高血压合并肾脏疾病用药
内科主治医师考试辅导：糖尿病肾病合并高血压患者的首选治疗
糖尿病肾病合并高血压患者的首选治疗糖尿病肾病合并高血压患者，宜首先使用A.α受体阻滞剂B.β受体阻滞剂C.钙通道阻滞剂D.利尿剂E.ACE抑制剂答案：（E）解析：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）可阻断血管紧张素II的作用，使肾小球出、入球小动脉扩张，且出球小动脉扩张更明显，故肾小球血压下降；ACEI和ARB尚可抑制细胞外基质的产生，可延缓肾小球纤维化的进展。
另外，由于肾小球有效滤过压下降，血管紧张素II对系膜细胞的收缩作用被阻断、肾小球滤过膜透通性改善，故ACEI和ARB尚可减少蛋白尿。
在DN3、4期伴或不伴高血压患者中，ACEI和ARB 可显著减少蛋白尿，延缓肾功能减退。
糖尿病一旦出现微量白蛋白尿，无论是否伴有高血压，均应采用ACEI或ARB 治疗，血压控制靶目标为125/75mmHg.ACE抑制剂与其他降压药比较，具有以下特点：1、降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；2、可预防和逆转心肌与血管构型重建；3、增加肾血流量，保护肾脏；4、能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------内科学基础：便血临床表现便血临床表现1.颜色可因出血部位不同、出血量的多少,以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。
2.下消化道出血,如出血量多则呈鲜红,若停留时间较长,可为暗红色。
3.粪便可全为血液或粪便混合。
4.血色鲜红不与粪便混合,仅黏附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出者,提示为肛门或肛管疾病出血,如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血。
5.上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长,则因红细胞破坏后,血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁,使粪便呈黑色,更由于附有黏液而发亮,类似柏油,故又称柏油便。
高血压病的并发症及治疗原则
高血压病的并发症及治疗原则高血压，也被称为“寂静的杀手”，是一种常见的慢性疾病，长期不得到有效管理和控制，会导致一系列严重的并发症。
在进行高血压的治疗时，及早识别和处理这些并发症至关重要。
本文将介绍高血压的常见并发症，并阐述治疗原则。
一、心脑血管并发症1.1 心脏肥大心脏肥大是高血压最常见的心脏并发症之一。
长期受到高血压所产生的过多负荷刺激，导致心脏扩大，使心肌过度伸展。
如果不加以干预或者治疗，可能引发各种严重后果，如心力衰竭、室壁夹层等。
治疗原则：降低血压水平是预防和逆转心脏肥大的关键。
首选药物常包括ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）、ARB（血管紧张素II受体阻断剂）、利尿剂等。
此外，限制盐的摄入、合理控制体重和规律运动也是非药物治疗措施。
1.2 冠心病高血压是冠心病的主要危险因素之一。
长期不受控制的高血压会导致动脉壁损伤，形成血管硬化和斑块堆积，从而引发冠心病。
患者可能出现严重的胸痛（心绞痛）、急性心肌梗死以及心律失常等。
治疗原则：降低血压至目标范围，在选择抗高血压药物时应考虑降低冠心病风险的因素。
β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙离子拮抗剂可作为首选药物，并配合其他必要的药物治疗，如抗血小板治疗。
1.3 脑卒中脑卒中是高血压最严重和最常见的并发症之一。
长期未能达到正常或接近正常的血压水平，将对脑部造成不可逆转的损害。
主要有缺血性卒中和出血性卒中两种类型。
治疗原则：严格控制血压，保持在正常或接近正常的范围内。
药物治疗可选用ACEI、ARB、钙离子拮抗剂等。
对于已经发生脑卒中的高血压患者，尤其是出血性卒中，更需要避免高血压导致再次发作。
二、肾脏并发症2.1 高血压性肾病长期不受控制的高血压会导致肾小球滤过率下降，最终发展成为高血压性肾病。
此时患者可能有蛋白尿、尿液异常和逐渐进行性的肾功能损伤等表现。
治疗原则：控制好血压非常重要。
ACEI和ARB是治疗高血压及其合并肾脏损伤的首选药物，可以减少蛋白尿和减缓肾功能恶化。
高血压联合用药组合
二氢吡啶类：各种“地平”， 如：硝苯地平缓释片（拜新 同、尼福达、宜欣、欣然、 得高宁、圣通平）、苯磺酸 氨氯地平（络活喜、安内 真）、苯磺酸左旋氨氯地平 （施慧达）、非洛地平缓释 片（波依定）、尼莫地平 （尼达尔）、拉西地平（三 精司乐平） 非二氢吡啶类：地尔硫卓 （合心爽）、维拉帕米
1.对心脏β受体阻滞，使心
小麦胚芽油 小麦胚芽油中富含维生素E、亚油酸、亚麻酸等人体必需的不饱和脂肪酸和B族维生素等，亚油酸和亚麻酸，可降 高血压，维生素E具有抗氧化作用，清除自由基，延缓细胞衰老，保护心血管；
蜂王浆
蜂王浆中含有丰富的营养素，为集体组织细胞的生长和修复提供原料，同时对机体生理功能具有很好的调节作用 镇静，消化器官和呼吸器官活动有规律，具有双向调节血压的作用
温馨提示： 1.血压一天有2个高峰和2个低谷：早起6—8点为第一个高峰；下午17-18点为第二个高峰；12-14点为第一个低谷；凌晨2-3点 。为了避免心脑血管疾病的发生，服降压药最好在血压晨峰来临前，即早上起床时立即服用降压药；或者在下午血压高峰到来 血压明显低于日间，因此，不建议在入睡前服用降压药。了解人体血压动态变化，选择最佳的服用降压药时间，因此建议患者 2.高血压用药原则：采用较小的有效剂量以获得疗效，减少副作用发生，同时应保持血压的稳定，避免较大的波动，因此推荐 数少、副作用小； 3.为使降压效果增大而不增加不良反应，可采用两种或多种不同作用机制的降压药联合应用，但应避免同类降压药物组合，其 药的服用剂量；减少每种药物的副作用，或使一些副作用互相抵消；使血压下降较为平稳。 4.高血压患者应保持情绪稳定，避免过度地激动和紧张；合理膳食，限制钠盐的摄入；适当运动，减轻体重；平衡心理，减轻 5.高血压用药应长期，血压平稳后可使用维持剂量，不要随意间断用药，如想更换药品请在医生指导下更换；
高血压用药
血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）：此类药物还可改善胰导素抵抗，逆转左心室肥厚，对血脂和血糖的代谢障碍有治疗作用，且能保护肾脏，是高血压合并心力衰竭和糖尿病的首选药物，近年来应用较多。
根据药物作用时间的长短，血管紧张素转换酶抑制剂可分为短效、中效和长效三种。
短效的代表药物有卡托普利，中效的代表药物有依那普利，长效的药物有西拉普利、培哚普利等。
卡托普利【别名】开搏通【用法用量】口服，一次12.5毫克，每日2～3次，按需要1～2周内增至50毫克，每日2～3次，疗效仍不满意时可加用其他降压药，如利尿降压药。
【注意事项】本药的抗高血压作用可被消炎痛、布洛芬、阿司匹林所拮抗；不宜与保钾利尿降压药合用；合并肾功能损害者须与利尿降压药合用时可选用呋塞米；老年患者对本药降压作用较敏感，用药过程中应密切观察；孕妇、哺乳期女性、过敏者慎用。
依那普利【别名】依苏【适应症】与卡托普利相似，适用于治疗各类高血压和心力衰竭。
与某些β受体阻滞药合用能增强该药的抗高血压作用。
与利尿降压药合用，降压作用明显增强，但不宜与潴钾利尿降压药合用。
【用法用量】口服，降压初始剂量为每日5毫克，1次服用。
以后随血压反应调整剂量至每日10～40毫克，分2～3次服用，如疗效仍不满意，可加用利尿降压药。
肾功能严重受损的病人（肌酐清除率低于每分钟30毫升）为每日2.5毫克。
西拉普利【别名】一平苏、抑平舒也可与洋地黄或利尿降压药合用，治疗慢性心力衰竭。
降压作用在给药1小时后出现，3～7小时达到高峰。
通常服用2～4周后才能达到完全降压的效果。
【用法用量】口服，起始1～2天为1日1次1.25毫克，以后渐增至1日1次2.5～5毫克。
原发性高血压：每日1次，每次2.5～5毫克。
前1～2天从小剂量开始，视病情需要每隔2～4周个别调整剂量，如每日服用5毫克仍不能控制血压，可并用保钾利尿降压药。
肾性高血压宜采用更小剂量，为每日1次0.25～0.5毫克。
维持量可按个体化调整。
洛汀新在合并肾脏疾病的高血压中的应用PPT课件
以
为核心
高血压伴肾损害患者的血压达标率高
:迄今为止中国第一个跨地区、跨医院、跨科室的大规模高血压患者治疗现状调查，覆盖全国100家三级医 院，纳入5186例高血压患者。
1.中华心血管病杂志2010年3月第38卷第3期 2.Blood pressure.2007;16:13-19 3.Blood pressure.2007;16:80-86
胡大一，刘力生，余金明等 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究（China Status ） 中华心血管病杂志2010年3月第38卷第3期
权威指南推荐ACEI 强调降压 更强调靶器官保护
• KDOQI指南1
• CKD1-4级合并高血压的患者都应该首选 ACEI或ARB • 该类患者的目标血压应设定为 130/80mmHg
洛汀新
在 高血压伴肾损害患者中的应用
主要内容
1. 流行病学数据表明，肾 损害并发高血压的患者越 来越多，50%的CKD发生心 血管疾病，20%的冠心病发 生CKD
2. 肾功能损害人群更易 发生心血管危险，数据表 明，该类患者的血压控制 很不理想
3.相关权威指南明确了高 血压伴肾损害患者的降压 目标应<130/80mmHg，并 强调使用ACEI类药物
4. ACCOMPLISH伴肾损害亚 组分析结果表明以洛汀新为 核心，高血压伴肾损害患者 的降压效果好，达标率高， 心肾风险明显下降
近30%高血压患者伴发蛋白尿
28.8% 的原发性高血压患者发生蛋白尿
流行病学横断面研究方法,调查北京、上海等5个中心城市心内科及普通 门诊5021例年龄18-75岁、无糖尿病史的原发性高血压患者
研究人群中合并肾损害的比例高达18%
Blood Pressure. 2007;16:13-19
高血压并发症的用药大全
高血压并发症的用药大全在现代，“高血压”已被人们熟知，但很多人可能还不知道，高血压最可怕的是它的并发症，严重的可威胁生命。
最常见的并发症是脑血管意外，其次是高血压性心脏病心力衰竭，再是肾功能衰竭。
每一个并发症都会直接威胁人的生命!高血压的用药一定要分清并发症是哪种，再针对性地选择用药。
那么高血压并发症该如何选药呢？1、高血压伴左室肥厚选药：首选ARB或CCB。
理由：ARB不但能通过拮抗血管紧张素II的活性，扩张血管，降低心脏压力负荷，减缓左室肥厚的进程，还能逆转血管紧张素介导的心肌重构作用，改善左室肥厚状况，故作为首选。
CCB可降低血管内膜脂质沉积，逆战由AT1所介导的心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚，延缓左室心肌肥大，降低心衰的发病和病死率。
还应限制食盐摄入，减轻体重。
2、高血压伴冠心病或心肌梗死选药：首选β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙离子拮抗剂（CCB）。
理由：对稳定型心绞痛者首选β受体阻滞剂，可降低心率和血压从而降低心肌耗氧，减轻心肌缺血，改善预后；对不稳定型心绞痛者可选服长效CCB或ACEI，均有降压及缓解心绞痛的作用，预防心肌梗死，延缓和阻止心血管事件。
对所有无禁忌证的心血管高危者（心绞痛、动脉粥样硬化、短暂性脑缺血等）应作“心血管事件”的一级预防，口服阿司匹林肠溶片100mg/d。
3、高血压伴心力衰竭选药：首选β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），亦可考虑钙离子拮抗剂（CCB）。
理由：心衰时RAAS兴奋，应用β受体阻滞剂可拮抗肾素介导的心肌重构，减缓心衰的进程，亦可改善过快心率下对血流动力学的不利影响；ACEI及ARB不但能逆转血管紧张素所致的心肌重塑，改善心衰预后，还可通过扩张血压，降低压力负荷，改善心脏泵血；心衰需要大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，缓解肺淤血，因此使用短效利尿剂。
CCB可扩张血管作用亦能降低压力、容量负荷，改善心衰症状。
3种抗高血压药物治疗高血压伴糖尿病肾病的疗效比较
3种抗高血压药物治疗高血压伴糖尿病肾病的疗效比较裴泽军;钟皎【摘要】目的比较氨氯地平、贝那普利和厄贝沙坦单独和联合使用治疗高血压伴糖尿病肾病的疗效及安全性.方法将268例患者按使用的降压药物类型分为氨氯地平组、贝那普利组、厄贝沙坦组、氨氯地平+贝那普利组(氨贝组)、氨氯地平+厄贝沙坦组(氨厄组).比较各组治疗前后血压、尿微量白蛋白水平及不良反应发生情况.结果治疗后,氨氯地平组、贝那普利组和厄贝沙坦组均能较好地控制血压,贝那普利组和厄贝沙坦组的尿蛋白也有显著下降,但贝那普利组的不良反应发生率相对较高.联合用药组的降压疗效、肾脏保护作用及不良反应发生率均显著优于单药各组.结论氨氯地平、贝那普利和厄贝沙坦均具有明显的降压效果,其中厄贝沙坦降压作用与氨氯地平相当,厄贝沙坦与氨氯地平联用后疗效增强,不良反应少,值得临床使用.【期刊名称】《实用临床医药杂志》【年(卷),期】2015(019)003【总页数】4页(P40-43)【关键词】抗高血压药物;高血压;糖尿病肾病;疗效【作者】裴泽军;钟皎【作者单位】江苏省无锡市第二人民医院,江苏无锡,214002;江苏省无锡市第二人民医院,江苏无锡,214002【正文语种】中文【中图分类】R587.2临床中80%的糖尿病患者伴有高血压[1-3], 血压升高会加速肾功能的恶化，而肾病进程加快也会导致血压的进一步升高[4-6]。
因此，对这类患者的治疗需兼顾血压、血糖、肾功能等多个方面。
基础降压治疗不仅要求药物能将血压控制在目标血压之下，还需具备良好的靶器官保护作用，避免对患者血糖调节和肾功能产生不利影响[7-9]。
本文选取临床使用较普遍的三大类降压药物中的代表药物—氨氯地平、贝那普利和厄贝沙坦，比较单药应用和联合用药治疗高血压伴糖尿病肾病的疗效及安全性，现报告如下。
1.1 一般资料选取本院2012年6月—2014年2月新收治并确诊为高血压伴糖尿病肾病的患者268例，均符合1999年中国糖尿病学会和2005年《中国高血压防治指南》的诊断标准；收缩压在140～180 mmHg, 尿微量白蛋白>30 mg/L; 严格饮食控制，药物控制血糖，单独或联合使用氨氯地平、贝那普利或厄贝沙坦治疗2月以上。
厄贝沙坦联合苯磺酸氨氯地平治疗高血压合并肾功能不全的临床疗效
１ 片／ 次 ，２ 次／ 天。观 察 组对 照组 用药 基 础上 联合 服 用厄 贝沙 坦 （ 批
的干预 ，目前 临床治疗高血压 合并 肾功 能不全多选择疗 效持久且 不 良 反 应较小 的药物 ，合理用药 至关重要 ［ 】 】 。本研究选取 我 院２ ０ １ ３ 年６ 月 至２ ０ １ ５ 年６ 月收治 的１ １ ６ 例 高血压合并 肾功能不全患者 为研 究对象 ，采 用厄贝沙坦与苯磺酸氨氯地 平联合 治疗 ，收效显著 ，报道如 下。 １资 料与 方法 １ ． １一般 资料 ：以我 院２ ０ １ ３ 年６ 月 至２ ０ １ ５ 年６ 月 收治 的高 血压 合 并。 肾 功能不 全患者 １ １ ６ 例为 研 究对 象 ，临 床诊 断 为 原发 性 高血 压 ，符 合 ＷＨ Ｏ 相 关诊 断标 准 ］ ，收缩 压 ≥ １ ４ ０ ｍｍ Ｈ ｇ ，舒 张压 ≥９ ０ ｍ ｍ Ｈｇ （ １ ｍｍ Ｈ ｇ ＝ ｌ ３ ３ ． ３ Ｐ ａ ），对 于患有 严重 心脑血管疾 病 、糖 尿病 、 ’ 继 发性高血压 以及近期应用 降压药物患者 予以排 除；实验检查均有 蛋 白 尿 ，有不 同程度 肾功能不全表现 。 根 据 用药 不 同 ，将 上述 患者分 为观 察 组和对 照 组 ，观 察 组共６ ６ 例 ，男性３ ６ 例 ，女性３ ０ 例 ，年 龄５ ５ － ７ ５ 岁 ，平均年龄 为 （ ６ ７ ． ４ 士５ ． ３ ） 周岁 ，平 均病程 为 （ １ ３ ． ５ 土４ ． ７ ）年 ；对 照组 共５ ０ 例 ，男性３ Ｏ 例 ，女
性２ ０ 例 ，年龄 ５ ５ ￣ ７ ４ 岁 ，平均年龄 为 （ ６ ７ ． ２ ±５ ． ４ ）周岁 ，平均病 程为
准文号 ：国药准 字Ｈ ２ ０ ０ ０ ０ ５ １ ０ ，生产 企业 ：深 圳市 海 滨制药 有 限公 续用药２ 个疗程 ，用药期 间给予低盐低脂饮食 。 测量 平均 值 ，采 用放 射免 疫 法测 定尿 微量 白蛋 白 （ ＭＡ Ｕ）和 尿 ｐ
肾康注射液治疗高血压合并早期肾损害65例疗效观察
肾康注射液治疗高血压合并早期肾损害65例疗效观察【摘要】目的观察肾康注射液治疗高血压合并早期肾损害的临床疗效。
方法高血压合并肌酐132μmol/L—225μmol/L，24 h尿微量白蛋白定量≥300 mg/24 h 患者110例，随机分为肾康注射液联合厄贝沙坦组(观察组)与厄贝沙坦组(对照组)。
观察组给予肾康注射液静脉输注并口服厄贝沙坦，对照组单纯给予厄贝沙坦口服。
观察治疗3周后血肌酐、肌酐清除率、24小时尿蛋白、24小时尿微量白蛋白变化情况。
结果治疗后观察组血肌酐、肌酐清除率、24小时尿蛋白、24小时尿微量白蛋白较对照组改善更为明显，两组比较有统计学意义(P＜0.05)。
结论肾康注射液联合厄贝沙坦治疗高血压合并早期肾损害的临床疗效优于单纯使用厄贝沙坦。
【关键词】高血压；高血压肾病；肾康注射液；厄贝沙坦；临床慢性肾衰（CRF）的病因中，高血压是仅次于糖尿病的重要因素[1]。
本研究对高血压合并早期肾功能损害的患者进行治疗，以探讨高血压患者肾功能保护的有效方法。
1资料与方法1.1一般资料2007年1月—2009年5月在贵阳中医二附院心内科住院的高血压合并肾损害患者110例。
随机分为两组，观察组65例，男38例，女27例，年龄55岁~ 72岁(65.7岁±6.6岁)；病程5年~16年(8.5年±2.6年)；合并冠心病18例，高脂血症42例。
对照组45例，男35例，女10例；年龄58岁~ 75岁(67.7岁±7.8岁)；病程5年~15年(8.9年±3 .2年)，合并冠心病25例，高脂血症20例。
两组患者年龄、性别构成比、病程及合并症差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2入选病例：诊断标准：符合2004年《中国高血压防治指南》中的诊断标准[2]，血尿素氮>8 mmol/L，血肌酐水平>132μmol/L—225μmol/L，24 h尿总蛋白定量≥0.15g/24 h，24 h尿微量白蛋白定量≥300 mg/24 h。
高血压的联合用药
目前高血压的发病率呈逐年上升趋势，治疗的现状仍很严峻，高血压的控制率仍较低。
研究表明中国18 岁以上成人的高血压患病率为18.8%，患病人数超过1.6 亿，高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，而控制率为 6.1% 。
多至2/3 的患者需联合用药来控制血压。
UKPDS 和HOT 等研究表明，大多数患者需两种或更多的药物来使血压达到目标，尤其对初始血压较高、存在靶器官损害或相关疾病的患者更需联合用药。
因此高血压的联合用药得到大家的高度重视。
《中国高血压防治指南》提出，2级及2级以上高血压患者常需联合应用降压药以使血压达标。
一、联合用药的重要意义高血压是心血管病的独立危险因素，常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。
但正因为高血压是一种多因素的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此不易控制。
大型临床研究HOT、VALUE 研究均表明单药治疗有效者只有近1/3 。
单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，且导致不良反应增加。
因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应予联合用药。
美国JNC7 降压治疗方案指出，2 期以上高血压（≥ 160/100mmHg）多数需2 种以上降压药联合应用，通常为噻嗪类利尿剂加血管紧张素转换酶抑制剂(ACE) 或血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB) 或β 受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）并且血压比目标血压>20/10mmHg 以上，初始治疗即应两种药物联用。
WHO/ISH 强调30% 病人需要三种或更多的降压药治疗。
联合用药可使有效率增至75-90%，并增加患者的依从性。
高血压15种合并症,应首选和禁用的降压药
高血压15种合并症，应首选和禁用的降压药常用降压药物包括二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类。
CCB：氨氯地平、尼群地平等；ACEI：依那普利、培哚普利等；ARB：氯沙坦、奥美沙坦等；噻嗪类/样利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺等；β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等。
1、老年单纯收缩期高血压单药首选长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），或噻嗪类利尿剂。
解释：约2/3的老年高血压为单纯收缩期血压升高。
与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切。
因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。
老年单纯收缩期高血压患者，首选CCB和噻嗪类利尿剂；单药治疗未达标的患者，可选用ARB+利尿剂、ARB+CCB、CCB+利尿剂，三药联合使用ARB+CCB+利尿剂。
2、高血压伴高血脂症首选二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB，尤其是长效制剂。
解释：在多种钙通道阻滞剂中，氨氯地平有35~50小时的半衰期及较多的降压和抗动脉硬化的循证医学证据。
在ACEI中，培哚普利血浆半衰期＞30小时，其降低24小时和夜间血压方面优于其他ACEI，大型研究也提供了培哚普利降低全因死亡风险的证据。
在ARB中，奥美沙坦与其他ARB相比降压疗效更优，也有抗动脉硬化的的循证依据，但缺乏全因死亡降低获益的证据。
利尿剂与β受体阻滞剂可影响脂代谢，不同程度地造成血脂水平的改变。
对于高血压合并高胆固醇血症的患者，宜小剂量用药。
3、高血压伴高尿酸血症首选氯沙坦、氨氯地平，避免使用噻嗪类利尿剂。
解释：大量研究显示，高尿酸血症是高血压的独立危险因素。
对于高血压伴高尿酸血症的患者，优先考虑利尿剂以外的降压药物。
在ARB 中，氯沙坦钾具有促尿酸排泄的作用，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少13%~29%。
氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，推荐用于合并缺血性卒中的高血压患者。
高血压合并肾脏疾病用药ppt课件.ppt
回顾糖尿病肾病？
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
生理和病理
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流行病学
在接受降压治疗的高血压病患者中，4%～16%的 患者尿蛋白排泄异常。
当舒张压在90-120 (12-16)或以上时， 的相对风险为对照组的2.8～12.4倍。
发生
Hale Waihona Puke 与<140/90的患者相比，>160/95的患者每年下降 2.67,肾功能减退的危险度升高5.21倍。
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•
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恶性肾血管硬化
• 一是弓状动脉至入球小动脉血管壁的纤维素 样坏死；
• 另一种是弓状动脉至小叶间动脉肌内膜高度 增厚，细胞外基质明显增加，细胞与基质多 糖和假弹力纤维构成同心圆形结构，呈洋葱 皮样改变，导致管腔狭窄及闭塞。
慢性肾功能不全合并高血压的临床用药选择
中枢交感神 经系统兴奋 ， 使血管对 去 甲肾上 腺素和血 管紧张 素 Ⅱ 反应性 增强 ， 并增加 心搏出量 ； 还可直接作 用于肾小管 ， 增加钠 的 重吸收 ； 通过刺激醛 固酮的合成 ， 增加其在 血浆 中的含量 ， 增强 肾
小 管对 钠的重 吸收 ； 作用 于脑 ， 刺激血管加压 素释放 ， 同时增加 钠
药 事组织
２ １ 年第２ 卷第 ２ 期 ０１ ０ ２
慢性 肾功 能不全合 并高血压 的临床 用药选择
王玉 慧 ， 罗朝利 ， 史文慧 ， 韩荣旗
（ 中国人 民解 放军 北京 军 区北戴 河疗养 院 ， 河北 秦 皇 岛 ０ ６０ ） ６ １０
摘要 ： 目的 为慢性 肾功能 不全合并 高血压 患者合理选择 药物提供参考 。 方法 分析 肾功能 不全合 并高血压 的发 生机制 、 影响血压的 因素 ， 介绍常用降压药物和几种具体 的联合用 药等。 结果 治疗药物有血 管紧张素转换酶抑 制剂、 血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 、 中枢性 降压药 、 利尿
加 ， 起 血 管 收 缩 ； 过 对 动 脉 交 感 神 经 末 梢 作 用 ， 加 去 甲 肾上 引 通 增 腺 素 的 释 放 ， 少 其 摄 取 ， 成 局 部 去 甲 。 腺 素 浓 度 增 加 ； 过 减 造 肾上 通
的物质 ， 中最 主要 的是 肾小球旁 细胞 分泌大量 。 ， 其 肾素 故在 肾性高 血压 中起 主要作用 的是 Ｒ Ａ Ａ Ｓ及肾脏体液 调节机制 （ 即肾脏对细 胞外液 容量的调节 ） 因此 ， 。 有人将高血压 主要分为 动脉过分充盈 的容量性高血压 （ 肾素型或“ 低 容量依赖型 ”和小动脉收缩而无容 ） 量增加 的血管 收缩性 高血压 （ 肾素型或 “ 高。 。 肾素依赖型 ” 。 ） 容量依 赖型和 肾素依赖型高血钙缩血管机制 ， 均可激活共同的最 后通路 ， 密切 注意 。 喹诺酮类药 物脂 溶性高 ， 易透过 血脑屏障进入 脑组织 ， 抑制 一氨基 丁酸与其 受体结合 ， 诱发惊厥和痉挛。 滴速过快使 对 脑 内血药浓度过 高出现 的惊厥 、 癫痫 发作等 ， 一般在减量 、 停药 和
肾病内科疾病的药物治疗与用药注意事项
肾病内科疾病的药物治疗与用药注意事项肾病内科疾病是指影响肾脏功能的各种疾病。
在肾病内科疾病的治疗中，药物起着至关重要的作用。
本文将探讨肾病内科疾病的常用药物治疗以及用药注意事项。
一、药物治疗1. 利尿剂利尿剂主要用于控制高血压、水肿和尿毒症等与水钠代谢相关的症状。
最常用的利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。
临床上应根据患者病情选择合适的利尿剂，并严格控制用药剂量。
2. 血压控制药物肾病内科疾病常伴有高血压，因此需要使用降压药物进行控制。
常用的降压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂和利尿剂等。
在选择降压药物时，应考虑患者的肾功能、血钾水平以及合并疾病等因素。
3. 免疫调节剂免疫调节剂可以调节免疫系统的功能，抑制炎症反应，减少免疫反应对肾脏的损害。
常用的免疫调节剂包括糖皮质激素、环磷酰胺和甲氨蝶呤等。
使用免疫调节剂时，应根据患者的病情和病程进行调整，并定期监测药物的副作用。
4. 铁剂贫血是肾病内科疾病的常见合并症，铁剂可以用于补充患者体内的铁元素，促进红细胞的生成。
在使用铁剂时，应根据患者的贫血程度和铁代谢情况进行调整，避免过量使用或造成药物不良反应。
二、用药注意事项1. 药物剂量的调整在肾病内科疾病的治疗中，由于肾脏功能受损，药物代谢和排泄能力下降，因此需要根据患者的肾功能进行药物剂量的调整。
一般来说，肾功能减退时应降低药物剂量，避免药物在体内积聚，引起药物中毒。
2. 药物选择的注意肾病内科疾病患者常伴有多种合并疾病，需要同时使用多种药物进行治疗。
在药物选择时，应注意药物之间的相互作用，避免药物之间产生不良反应或相互干扰。
3. 药物的不良反应监测肾病内科疾病的药物治疗可能引起一些不良反应，如肝肾损害、消化道反应、血液系统损伤等。
因此，在用药过程中应定期监测患者的肝肾功能、血常规以及药物浓度等指标，及时调整药物剂量或选择其他治疗措施。
4. 合理使用中药中药在肾病内科疾病的治疗中有一定的作用，但由于中药复杂的组方和药物成分不明确，使用中药时应选择正规的中药医生进行指导。
2023年CKD患者高血压治疗药物的选择
国内最新指南对CKD患者血压目标的推荐
1.血压总体控制目标：
中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）
CKD患者降压目标——国内指南
2. 特殊人群血压的控制目标：
1. 合并糖尿病患者： (1)尿白蛋白排泄 < 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，血 压控制于 < 140/90 mmHg。 （1B级） (2)尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，血 压控制于 < 130/80 mmHg。 （2C级）
6. 对于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推荐避 免ACEI或ARB与直接肾素抑制剂（阿利吉仑）联 合使用。（1B级） 注：沙库巴曲缬沙坦与ACEI合用可增加发生血管 神经性水肿的风险，故禁止合用。建议停止使用 ACEI 治疗 36 h 后方可使用沙库巴曲缬沙坦。
特殊人群的个体化治疗（老年人）
指南推荐建议
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂 利尿剂
CKD高血压的联合治疗
1. 对于 CKD 合并高血压的患者，初始治疗推荐ACEI 或 ARB 联用 CCB（A+C）、ACEI 或 ARB 联用噻嗪类利 尿剂/噻嗪样利尿剂［eGFR < 30 ml·min-1·(1.73 m2)-1时使用袢利尿剂］（A+D）。（1A级） 2. 如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI或 ARB、CCB、利尿剂三药联合。（1B级）
4. 腹膜透析患者： 持续控制血压 < 140/90 mmHg。 （2C级 ）
5. 肾移植受者： 无论有无白蛋白尿，血压均应 < 130/80 mmHg。（2C级）
药物治疗
Inducement of Diseasetreatment
浅谈终末期肾病患者合并高血压的临床用药选择
浅谈终末期肾病患者合并高血压的临床用药选择摘要】目的为终末期肾病患者合并高血压提供合理用药参考。
方法简析终末期肾病合并高血压的发生机制，介绍常用几类降压药物及具体的联合用药等。
结果治疗药物有血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、利尿药、β受体阻滞剂、交感神经抑制剂及联合用药。
结论终末期肾病患者合理选择和使用降压药，可延缓肾脏功能的恶化。
【关键词】终末期肾病高血压合理用药【中图分类号】R169.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）26-0026-02终末期肾脏病指各种慢性肾脏疾病的终末阶段,一般认为当肾小球滤过率降至<15ml/min时即可诊断。
也就是当慢性肾脏病到了5期时就进入了终末期肾脏病阶段。
高血压是终末期肾病常见的并发症，高血压既可以加重肾脏疾病，又是并发心血管疾病的重要危险因素。
目前我国已有肾病患者100/百万人口，肾病高血压在继发性高血压的病因中排列首位。
因此，终末期肾病患者应及时控制血压，维持血压稳定，合理选择和使用降压药物，以减缓肾脏功能的恶化。
本文简述终末期肾病合并高血压的发生机制，降压药物的选择及其血压控制的靶目标。
1.终末期肾病合并高血压的发生机制终末期肾病合并高血压的发生机制复杂，有肾素-血管紧张素-醛固酮系统、压力感受器、中枢神经系统、肾脏体液调节机制及血管扩张机制等。
当肾脏发生病变时，常引起肾脏血流灌注的减少，导致肾脏缺血缺氧，此时肾脏可分泌多种升压物质，其中最主要的是肾小球旁细胞分泌大量肾素，故在肾性高血压中起主要作用的是肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
因此，可将肾性高血压分为容量性高血压和肾素依赖型高血压。
容量依赖型和肾素依赖型高血压缩血管机制，均可激活共同的最后通路，引起细胞内钙离子浓度增加，升高血压。
1）容量依赖型高血压：肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能力减弱。
当水、钠的摄入量超过机体的排泄能力时，就会出现水钠滞留。
缬沙坦联合氢氯噻嗪治疗慢性肾脏病合并肾性高血压的临床效果
组别 例数 很满意
满意
一般
对照组 50 15(30.00) 25(50.00) 试验组 50 20(40.00) 28(56.00)
8(16.00) 2(4.00)
不满意
2(4.00) 0
总满意度
(%)
80.00
96.003
注 : 与对照组总满意度比较, < 〇. 05 3 讨论
DBP 96.26 ±6.30 90. 26 ± 6 .51 96.02 ±6. 15 80.02 ±5.23 4.683/0.000 14.014/0.000 8.671/0.000
2 . 3 治 疗 前 后 肾 功 能 指 标 比 较 治 疗 前 , 2 组 患 者 24 h 尿蛋 白定量、S C r 、B U N 水 平 比 较 差 异 均 无 统 计 学 意 义 （P > 0. 0 5 ) ; 治 疗 后 ,2组 患 者 24 h 尿蛋白定量、S C r 、B U N 水平低于治疗前， 且观察组低于对照组（P <〇.〇1)。见 表 3 。
( / P 试验组（治疗前后） 10.611/0.000
I / P 组间值（治疗后） 3. 866川.000
SCr ( jimol/ L )
151.24 ±33.05 100.58 ±7. 14 150.25 ±32.68 90.20 ±8. 26 10.500/0.000 12.597/0.000
临床合理用药 202丨年 5 月第 14 卷第 5 期上 Chin J of Clinical Rational Drug Use,Mav 2021 ,Vol. 14 No. 5 A
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高血压的药物治疗选择有哪些
高血压的药物治疗选择有哪些高血压是一种常见的慢性疾病，长期的高血压如果得不到有效控制，会增加心脑血管疾病、肾脏疾病等的发病风险。
药物治疗是控制高血压的重要手段之一。
那么，高血压的药物治疗选择都有哪些呢？目前临床上常用的降压药物主要有以下几类：一、利尿剂利尿剂通过促进肾脏排尿，减少血容量来降低血压。
常见的利尿剂有噻嗪类（如氢氯噻嗪）、袢利尿剂（如呋塞米）和保钾利尿剂（如螺内酯）。
噻嗪类利尿剂适用于轻、中度高血压，尤其是老年高血压或合并心力衰竭的患者。
但长期使用可能会引起低钾血症、血糖血脂代谢紊乱等不良反应。
袢利尿剂的利尿作用较强，常用于肾功能不全或心力衰竭引起的水肿伴高血压患者。
保钾利尿剂常与排钾利尿剂合用，以预防低钾血症。
二、钙通道阻滞剂（CCB）CCB 能阻止钙离子进入血管平滑肌细胞，从而松弛血管平滑肌，降低血压。
包括二氢吡啶类（如硝苯地平、氨氯地平）和非二氢吡啶类（如维拉帕米、地尔硫卓）。
二氢吡啶类 CCB 适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。
常见的不良反应有脚踝部水肿、头痛、面部潮红等。
非二氢吡啶类 CCB 适用于高血压合并心律失常、冠心病、心力衰竭患者。
但可能会引起心动过缓、房室传导阻滞等。
三、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI 能抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩张血管，降低血压。
常见药物有卡托普利、依那普利等。
ACEI 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病的高血压患者。
但可能会引起干咳，高钾血症等不良反应。
对于双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女禁用。
四、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ARB 作用机制与 ACEI 类似，但不会引起干咳。
常见药物有氯沙坦、缬沙坦等。
ARB 适用于不能耐受 ACEI 干咳不良反应的患者，以及糖尿病肾病、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
五、β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性，减慢心率、降低心肌收缩力来降低血压。
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恶性肾血管硬化
• 一是弓状动脉至入球小动脉血管壁的纤维素 样坏死； • 另一种是弓状动脉至小叶间动脉肌内膜高度 增厚，细胞外基质明显增加，细胞与基质多 糖和假弹力纤维构成同心圆形结构，呈洋葱 皮样改变，导致管腔狭窄及闭塞。
回顾糖尿病肾病？
生理和病理
•MRFIT资料显示，随着血压分级递增，在随 访的16年中终末期肾脏病（ESRD）发生率 明显增加，血压正常偏高（135/85mmHg） 的个体，发生终末肾功能衰竭的危险性较正 常血压(120/80mmHg)的个体高出两倍；重度 高血（≥180/110mmHg）的病人，发生终末 肾功能衰竭的危险性较正常血压个体高出12 倍。 •1955年Perera报告在500名随访至死亡的病 例系列中，42%的人有蛋白尿，18%的人存 在慢性肾脏衰竭，他还发现肾脏受累发生后 的预期寿命不超过5—7年。
病理
高血压引起的肾血管改变主要是指叶间 动脉以上的肾动脉分枝血管的病变。高 血压病的肾脏损害表现在肾血管硬化。 传统上高血压所致的肾血管硬化分为 “良性肾血管硬化”和“恶性肾血管硬 化”。但是，绝大多数临床所见的高血 压肾血管病变是以良性肾血管硬化为主。
良性肾动脉硬化
• 基本病理改变位于动脉血管，表现为小球固 缩及肾间质纤维化。 • 血管腔狭窄，光镜检查时可见动脉壁玻璃样 变，嗜伊红物质增多，PAS阳性物质沉积。 • 肾小球出现缺血样改变，即小球体积缩小， 血管袢增厚皱褶， • 肾小囊壁增厚，相当部分的肾小球出现全球 性硬化； • 间质出现广泛纤维化，伴炎性细胞浸润，与 慢性间质性肾炎的间质改变相似。
流行病学
•在接受降压治疗的高血压病患者中，4%～16%的
患者尿蛋白排泄异常。
•当舒张压在90-120 mmHg(12-16kPa)或以上时，
ESRD发生的相对风险为对照组的2.8～12.4倍。
•与 BP<140/90mmHg 的患者相比， BP>160/95mmHg
的患者GFR每年下降2.67ml/min,肾功能减退的危 险度升高5.21倍。
在没有干预的情况下，糖尿病肾病可从微 量白蛋白尿发展为蛋白尿，最终引起终末 期肾病（ ESRD ），并可导致血液透析或肾移植。微量白 蛋白尿是肾脏损害的最早临床征象，蛋白 尿干预的情况下，微量白蛋白尿患者在5到 10年内有20％-40％发展为蛋白尿。 •大约40％的2型糖尿病患者会发展为肾脏疾病。 •据估计50％的终末期肾病患者有糖尿病。终末 期肾病是不可逆的，惟一的治疗是透析或肾移 植，但两者并不能改善其生存结果
血清肌酐浓度轻度升高（107— 133umol/l，1.2—1.5mg/dl）是靶器官损 害的征象，而血清肌酐浓度＞ 133umol/l(＞1.5mg/dl)则属相关临床情况。
高血压患者中糖尿病患病率约为１０％～ ２０％，中国糖尿病患者中合并高血压比 例已高达５０％，远高于美国（３０％） 和加拿大（４０％）。在糖尿病人群中， 高血压的发病率显著高于非糖尿病人群， ７０岁以上的糖尿病患者高血压发病率高 达６０％，当糖尿病合并肾脏损害时几乎 １００％患者存在高血压。
诊
断
鉴别诊断
治疗目标和措施
治疗药物
当病人患有慢性肾功能不全时，残存的和有 病变的肾单位处于代偿性高血液动力学状态， 全身性高血压无疑加重这种病症，导致肾小 球进行性损伤，故对慢性肾炎患者应该积极 控制高血压，防止肾功能进一步恶化。
JNCVII明确指出，肾实质性高血压的 “治疗目的是延缓肾功能减退及预防心血管并发症”
●无论血压情况如何，对所有2型糖尿病患者鼓励非药物治疗 （特别是减轻体重和减少盐摄入）。这种治疗方法可能足以使 血压为正常高限或1级高血压患者的血压正常化，同时对降压 药物有协同作用。 ●目标血压是通过行为或药物治疗使其低于130/80mmHg ●为达到这一目标多数情况下需要联合治疗 ●建议使用所有有效和耐受性好的抗高血压药物，通常为联合 用药 ●已有的证据提示1型和2型糖尿病的肾脏保护作用分别与联合 治疗中常规包括ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂有关 ●对有时经单药治疗可达靶目标，且血压在正常高限的患者， 应首选阻断肾素-血管紧张素系统的药物 ●无论血压水平如何，1型糖尿病或2型糖尿病伴微量白蛋白尿 是抗高血压治疗的指征，特别是应阻断肾素—血管紧张素系统
对于肾脏具有保护作用的靶血压依赖于治疗前蛋 白尿的严重程度。 •MDRD试验结果指出： •当尿蛋白≥１g/d时，平均动脉压（MAP）应控 制在92mmHg（125／75mmHg）以下； •尿蛋白＜１g/d时，MAP应控制97mmHg（130 ／80mmHg）以下。
JNC VII指出肾实质性高血压“常需联合应 用３种或更多降压药物”才能使血压降至 目标值 •血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管 紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），有利于控 制糖尿病及非糖尿病肾病的进展，所以是 首选药物。
。
在未推行降压治疗之前，原发性高血压患者的肾脏受累很常见 糖尿病肾脏保护有两个关键： －严格控制血压（<130/80mmHg，或如果尿蛋白>1g/日可更低） －降低蛋白尿，使其尽可能达到正常 *为减少蛋白尿需要使用ACE抑制剂或血管紧张素受体抗剂 *为预防或延缓肾脏硬化症，对非糖尿病的高血压患者，阻断肾素－血 管紧张素系统好像较降低血压更为重要，但目前为止证据仅限于非洲 裔美国人中，还需对其他种族做相应的研究。对所有肾功能爱损的患 者应避免降压速度过快对所有肾损害的患者通常必须整体干预（抗高 血压药物、他汀类药物、抗血小板治疗等）
高血压病合并肾病的降压治疗
流行病学
• 美国肾脏数据系统(USRDS)的资料表明，高血压是导致 ESRD的第2位原因。 • 欧洲资料也显示，增加的终末期肾脏病(ESRD)的患者 中，约20%患者的基础病变为高血压，欧洲过去20年的 记录表明因高血压所致ERDS的发病率由7%上升至13%。 • 在我国，良性小动脉性肾硬化症在终末肾衰竭腹膜透 析及血液透析患者的病因中，分别占第2位(14.8%)及 第3位(8.9%)，在腹膜透析中仅次于肾炎，在血液透析 中仅次于肾炎及糖尿病肾病。