期满后需继续转外治疗的持原件或复印件到经办机构续期,请妥善保存此表。
海南省职工基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表
年月日
备注：已办理异地登记的参保人请妥善保存此表，住院登记时需出示申请表原件，如不慎遗失，请与参保地经办机构联系补办。
海南省职工基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表
姓名
性别
年龄
身份证号
人员
类别
退休（）
在职（）
工作单位
移居地
通信地址
邮编
联系
电话
手机：
固话：
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
签名确认：
海南省基本医疗
保险经办机构意见
医疗保险参保人员长居异地就医申请表 - 副本
1.长居外地编号： 2.签约社区编号：
姓名
身份证号码
是否返还账户 （限职工）
□是
□否
账户返还途 径
□邮寄
□打卡
单位名称
联系电话
异地邮编
异地住址
居外地区
签约的社区卫 生服务机构
省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
备注
备案意见：
温馨提示
参保人员办理异地就医备案手续后，应在 居住地异地就医联网结算的定点医疗机构就 医，按规定可以刷卡结算的医疗费用，应持本 人社会保障卡,直接刷卡结算，按规定享受医 保待遇，异地就医须知详见附件。
参保地经办机构盖章
经办人签字确认：
年
月
日
年
月
日
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医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。