危险源申报表
5重大危险点源施工作业报批表
重大危险源名称 作业班组 作业人数 准备内容 施工部位 分包单位 专职安全员 确认结论 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 施工作业 申报时段 电话 安全工程 师签字 时间
对重大危险源进行识别、分析，已辨识出危险因子 是□ 专项施工方案编制、审批程序是否正确 是□ 按规定经过专家认证 是□ 专业分包单位资质、资格、人员是否符合要求 是□ 进行安全技术交底（编制人员参加交底） 是□ 已针对重大危险源编制应急预案 是□ 重大危险 重大危险源信息已通过公示 是□ 源作业施 防护措施已到位 是□ 工准备情 监控措施、人员已到位 是□ 况（施工 项目部）
监控人员：（本人签字）
分包单位负责人：
项目经理：
施工单位结论 主管部门负责人：（公章） 年 月 日
监理单位结论 总监理工程师：（公章） 年
填表说明： 1、本表针对单位工程某一项重大危险源施工作业填写并组卷。 2、重大危险源指施工项目技术负责人依据有关规定对施工现场施工作业的危险源根据危险程度进行辨识确认。 3、表中监控人员指施工单位项目部、分包单位、作业班组指定，对重大危险源施工过程中对施工安全实话监控的人员。 4、施工、监理单位栏只能填写合格、不合格建议。
月
日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
重大危险源备案申报信息表
重大危险源备案申报信息表事项名称重大危险源备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件1.构成一级或者二级重大危险源，且毒性气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的；2.构成一级重大危险源，且爆炸品或液化易燃气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的。
数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第三十七条、《危险化学品安全管理条例》第二十五条、《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》第二十三条申报材料1、辨识、分级记录；2、重大危险源基本特征表；3、涉及的所有化学品安全技术说明书；4、区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；5、重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；6、安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；7、重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；8、安全评估报告或者安全评价报告；9、重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；10、重大危险源场所安全警示标志的设置情况；11、其他文件、资料。
，12、重大危险源备案申请表服务表格重大危险源备案申请表、重大危险源基本特征表收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。
在线办理链接有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案申报信息表事项名称有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第二十条、《国务院关于加强安全生产工作的决定》（国发〔2004〕2号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《企业安全生产费用提取和使用管理办法》申报材料有关生产经营单位安全费用提取和使用情况说明及证明材料服务表格无收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。
危险源申报表
B级
1、喷洒阻化剂。2、加强地表塌 陷区裂隙治理，杜绝地表漏风现 象。3、两端头吊挂挡风帘减少 工作面 老塘进风。4、加强气体观测， 采完止 使用好传感器，及随时携带便携 仪。
生产技 术部综 采队
张庆杰 孟庆新
张成启
5
火灾 治理
4#火区
4#火区位于井下第四联络巷范围内，虽然 井下大巷全部采用锚喷支护，但是也应加 强火灾观测。
闫家沟鑫东煤矿重大危险源申报表
序 号
类别
地点
危险源内容
风险 级别
控制措施
预计解 治理单 治理责 验收人验 备 决日期 位 任人 收时间 注
1
顶板
2401工作面 2401工作面量巷端头由于巷道断面较大， 两巷端头 顶板伪顶上有一层1米左右煤逮顶较难。
C级
1、加强端头密集的支护。2、超 前支护要增加一排支柱。3、保 证支柱的初承力。
B级
1、加强井下第四联络巷范围 内，气体的观测，发现一氧化碳 长期进 局部超限时，就要重点对4#火区 行 进行治理。
通风安 全部
赵二小
张成启
6
水灾 治理
1、工作面切眼位置有挖明煤留有一大 2401工作面 坑，面积约有25米2，雨季时会产生积水 地表塌陷区 现象，采空区受塌陷区裂隙的影响，可能
会顺着裂隙侵入采空区。
理不善，可能造成自燃发火。
B级
1、喷洒阻化剂。2、加强地表塌 陷区裂隙治理，杜绝地表漏风现 工作面 象。3、两端头吊挂挡风帘减少 采完止 老塘进风。
生产技 术部综 采队
张庆杰 孟庆新
张成启
4
火灾 及有 害气 体治 理
2401工作面在开采期间容易受3#煤层局部 2401工作面 火区的明火及有害气体侵入，应加强采空
重大危险源监督管理工作相关表格
一、重大危险源普查登记表（一）金属非金属地下矿山基本特征表续一填表人：联系电话：填表日期：注:本表由金属非金属地下矿山所在生产经营单位填写。
（二）尾矿库基本特征续一填表人：联系电话：填表日期：注:本表由尾矿库所在生产经营单位填写。
二、重大危险源周边环境基本情况表注:本表由重大危险源所在生产经营单位填写。
三、企业重大危险源安全管理情况调查表注:本表由重大危险源所在的生产经营单位填写。
四、重大危险源登记表年月日注：1.本表由重大危险源所在的生产经营单位填写。
1.重大危险源类别按照《危险货物品名表》中的分类填写。
2.重大危险源等级按照一、二、三、四等级填写。
3.地下矿山、尾矿库必须注明等级，其他类型单位不填此项。
五、重大危险源普查审核汇总统计表安监局(盖章)发放普查登记表企业数收回普查表企业数参加重大危险源普查培训企业数参加重大危险源普查培训人员数本地自查申报重大危险源企业数安监部门审核确定重大危险源企业数企业自查申报重大危险源数(按类型划分) 生产场所安监部门审核确定重大危险源数(按类型划分)生产场所金属非金属地下矿山金属非金属地下矿山尾矿库尾矿库合计合计企业自查申报重大危险源数(按等级划分)一级重大危险源安监部门审核认定的重大危险源数(按等级划分)一级重大危险源二级重大危险源二级重大危险源三级重大危险源三级重大危险源四级重大危险源四级重大危险源合计合计留在州、市进行评估的重大危险源单位数留在州、市进行评估的重大危险源个数上报省级进行评估的重大危险源单位数上报省级进行评估的重大危险源个数主要负责人签字：填表人：联系电话：填表日期：年月日。
重大危险源申报登记表
6. 电气设备为充砂型
7. 电气设备为无火花型
8. 电气设备为防爆特殊型
9. 电气设备为粉尘防爆型
防静电
1. 生产过程中尽量少产生静电荷
2. 泄漏和导走静电荷
3. 中和物体上聚集着的静电荷
4. 屏蔽带静电的物体
5. 使物体内外表面光滑无棱角
避雷
1. 防雷接地电阻小于10Ω
2. 避雷针、避雷带与接地线采用焊接连接
投产时间
进料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
出料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
进料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
出料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
罐区平面图
填表人：联系电话：填表日期：
表2-2：库区（库）基本特征表
编 号
库区名称
具体位置
经 度
纬 度
所处环境功能区
处理易燃性液体的单元以及研磨、喷涂树脂、熟化及敞口罐的单元安装在室内，但厂房有充分换气
建筑泄压
1. 危险操作隔离厂房设有压力升高时能自动打开的窗
2. 隔离厂房设有安全孔
3. 其他泄压设施
装置监控
1. 操作人员能用无线电或类似设备同控制窒联系
2. 重要项目能用计算机或闭路电视监视
3. 在线计算机有故障时的应急停车或故障排除功能
各职能部门负责人对各自业务范围内的安全生产工作负领导责任
部门负责人对职责范围内的安全生产工作负具体领导责任
班组长对本职范围的安全生产工作负责
生产工人对本岗位的安全生产负直接责任
重大危险源申报表
工程重大危险源申报表
致：
由我公司承监工程，经本项目监理部现场查勘和认真阅图后，发现本工程存在以下需经专家认证的重大危险源。
按照相关文件规定，特此上报。
□（一）深基坑：开挖深度超过 (含5m)或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m (含5m)，但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。
本工程设计要求或实际情况为：。
□（二）地下暗挖工程：地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩煤、涌泥、流沙、断层等地质复杂的隧道工程。
本工程设计要求或实际情况为：。
□（三）高大模板工程：水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/㎡，或集中线荷载大于15KN/m的模板系统。
本工程设计要求或实际情况为：。
□（四）30m及以上高空作业的工程
本工程设计要求或实际情况为：。
□（五）大江、大河中深水作业的工程
本工程设计要求或实际情况为：。
□（六）城市房屋爆破拆除和其他土石大爆破工程
本工程设计要求或实际情况为：。
□（七）建筑高度超过60m的外脚手架。
卸料平台及转运平台
本工程设计要求或实际情况为：。
□（八）起重量超过200吨的单机起重吊装工程或2台以上起重机合吊作业本工程设计要求或实际情况为：。
□ (九)跨度30m以上或单层建筑面积2万平米以上的钢结构，重量300吨以上或建筑面积5000㎡以上的网架结构施工。
本工程设计要求或实际情况为：。
（以下空白）
项目监理机构（章）：
项目总监：
日期：。
作业场所职业危害申报表
作业场所职业危害申报表2填表说明【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。
【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。
【主要原辅材料】主要指化学性毒物。
【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。
【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。
【职业病危害因素来源】是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【设备状态】是指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。
【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。
【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。
【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。
作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号 (单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号 (单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位专项归档资料目录第二十二卷：环境管理（一）主要管理要求：1.应针对存在的环境因素，结合文明施工管理要求制定相应的管控措施，并按程序要求进行报审、备案。
建筑工程施工现场重大危险源申报表
10、拆除工程□简述（拆除方法、拆除部位、安全防护等）
11、暗挖工程□ 简述（施工工艺、暗挖深度及长度等）
12、建筑幕墙安装工程□ 简述（幕墙高度、幕墙形式等）
10、钢结构、网架、索膜安装□ 简述（单体吊装重量、高度、跨度等）
11、打桩作业□ 简述（桩基形式、桩机数量、桩机型号等）
12、装配式预制构件安装过程□ 简述（构件长度或高度、重量、吊装方法等）
13、其他□ 简述（施工用电、消防、临时设施、临边洞口、封闭空间施工等）
总监理工程师
（总监代表）签字
项目时进行填写，申报下月施工现场重大危险源情况，并与监理月报一同在公司信息平台申报（项目现场留纸质文档备查）。
2、重大危险源包括但不限于上述内容，根据项目实际施工情况进行添加或删减。
3、简述各重大危险源情况，重点叙述项目监理组将采取的预防控制措施。
4、承重支撑体系□ 简述（搭设形式、搭设高度、荷载、用途等）
5、起重吊装工程□ 简述（起重设备、方法、吊装重量等）
6、塔吊、人货梯等安装和拆卸□ 简述（机械设备数量、型号、安装检测情况等）
7、脚手架(落地、附着、悬挑)□ 简述（搭设形式、搭设材料、搭设高度等）
8、高处作业吊篮□ 简述（吊篮支设体系、数量及检测、临边防护等）
附表5
建筑工程施工现场重大危险源申报表
工程名称：附表5
项目地点
申报月份
项目规模
（建筑面积或投资额）
施工单位
现场施工情况简述：
施工现场重大危险源情况
1、基坑工程□ 简述（开挖深度、支护方式、周边环境等）
2、工具式模板工程□ 简述（滑模、爬模、飞模、隧道模等）
重大危险源登记备案申请表
单位名称
####有限公司（####省#来自##化工有限公司）单位地址
####省####市
邮政编码
联系人
联系电话
传真
电子信箱
根据《####省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：
（一）重大危险源登记备案申请表；
（二）重大危险源有关信息表，包括生经营单位基本情况表、危险化学品重大危险
源详细情况表，重大危险源周边环境基本情况表；
（三）营业执照复印件；
（四）事故应急救援预案及电子文档；
（五）应急救援装备物资清单及电子文档；
（六）安全评价报告及电子文档；
（七）与重大危险源相关的企业厂区平面图、重大危险源关键设施、设备及场所图片、反应重大危险源周边主要状况的照片等有关图纸及图片电子文档；
等报上，请予备案。
（单位公章）
2010年11月03日
重大危险源申报表填表注意事项
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应急预案：制定应急预案，明确应急组织、人员、物资和救援程序，定期进行演练和培训，提高应急响应能力。
安全管理措施：建立安全管理制度，制定安全检查计划，定期进行安全检查，及时发现和处理安全隐患。
危险源监测：对重大危险源进行实时监测和监控，及时掌握危险源的状态和变化情况，采取相应的措施。
准确填写申报表的各项内容，不得遗漏或错误填写。
确保申报表的真实性和准确性，不得虚假申报或隐瞒重大危险源信息。
严格按照规定的时间节点提交申报表，不得逾期申报。
在申报过程中遇到问题或疑问，应及时向相关部门或专业人士咨询，确保申报表的正确性和完整性。
申报表填写后的保密和存档管理
销毁处理：对于过期或无用的申报表，按照规定进行销毁处理，防止信息泄露
识别和分类方法：通过风险评估、专家咨询和法律法规等手段进行识别和分类
重大危险源的识别方法和步骤
确定危险源：根据生产过程、设备、材料等确定可能存在的危险源。
评估风险：对确定的危险源进行风险评估，确定其可能导致的危害和发生的可能性。
分类：根据评估结果，将危险源分为不同类别，如爆炸性、火灾性、毒性等。
制定控制措施：针对不同类别的危险源，制定相应的控制措施，如隔离、防护、监测等。
事故报告：按照相关法律法规，及时向有关部门报告事故情况，并配合调查和处理工作
申报表的审核与报送
4
申报表的审核要求和流程
审核人员：由具有相关专业知识和经验的人员担任
审核内容：包括申报表的完整性、准确性、规范性等
审核程序：初审、复审、终审
审核结果：通过或不通过，需要说明理由
报送要求：按时、按质、按量报送，确保申报表的真实性和可靠性
危化公司重大危险源备案登记各种表格
危险化学品重大危险源基本特征表- 1 -填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
- 2 -填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。
当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。
当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。
4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。
当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。
5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否”。
6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。
重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。
周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。
7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。
8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。
9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。
重大危险源申报表
重大危险源申报表
表1：贮罐区（贮罐）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
填表人：联系电话：填表日期：
填表人：联系电话：填表日期：
表4：压力管道基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表5：锅炉基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表6：压力容器基本特征表
注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。
2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。
填表人：联系电话：填表日期：
6
表7：煤矿（井工开采）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
填表人：联系电话：填表日期：
填表人：联系电话：填表日期：
填表人：联系电话：填表日期：
填表人：联系电话：填表日期：
11。
重大危险源的备案记录范本
重大危险源备案表备案证明重大危险源申报表一、填表说明1. 重大危险源申报的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。
2. 重大危险源申报表分为三类，第一类为生产经营单位基本情况表（表1），第二类为各类重大危险源基本特征表（表2-1～表2-12），第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表3）。
填表时，应根据生产经营单位的实际情况填写生产经营单位基本情况表以及所有符合申报范围的重大危险源基本特征表。
生产经营单位存在哪一类别的重大危险源就填报相应的重大危险源基本特征表，每个重大危险源填表一份，如存在多个重大危险源，请自行复印表格填报。
贮罐区（贮罐）、库区（库）、生产场所及其他可能给周围环境造成严重后果的重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表。
3. 重大危险源申报表的填报、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。
4. 填表应用钢笔，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。
5. 当重大危险源申报涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。
二、重大危险源申报表表1：生产经营单位基本情况表填表人：联系电话：填表日期：表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表填表人：联系电话：填表日期：填表人：联系电话：填表日期：填表人：联系电话：填表日期：表2-4：压力管道基本特征表填表人：联系电话：填表日期：表2-5：锅炉基本特征表填表人：联系电话：填表日期：表2-6：压力容器基本特征表注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。
2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。
填表人：联系电话：填表日期：9。