抗痨治疗同意书
肺部手术知情同意书(模板)
肺部手术知情同意书(模板)
尊敬的患者：
您好！在进行任何手术前，我们非常重视您对手术的知情同意。
为了保障您的权益和安全，特向您说明以下内容，请您仔细阅读并
签署本同意书。
一、手术名称：
[填写手术的具体名称]
二、手术目的：
[填写手术的目的和预期效果]
三、手术过程：
[简要描述手术的步骤和风险]
四、麻醉方式：
[填写使用的麻醉方法和可能的风险和并发症]
五、手术风险：
[列举可能的手术风险和并发症]
六、术后恢复和护理：
[说明手术后的护理措施和注意事项]
七、替代治疗选择：
[提及可能的替代治疗方式并解释其利弊]
八、知情同意：
1. 我已详细阅读并理解了上述手术的目的、过程、风险和并发症等信息。
2. 我已充分了解手术的风险，并愿意接受手术风险和并发症的可能发生。
3. 我同意医生和医疗团队在必要时根据实际情况进行手术方案的调整。
4. 我明白手术的预期效果可能与个体情况有所不同，并接受这种不确定性。
5. 我同意手术后遵守术后恢复和护理要求，并按照医生的嘱托进行相关检查和随访。
本同意书为十分重要的法律文件，请您仔细阅读，如有疑问请及时向医生咨询。
您只需在下方提供的签名处签字，表示您已详细阅读并同意上述内容。
[签名处]
日期：
患者姓名：。
肺科常用医疗知情同意书
肺科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择我们医院的肺科疾病治疗服务。
在您接受医生的建议治疗前，请仔细阅读以下医疗知情同意书内容。
1.治疗方法：我们将给您提供最适宜的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗及化疗等，医生将根据您的病情和身体状况制定个性化的治疗方案。
2.治疗效果：我们不能保证治疗效果，每位患者的具体情况不同，治疗效果也会有所不同，请您理解。
3.治疗风险：每种治疗方式都存在风险，包括但不限于药物反应、手术并发症、放疗后效应、化疗引起的副作用等。
针对不同的疾病和个体情况可能会出现其他症状和风险。
4.治疗注意事项：在治疗期间，请您积极配合医生治疗，遵守医嘱，定期进行复查和随访，以及合理饮食和休息，以加快康复。
5.隐私保护：我们将严格保护您的信息安全和隐私，不会泄露患者的个人信息和病情资料。
我已经阅读了上述内容，并已充分了解和理解所述内容，我自愿接受上述治疗方案并签署本知情同意书。
如有问题请随时向医生和护士咨询。
患者签名：_________________________
住院号：__________________________
日期：_____________________________
医生签名：_________________________。
抗结核药物治疗知情同意书
(1)胃肠道不良反应：主要为上腹部不适、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐，有时伴腹胀、腹痛、腹泻或便秘等。
(2)脏器损害：肝、肾功能受损，如过敏性肝炎、中毒性肝炎、暴发性肝炎、急性间质性肾炎及急性肝肾功能衰竭；心肌受损、心律失常甚至心肌梗塞，心肌衰竭；过敏性肺炎、淋巴结肿大等；
(3)关节病：关节痛、肿胀、活动受限，大小关节均可受累，多见于源自和指趾关节，伴高尿酸血症和痛风等；
(4)耳损害：耳堵塞感或耳鸣、听力下降、耳痛、严重者可致耳聋。
(5)周围神经炎：肢端麻木、感觉减退、烧灼、针刺痛、蚁走感；
(6)视神经炎：视物模糊、视力下降、色觉及视野损害；
(7)神经损害：眩晕、平衡失调、步态不稳；
***医院
抗结核药物治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者意见：
有关本人的病情、风险、替代方案等医务人员已（具体/不具体）告知我（监护人），本人（监护人）（已知/不清楚），（同意/不同意）治疗。（患方根据告知效果自愿选择括号内意见并手签）
治疗方案选择同意书附模版
XXX医院
治疗方案选择知情同意书
姓名：性别：年龄: 岁科室：住院号：
初步诊断:
根据患者的病情及我院治疗该病的经验，结合目前国际国内新技术，该病主要有以下治疗方法，特告知患者及其亲属，请慎重选择。
1、方法一：
优点：
缺点：
2、方法二：
优点：
缺点：
3、方法三：
优点：
缺点：
需要说明的情况（或术中改变固定材料、方法等）：术中视情况临时改变手术方案。
医师已向我详细讲解了以上治疗方案的优缺点，我本人及其家属愿意接受第（）种治疗方法，并自愿承担可能导致的不良后果。
患者或家属签名：与患者的关系：年月日时科主任签名：住院医师签名：年月日时
1。
患者接受治疗协议书模板
甲方（患者）：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]联系方式：[患者联系电话]乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]鉴于甲方因[疾病名称]需要接受乙方的治疗，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下协议：一、治疗内容1. 甲方因[疾病名称]需要接受乙方的治疗，乙方将根据甲方的病情和医疗条件，制定合理的治疗方案。
2. 乙方将按照治疗方案，为甲方提供以下医疗服务：（1）诊断、检查、治疗；（2）药物、器械、设备的使用；（3）手术、康复、护理等；（4）健康教育、心理疏导等。
二、治疗费用1. 甲方同意按照乙方提供的治疗方案和收费标准，支付相应的治疗费用。
2. 乙方将为甲方提供治疗费用明细，甲方应于治疗结束后支付全部费用。
3. 如因甲方病情变化或特殊原因导致治疗费用增加，乙方将及时通知甲方，并经双方协商一致后调整费用。
三、保密条款1. 乙方对甲方在治疗过程中提供的个人信息、病情资料等予以保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 甲方同意乙方在治疗过程中对病情、治疗方案等信息进行记录和保存，用于医疗研究和改进。
四、违约责任1. 如甲方未按时支付治疗费用，乙方有权暂停或终止治疗，并要求甲方支付相应的违约金。
2. 如乙方未按照治疗方案进行治疗，甲方有权要求乙方改正或终止治疗，并要求乙方承担相应的违约责任。
3. 如因乙方原因导致甲方病情加重或出现意外，乙方应承担相应的法律责任。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他约定1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（患者）：[患者签名]日期：____年____月____日乙方（医疗机构）：[医疗机构盖章]日期：____年____月____日注：本模板仅供参考，具体协议内容应根据实际情况进行调整。
肺结核免费治疗协议书范本
肺结核免费治疗协议书范本甲方（提供方）：_______________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________乙方（接受方）：_______________________地址：_________________________________身份证号码：___________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方为一家具备相应资质的医疗机构，乙方为需要接受肺结核治疗的患者，双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经协商一致，就乙方接受甲方提供的肺结核免费治疗服务事宜，达成如下协议：第一条治疗服务内容1.1 甲方同意为乙方提供肺结核的诊断、治疗及相关医疗服务。
1.2 乙方同意接受甲方提供的上述治疗服务，并遵守甲方的治疗计划和医嘱。
第二条治疗期限2.1 本协议的治疗服务期限自________年____月____日起至________年____月____日止。
第三条双方权利与义务3.1 甲方的权利与义务：3.1.1 甲方应保证提供的治疗服务符合国家相关医疗标准和规范。
3.1.2 甲方应根据乙方的病情制定合理的治疗方案，并及时调整。
3.1.3 甲方有权要求乙方提供真实、准确的个人健康信息。
3.2 乙方的权利与义务：3.2.1 乙方有权获得甲方提供的免费治疗服务。
3.2.2 乙方应按照甲方的治疗方案接受治疗，并按时服药。
3.2.3 乙方应配合甲方进行必要的检查和治疗，不得隐瞒病情。
第四条保密条款4.1 双方应对本协议内容及在治疗过程中获知的对方信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第五条违约责任5.1 如甲方未按本协议提供治疗服务，应承担相应的违约责任。
5.2 如乙方未遵守本协议约定，影响治疗效果或导致病情恶化，乙方应承担相应的责任。
肺结核病人治疗协议书
附件1
肺结核病人治疗协议书
您好！
由于肺结核的治疗是一个漫长的过程，需要您的坚持及配合，为了让您顺利治愈，我们希望您能配合我们的管理工作。
以下是您要注意的事项：
1、肺结核因为是传染病，我区设立了定点医院（鄞州第二医院、横溪中心卫生院、咸祥中心卫生院和鄞江中心卫生院），请您选择一家定点医院（）。
2、为了保证您服药的质量，您的服药必须在（您的家人）或（你的社区责任医生）的面视下完成。
3、为了掌握您治疗的进展，您必需在疗程满2、5、6、8月，进行查痰，（具体时间
为）。
4、由于治疗药物存在一定副作用，您还必须注意相应情况，一旦发生，请告知您的诊治或督导医生，另外，为了您的健康，您在治疗当中，必须同时进行护肝治疗，即在服药同时，服护肝药，并随时检查肝功能，具体时间
（）。
5、您目前需要治疗的时间（），如果您在治疗
时间内，住址改变，请务必到我处办理相关事宜。
为了您的健康，请务必遵守以上事项。
在您做到以上事项，并完全治愈时，可以到这里领取我们为您准备的治疗补贴金伍佰元（治疗补贴、护肝药物补贴、交通补贴），如果你无法配合正常治疗工作，治愈后你的补贴我们会适当调整。
签订人：地址：
身份证号：联系电话：
管理员：单位盖章：
日期：。
医院抗结核治疗同意书
医院抗结核治疗同意书
患者姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿科床＿＿＿＿住院号＿＿＿＿＿＿＿
患者因患＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿疾病，需进行诊断性抗结核治疗，现将治疗的必要性、目的、方案、费用、注意事项、可能发生的意外、并发症及其不良后果，以及对意外、并发症的防治措施等向你们详细告知，包括但不限于：
1、胃肠道症状（如食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等）。
2、血液系统症状（贫血、白细胞减少、咯血等）。
3、肝损害。
4、过敏（皮疹或其他）。
5、内分泌失调（男子女性化乳房，泌乳，阳痿；女性月经不调等）。
6、中枢症状（头痛、失眠、记忆力减退等）。
7、周围神经炎（四肢感觉异常，视神经炎等）。
8、视力损害。
9、肾功能损害。
本人、家属及代理人已认真阅读、理解了告知内容，经＿＿＿＿＿医师（由医师亲自签名）通俗的解释，了解了本同意书的全部含义。
同意接受该治疗，并配合医院，共同承担治疗的风险。
本人郑重授权：在治疗中，如出现告知的意外和无法预料的紧急情况，为抢救我的生命，同意操作医师根据紧急救治原则，对我实施必要的紧急救治措施；根据术中情况，需要改变治疗方案，经我的家属或委托人签字同意后，可以进行。
患者姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿＿日
家属签名＿＿＿＿＿＿与患者关系＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿＿日
医师签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿＿日。
肺结核治疗协议书范本
肺结核治疗协议书范本甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________丙方（主治医生）：_____________________鉴于甲方被诊断为肺结核患者，需进行规范治疗，经甲乙丙三方协商一致，就甲方的肺结核治疗事宜达成如下协议：第一条治疗目标甲乙丙三方同意按照国家肺结核治疗指南和规范，对甲方进行系统、规范的抗结核治疗，以达到治愈肺结核，防止复发和传播的目的。
第二条治疗计划1. 丙方根据甲方的病情制定详细的治疗计划，包括药物治疗方案、治疗周期、复查计划等。
2. 甲方同意按照丙方制定的治疗计划接受治疗，并按时服药。
3. 乙方负责提供必要的药物和治疗服务，并确保药物的供应。
第三条治疗费用1. 甲方同意按照乙方的规定支付治疗费用。
2. 乙方应提供明确的费用清单，并保证费用的合理性。
第四条患者义务1. 甲方应如实告知丙方自己的健康状况和既往病史。
2. 甲方应遵守医嘱，按时服药，不得擅自停药或更改治疗方案。
3. 甲方应定期进行复查，并及时向丙方报告病情变化。
第五条医疗机构和医生义务1. 乙方应提供符合标准的医疗服务和治疗环境。
2. 丙方应根据甲方的病情变化及时调整治疗方案，并提供必要的医疗咨询。
3. 乙方和丙方应保护甲方的隐私权。
第六条违约责任1. 如甲方未遵守治疗计划，导致病情恶化或传播，甲方应承担相应的责任。
2. 如乙方未能提供必要的治疗服务或药物，乙方应承担违约责任。
3. 如丙方未能提供合理的治疗方案或延误治疗，丙方应承担相应的责任。
第七条争议解决甲乙丙三方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，自签字之日起生效。
甲方签字：_____________________乙方盖章：_____________________丙方签字：_____________________签订日期：____年__月__日请注意，这只是一个范本，具体内容需要根据实际情况和当地法律法规进行调整。
医院医疗知情同意书-抗结核治疗知情同意书
1)胃肠道刺激；
2)肝、肾功能损害；
3)血细胞减少；
4)精神兴奋；
5)步态不稳；
6)麻木炎、视力模糊、视力减退；
8)过敏反应；
9)头痛；
10)发热；
11)呼吸困难；
12)肌肉疼痛；
13)皮疹；
14)周围神经炎
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如
2
**人民医院
抗结核治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
抗痨治疗协议书
抗痨治疗协议书甲方（医疗机构）：_________________________地址：_____________________________________法定代表人（或授权代表）：_________________联系电话：_________________________________乙方（患者或患者法定代理人）：___________身份证号码/护照号码：_____________________地址：_____________________________________联系电话：_________________________________鉴于甲方是一家依法设立并具备相应资质的医疗机构，乙方为需要接受抗痨治疗的患者或其法定代理人，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就乙方在甲方接受抗痨治疗事宜达成如下协议：第一条治疗目的与范围1.1 甲方将为乙方提供专业的抗痨治疗服务，确保治疗的安全性和有效性。
1.2 治疗范围包括但不限于药物治疗、物理治疗、康复指导等，具体治疗方案由甲方根据乙方的病情制定。
第二条治疗费用及支付方式2.1 乙方应按照甲方规定的标准支付相应的治疗费用。
2.2 乙方应在每次治疗前支付当次治疗费用，或按照双方约定的其他方式支付。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权根据乙方的病情调整治疗方案。
3.2 甲方有义务为乙方提供符合医疗规范的抗痨治疗服务，并保证治疗的连续性和稳定性。
3.3 甲方应尊重乙方的知情权，及时告知乙方治疗进展、可能的风险及预后情况。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权了解自身病情、治疗方案及相关费用。
4.2 乙方应按照医嘱配合治疗，并如实告知病情及治疗过程中的感受。
4.3 乙方应按时支付治疗费用，并遵守甲方的诊疗规则和管理制度。
第五条保密条款5.1 双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密。
5.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露、使用或允许他人使用上述保密信息。
医疗同意书(3篇)
第1篇患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________联系方式：____________________就诊科室：____________________就诊日期：____________________尊敬的医务人员：您好！我是患者____________________的家属/本人，特此代表患者签署本医疗同意书。
我（我们）已充分了解并同意以下内容：一、患者基本信息1. 患者姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 身份证号：____________________5. 联系方式：____________________6. 就诊科室：____________________7. 就诊日期：____________________二、疾病诊断及治疗方案1. 患者目前所患疾病：____________________2. 疾病诊断依据：____________________3. 治疗方案：____________________（1）药物治疗：____________________（2）手术治疗：____________________（3）物理治疗：____________________（4）其他治疗：____________________三、手术风险及并发症1. 手术风险：____________________（1）麻醉风险：____________________（2）手术部位感染：____________________（3）出血：____________________（4）神经损伤：____________________（5）器官功能损害：____________________（6）术后疼痛：____________________2. 并发症：____________________（1）切口愈合不良：____________________（2）切口感染：____________________（3）术后出血：____________________（4）肺部感染：____________________（5）尿路感染：____________________（6）深静脉血栓：____________________四、医疗费用1. 预计医疗费用：____________________2. 付费方式：____________________3. 保险报销：____________________五、医疗同意1. 我（我们）已充分了解患者的疾病诊断、治疗方案、手术风险及并发症，并同意接受该治疗方案。
结核病治疗管理知情同意书
结核病治疗管理知情同意书患者，男女，岁，根据你的病史、体检、化验及影像学检查，诊断为，拟行抗结核病化疗和督导管理，现将相关情况告知患者和（或）家属：1. 结核病是严重危害人类健康的慢性传染病，俗称“痨病”，是由结核杆菌经呼吸道进入人体后引起的一种慢性传染病，当前在我国广泛流行，严重危害了人民群众的身体健康，已成为重大的公共卫生问题和社会问题。
肺结核病人要在我市唯一的结核病防治专业机构—三病医院诊断、治疗和管理。
2. 抗结核化疗可能达到的疗效：抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用。
化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率以及提高治愈率。
多数病人经过合理化疗配合其他治疗可以达到临床治愈或病变稳定，但某些重症患者治疗可能无效，甚至病情加重、无法控制而危及生命。
3. 抗结核化疗的不良反应：①胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等。
②肝功能受损：转氨酶、胆红素升高，肝坏死等。
③肾功能受损：急性肾衰、蛋白尿、尿酸增多等。
④视力受损：球后视神经炎、视力下降等。
⑤血液系统症状：溶血性贫血、白细胞减少、嗜酸细胞增多等。
⑥中枢神经系统症状：头痛、失眠、神经兴奋等。
⑦周围神经炎：肌肉痉挛、四肢感觉异常等。
⑧其他如前庭功能和听觉障碍、过敏性出血性紫癜、荨麻疹、肌肉关节痛等。
绝大多数病人服药后不会出现任何副反应，但当发生以上症状时要及时复诊。
同时要注意出现红色尿是服用药物的正常现象。
4.医务人员的职责：①医务人员将恪守医疗护理诊疗常规，并通过讨论制定比较合理的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
②对病人及家属进行结核病防治知识宣教。
③对病人进行督导访视，严格管理治疗。
5.病人及其家属的职责：①严格按规定的时间复查：胸片、血尿常规及肝功能等1－2月复查一次，治疗期间的第2、5、6（或8）月末各查痰一次。
②每月按预约时间以前及时到结核门诊领取抗结核药品。
③配合市镇村各级医务人员的督导访视。
④注意休息，合理饮食，戒烟限酒。
肺结核治疗协议书范本
肺结核治疗协议书范本甲方（患者）：____________身份证号码：______________联系电话：______________住址：________________乙方（医疗机构）：____________医疗机构执业许可证号：________地址：________________鉴于甲方被诊断为肺结核患者，需要接受规范的治疗，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条治疗原则1.1 乙方承诺按照国家卫生部门发布的肺结核治疗指南，为甲方提供规范、科学的治疗方案。
1.2 甲方应积极配合乙方的治疗安排，按时服药，定期复查。
第二条治疗内容2.1 乙方负责为甲方提供包括但不限于药物治疗、定期检查、健康教育等医疗服务。
2.2 甲方有权了解治疗过程、治疗方案及可能产生的副作用等信息。
第三条费用承担3.1 甲方应按照乙方的规定，按时支付治疗费用。
3.2 乙方应向甲方提供详细的费用清单，确保费用的透明性。
第四条保密义务4.1 乙方应对甲方的个人信息和医疗信息保密，未经甲方同意，不得向第三方透露。
4.2 甲方应尊重乙方的知识产权和商业秘密，不得泄露给第三方。
第五条违约责任5.1 如甲方未按约定支付治疗费用，乙方有权暂停治疗服务，并要求甲方支付违约金。
5.2 如乙方未按约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
6.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
第七条其他7.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：____________日期：______________乙方盖章：____________授权代表签字：____________日期：________________。
抗结核治疗知情同意书 简洁版
重庆西南铝医院
抗结核治疗知情同意书
姓名性别年龄岁病房床号住院号（门诊号）
诊断考虑，需要使用抗结核药物治疗或试疗，
拟用方案。
医护人员会精心治疗，但结核药物可能会出现一些不良反应，如：
1．肝功能损害（转氨酶升高，黄疸，肝坏死等）；
2．胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐、腹部不适、腹泻等）。
3．过敏反应（发热、皮疹、剥脱性皮炎、关节痛、休克等）。
4．神经系统毒性（失眠、兴奋、眩晕、精神异常等）。
5．肾功能损害。
6．高尿酸血症、痛风。
7．球后视神经炎、视物模糊。
8．血细胞减少、血小板减少等。
9．细菌耐药、治疗无效。
10．其他
以上不良反应发生概率不同，严重不良反应少见，但用药后应密切观察，有不适应随时到医院就诊，无不适的每月到医院随访1次。
另外应坚持足量、规则、联合、足疗程用药，以避免耐药发生的治疗失败。
主管医师已将上述情况向病员或（及）家属进行详细说明，病员或（及）家属对上述情况均已清楚、明白并表示理解，同意抗结核治疗，并愿意密切配合此项治疗，密切随访，有任何不适及时就诊。
患者或家属签名：与患者关系：
主管医师签名：
内一科
年月日。
肺结核治疗协议书范本
肺结核治疗协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构注册号：__________________联系电话：_________________________鉴于甲方被诊断为肺结核，并同意接受治疗，甲乙双方经平等协商，就甲方的肺结核治疗事宜达成如下协议：一、治疗内容1. 乙方负责为甲方提供专业的肺结核治疗服务，包括但不限于药物治疗、定期检查、病情监测等。
2. 甲方需按照乙方的要求，配合完成治疗过程中的各项检查和治疗措施。
二、治疗期限1. 治疗期限自本协议签订之日起至甲方肺结核病情完全康复为止。
2. 治疗期限内，甲方应定期到医院进行复查，具体时间由乙方根据甲方病情确定。
三、费用承担1. 甲方需承担治疗过程中产生的所有医疗费用，包括药品费、检查费、诊疗费等。
2. 乙方应向甲方提供详细的费用清单，并确保费用的合理性和透明性。
四、甲方的权利与义务1. 甲方有权了解治疗的详细方案、可能的风险及预期效果。
2. 甲方有义务按照医嘱服药、接受治疗，并及时向乙方反馈病情变化。
3. 甲方应遵守医疗机构的相关规定，不得擅自更改治疗方案。
五、乙方的权利与义务1. 乙方有权根据甲方的病情制定和调整治疗方案。
2. 乙方有义务为甲方提供安全、有效的医疗服务，并保证治疗的连续性和稳定性。
3. 乙方应尊重甲方的隐私权，对甲方的个人信息保密。
六、违约责任1. 如甲方未按约定配合治疗，导致病情恶化或治疗失败，甲方自行承担由此产生的后果。
2. 如乙方未按约定提供治疗服务，或因乙方原因导致甲方病情恶化，乙方应承担相应的责任。
七、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
抗痨治疗同意书
XX医院抗结核知情同意书
患者姓名性别年龄科室内科床号病案号
临床诊断：矽肺并结核感染
治疗名称抗结核
本病例严重情况或特殊问题见下述
根据您的病情，您需要进行上述治疗。
该治疗是一种有效治疗手段，因个体差异及某些不可预料的因素，治疗中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下：
1、肝功能、肾功能损害
2、胃肠道反应
3、流感样症状、血小板减少、皮肤综合症
4、视神经炎
5、高尿酸血症、关节痛
我已详细阅读了以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此治疗。
我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有授权文件）年月日时
医师或获得授权的医务人员签名：年月日时
科主任（上级医师）签名：年月日时。
治疗方式选择同意书(3篇)
第1篇患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________入院日期：____________________住院号：____________________尊敬的医生及护理团队：我，患者本人（或法定监护人），在此充分了解并同意以下治疗方式选择的相关事宜。
我（或法定监护人）已充分阅读并理解以下内容，并在此表示完全同意以下治疗方式。
一、病情介绍患者于____________________因____________________（具体疾病名称）入院。
经过医生的详细检查和评估，目前患者的病情如下：1. 诊断：____________________2. 病情严重程度：____________________3. 治疗需求：____________________二、治疗方式介绍根据患者的病情，医生建议以下几种治疗方式，供患者及家属选择：1. 药物治疗：- 药物名称：____________________- 用法用量：____________________- 作用机理：____________________- 预期效果：____________________- 可能的副作用：____________________2. 手术治疗：- 手术名称：____________________- 手术方式：____________________- 手术时间：____________________- 手术风险：____________________- 预期效果：____________________- 可能的并发症：____________________3. 物理治疗：- 治疗方法：____________________- 治疗频率：____________________- 预期效果：____________________- 可能的副作用：____________________4. 其他治疗方式：- 治疗方法：____________________- 治疗频率：____________________- 预期效果：____________________- 可能的副作用：____________________三、治疗方式选择1. 我（或法定监护人）已充分了解上述各种治疗方式的相关信息，包括治疗原理、预期效果、可能的风险和副作用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名：吴先录性别：男年龄：36岁
科室：内一科床号：71 住院号：1405090024
欢迎您来本院住院。
为了使您早日康复，需要您配合我们的诊疗工作。
现将有关情况向您告知：
一、您入院时的初步诊断（或可疑诊断）
继发型肺结核（空洞型）双上肺涂（未查）初治。
二、常态下您需做哪些特殊检查
三大常规、肝、肾功能，电解质，血脂，凝血功能，
感染四项，痰中找抗酸杆菌，结核抗体，血糖等
三、常态下拟对您选择的治疗方案：
1、抗痨、护肝等治疗；
2、抗痨方案：2HRZE/4HR,视病情而调整用药；
3、抗痨用药途中每月复查肝肾功能、血常规、尿常规等，1-2月复查胸片或肺部CT 等。
在对您实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，我院将适时调整诊治方案。
1.病情估计：①病情逐渐好转；②病情反复甚至加重；③并发症：如大咯血、呼吸循环衰竭，心脏猝死，窒息死亡的可能，多器官功能衰竭导致死亡；④出现其他无法预料的情况；
2.抗痨药物毒副作用有：①胃肠道反应：可引起恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状→乏力、纳差、精神状况转差；②肝肾功能损害：对肝、肾有一定毒副作用→严重时可导致肝、肾功能衰竭，导致死亡；③高尿酸血症：导致痛风发作；④神经系统：周围神经病变、对视神经损害；⑤血液系统：粒细胞缺乏症、血小板减少症；⑥其他无法预料的毒副作用。
3、24小时陪护，住院期间不能离院。
请您和您的家属仔细阅读并理解上述内容，如果您和您的家属已经理解、同意上述内容，请签字。
患者或法定代理人签名_________________ 医师签名___________________
与患者本人关系_______________________ 谈话地点___________________ 年月日时分年月日时分。