不良事件分析汇总 护理部
护理不良事件分析简报
护理不良事件分析简报一、简介二、事件背景医院A病区发生一起护理不良事件：一名患者在输液过程中发生了药物误注的情况，导致患者病情加重，并延误了治疗时间。
三、事件分析1.影响因素分析(1)人为因素：护士没有进行准确的双人核对，导致药物误注。
(2)管理因素：缺乏严格的标准操作规程和护理流程，以及对护士的培训和考核。
(3)环境因素：护理环境比较混乱，缺乏良好的工作氛围。
(4)技术因素：护士对药物注射技术掌握不够熟练。
2.事件影响分析(1)对患者：延误了患者的治疗时间，导致病情加重，可能带来严重的后果。
(2)对医院：护理不良事件会影响医院的声誉和患者就医的信心，可能引发纠纷和诉讼，对医院形象造成负面影响。
3.事件处理分析(1)及时处理：对药物误注的患者进行紧急处理，采取适当的补救措施，并及时报告医生和护士长。
(2)提醒教育：针对事件原因，加强护士的培训和教育工作，提高药物管理的重要性和注意事项。
(3)制定规范：建立完善的标准操作规程和护理流程，强调双人核对的重要性，规范药物使用和注射操作。
(4)加强监管：加强对护士的管理和监督，对不符合标准的护理行为进行纠正和警示。
(5)建立反馈机制：建立患者投诉和事件反馈机制，及时了解患者的意见和建议，改进护理质量。
四、经验教训(1)人为因素是护理不良事件的主要原因，因此护士应严格遵守操作规程和流程，确保工作的准确性和安全性。
(2)护理人员需要不断学习和提高药物管理和操作技术，降低不良事件发生的概率。
(3)医院管理部门应加强对护士的培训和监督，确保护理工作的质量和安全。
(4)建立完善的反馈机制可以及时发现问题并进行改进，提高护理质量和患者满意度。
五、结论护理不良事件是影响患者安全和医院声誉的重要问题，必须引起足够的重视。
通过对事件的深入分析和处理，可以总结经验教训，提高护理人员的工作素质和责任心，确保患者的安全和满意度。
医院管理部门应加强对护理工作的监督和管理，建立完善的质量控制体系，防范和减少护理不良事件的发生。
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见一、总结在第二季度，我国医疗机构的护理工作持续面临着挑战，护理不良事件的发生在一定程度上影响了患者的治疗效果和医院的声誉。
为了提高护理质量，确保患者安全，医院护理部对第二季度发生的护理不良事件进行了全面梳理和分析，并提出针对性的改进措施。
以下是第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见。
二、不良事件分析1. 跌倒事件第二季度共发生跌倒事件5例，占总不良事件数的25%。
跌倒事件的主要原因包括：患者自身状况（如头晕、视力模糊等）、地面湿滑、护理人员对患者状况评估不足等。
为预防跌倒事件，护理部要求加强患者的安全教育，提高护理人员对跌倒风险的识别和评估能力，改善医院环境设施。
2. 压力性损伤第二季度共发生压力性损伤事件3例，占总不良事件数的15%。
压力性损伤的主要原因包括：护理人员对压力性损伤的认识不足、患者长时间卧床、翻身频率不足等。
为减少压力性损伤事件，护理部要求加强护理人员对压力性损伤的预防知识培训，提高患者翻身频率，改善床垫质量。
3. 药物错误第二季度共发生药物错误事件4例，占总不良事件数的20%。
药物错误的主要原因包括：护理人员对医嘱理解不准确、执行医嘱时疏忽、药物标签不清等。
为避免药物错误，护理部要求加强护理人员对医嘱的理解和执行能力，完善药物标签制度，提高药物管理质量。
4. 护理记录错误第二季度共发生护理记录错误事件2例，占总不良事件数的10%。
护理记录错误的主要原因包括：护理人员对护理记录的重视程度不够、记录时不认真、缺乏审核制度等。
为提高护理记录质量，护理部要求加强护理人员对护理记录的认识，建立严格的审核制度，确保护理记录的准确性和完整性。
5. 其他不良事件第二季度共发生其他不良事件6例，占总不良事件数的30%。
其他不良事件包括：护理操作不当、护理沟通不足、患者教育不足等。
针对这些问题，护理部要求加强护理人员的操作技能培训，提高沟通能力和患者教育水平。
护理安全(不良)事件汇总分析
护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。
（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。
3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
②.严格带教；对年轻护士严格要求。
护理不良事件汇总
护士长组织全体护士学习医嘱核对转抄 执行制度及交接班制度，并严格落实双 人核对；科室配备未配置药物蓝，并做 醒目标识放置于治疗室固定位置，后现 场所向全科护士讲解。
消化内科 1例 Ⅳ级
主班护士为病人办理入院时，未核对患者的住院 号，导致电脑系统中接入该患者2015年办理的住院 号，随后报告信息科，信1例 Ⅲ级
患者独自坐床边时滑下，右侧颜面部撞到床尾放置 的轮椅踏板上，导致右侧眼睑部青紫肿胀，立即通 知医生查看患者，医生从血肿内抽出少许血性液 体，进行消毒处理，嘱患者勿热敷，患者未出现其 他病情变化。
对高风险病人及家属，反复告知跌倒风 险及危害；护士增加巡视病房次数，了 解患者需求，及时予以解决；及时采取 预防措施，避免发生跌倒/坠床。
护士长组织全体护士学习医嘱核对转抄 执行制度，并严格落实双人核对；护士 长每日督查落实情况。
上午护士在抢救室为病人做心电图检查时发现心电 在科室强调护士交接急救设备时查看心
图机中无打印纸。
电图机中打印纸。
内分泌科 1例 Ⅲ级
中班护士下班时对中午入院患者放在治疗室未配置 的第三组输液药物未与下午护士交班，患者第二组 药物输注完后护士为其拔针，小夜班护士核对医嘱 发现后，向患者解释后重新输入。
××年×月护理不良事件汇总分析
类别
科室
事件经过及原因
改进措施
院内 压疮
肾病内科 1例 Ⅲ级
护士长和责任护士查看9床压疮高危患者发现因使用 纸尿裤内皮肤潮湿及大便污染，为其清洗臀部皮肤 后发现患者左侧臀裂部有一3*2cm的破溃，肛周有一 2*1cm的水泡，对压疮进行处理后贴水胶体敷料。
护士长组织全体护士学习压疮预防措 施，对压疮高危患者及时选择合适的减 压用具，保存皮肤的干燥清洁，对使用 纸尿裤的患者及时观察皮肤情况、及时 更换，对患者家属进行宣教使其能配合 。
抽血不良事件护理部质量安全会议分析及处理意见
抽血不良事件护理部质量安全会议分析及处理意见一、护理不良事件主要成因分析。
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或静脉采血等问题。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
常见护理不良事件原因分析及对策
常见护理不良事件原因分析及对策护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的不符合规范要求、对患者身心健康造成不良影响的事件。
这些事件可能是由于医务人员的不专业操作、管理不周、技术水平不达标或者系统性的问题所导致。
以下是常见的护理不良事件的原因分析及对策：1.护理人员的不专业操作造成的不良事件：护理人员的技术水平低下、操作不规范是导致护理不良事件的主要原因之一、这可能源于个人能力不足、培训不到位、经验不足等问题。
对策包括提高护理人员的专业技能和知识水平，加强培训和教育，规范护理操作，并建立鼓励学习和进修的机制。
2.管理不周导致的不良事件：护理部门的管理不善也是护理不良事件的一个主要原因。
管理不善可能表现为护理人员配备不足、人员分工不明确、工作任务不合理分配等问题。
对策包括完善护理部门的管理体制，加强对护理人员的管理和监督，合理配置人力资源，确保护理工作的顺利进行。
3.技术水平不达标引发的不良事件：护理技术的不全面、不对称，也是造成护理不良事件的一个原因。
护理人员应不断学习新知识、掌握新技术，提高自身的专业素质，以适应医疗护理的发展。
对策包括制定和更新护理技术规范，提供培训和学习机会，加强对护理技术的监督和指导。
4.系统性问题导致的不良事件：医疗护理中，还存在一些与系统性问题有关的不良事件，如设备不合格、药品缺货等。
这些问题可能会直接影响到护理操作的顺利进行，导致患者的风险增加。
对策包括建立完善的设备采购和维护制度，确保设备的正常运作；加强药品管理，做好药品的储存和供应，以确保护理过程中的安全性。
5.沟通不畅引发的不良事件：护理中，不良的沟通和协作可能导致误解、信息传递不准确等问题，进而影响到患者的安全和护理质量。
对策包括建立良好的沟通渠道，加强护理团队的协作，定期召开例会，提高沟通效果和信息传递的准确性。
综上所述，常见的护理不良事件的原因有很多，但都可以通过明确责任、提高专业技能、加强管理、优化工作流程等对策进行改善。
护理不良事件分析报告
护理不良事件分析报告一、事件概述该不良事件发生在XX医院X楼X病区，涉及到X名患者。
事件发生前，该病区共有XX名护士，其中主要由X级护士和X级护士负责护理工作。
该事件是由护理人员在给患者输液过程中出现错误操作所引发的。
二、事件过程该不良事件的具体过程如下：X月X日X点X分左右，护士王开始给患者X号进行输液。
在准备阶段，王未按照规定的操作流程核对患者身份和医嘱的一致性，未正确识别医嘱和输液液体。
在插针给药前，王也未对患者进行充分的告知和获得患者的知情同意。
在插针时，由于操作不慎，王没有按照规定的要求将插针口擦拭干净，并未正确选择适合的插针部位。
在输液过程中，王没有及时观察患者的输液情况，导致患者在输液接近结束时出现了水肿和疼痛等不适症状。
经过进一步的检查和处理后，患者的症状逐渐缓解。
三、事件原因分析该不良事件的发生可能是由以下原因导致的:1.护士个人操作失误：王在执行输液过程中未按照规定的操作流程进行操作，没有进行适当的核对和准备工作，且未及时观察患者的输液情况。
这可能是由于王缺乏相关知识和技能、操作经验不足，或者是因为工作压力过大、疏忽大意等因素导致。
2.缺乏系统性管理：医院对护理人员的培训和考核不够严格，没有建立有效的管理制度和评价机制，导致护理人员的操作规范性和专业性得不到保障。
同时，护理部门未对护士进行正确的指导和监督，也增加了发生不良事件的风险。
3.缺乏信息交流和团队合作：护理部门与其他相关科室、护士之间的信息交流和团队合作不够紧密，导致对患者信息的获取和共享不畅，护士间的协作能力和沟通技巧也存在不足，从而影响了护理质量。
四、事件改进措施为了防止类似的不良事件再次发生，以下措施可以考虑实施：1.加强护士培训：加强相关知识和技能的培训，提高护士的专业素养和操作能力。
特别是要加强护士操作规范的培训，确保护士能够熟练掌握规定的操作流程。
2.建立健全管理机制：医院护理部门要建立健全相关的管理机制，包括制定操作规范、建立操作人员的考核制度和岗位责任制，加强对护理人员的日常监督和培训。
年度护士不良事件纵览
年度护士不良事件纵览1. 引言本报告旨在全面总结和分析过去一年中护士在工作中遇到的不良事件，以便从中汲取经验教训，提高护理服务质量，保障患者安全。
以下是针对不良事件的详细统计与分析。
2. 不良事件统计在过去的一年中，共发生不良事件XXX起，涉及护士XXX名。
以下是不良事件类型及数量分布：- 跌倒：XXX起- 压疮：XXX起- 管道脱落：XXX起- 用药错误：XXX起- 其他：XXX起3. 不良事件分析3.1 跌倒事件分析跌倒事件共发生XXX起，占所有不良事件的XX%。
分析原因如下：- 患者自身因素：XXX起- 环境因素：XXX起- 护理因素：XXX起针对跌倒事件，我们应加强患者的安全教育，提高环境安全性，加强护士的护理技能培训。
3.2 压疮事件分析压疮事件共发生XXX起，占所有不良事件的XX%。
分析原因如下：- 患者长期卧床：XXX起- 护理不当：XXX起- 其他原因：XXX起为了降低压疮事件的发生率，我们应加强患者体位护理，提高护士对压疮预防知识的掌握。
3.3 管道脱落事件分析管道脱落事件共发生XXX起，占所有不良事件的XX%。
分析原因如下：- 固定不牢固：XXX起- 护理不当：XXX起- 患者活动过度：XXX起为了减少管道脱落事件，我们应加强护士对管道固定的培训，提高管道护理质量。
3.4 用药错误事件分析用药错误事件共发生XXX起，占所有不良事件的XX%。
分析原因如下：- 护士操作失误：XXX起- 药物标识不清：XXX起- 沟通不畅：XXX起为了降低用药错误事件的发生率，我们应加强护士的用药知识培训，提高药物管理质量。
3.5 其他事件分析其他不良事件共发生XXX起，占所有不良事件的XX%。
分析原因如下：- 护理流程不完善：XXX起- 护士责任心不强：XXX起- 患者教育不足：XXX起针对其他事件，我们应优化护理流程，提高护士的责任心，加强患者教育。
4. 改进措施根据以上分析，我们提出以下改进措施：1. 加强护士各类培训，提高护理技能水平。
科室不良事件分析总结(汇总3篇)
科室不良事件分析总结第1篇20xx年急诊科按照医院、护理部的工作重点制定每月的护理计划，提出具体细致的措施，工作中发现问题并及时解决，不断改进。
全年急诊科结合全国卫生系统开展“三好一满意”活动，热心为群众服务，保证120出车及时、抢救及时、服务及时，圆满的完成了各项护理工作任务，全年无投诉，无差错。
现将一年来的工作总结汇报如下：一、全年完成工作量1、工作量：急诊xx人，120出车x次，各种注射共计x人，洗胃x人，留置导尿x人，灌肠x人，重危抢救x次，死亡x人，抢救成功率x%，群伤例x人数，应急演练x次。
2、工作达标情况：急救物品完好率达100%。
消毒灭菌合格率100%。
病历书写合格率x%。
护理管理x分，服务态度满意度x%，护理技术操作考核合格率100%。
护理文件书写合格率100%。
二、依法执业，保障护理质量和安全1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
严格贯彻《_护士管理办法》，明确护士的'权利、义务和执业规则、依法执业，一如既往的做到无一例非法执业。
认真贯彻落实法律法规、规章制度。
2、加强法律法规，规章制度培训学习。
每月组织法律法规、规章制度、安全知识及院感相关知识培训，并组织全科护士进行书面考核，合格率100%。
三、优质服务、提高护理人员素养1、由于急诊科护理人员较年轻化，根据急诊科的工作特性，制定针对性的培训计划，要求人人掌握急诊的流程，院前急救，如何接急救电话、掌握急诊科所有的急救仪器使用，同时加强理论方面的学习与考核，通过培训取得了很好的效果。
科学排班，以老带新，每个班次的3个人员都是新老搭配，技术能力强弱搭配，沟通能力强弱搭配，做到班次不固定，弹性合理排班，保证护理小组整体能力优异。
2、根据护理部制定的护理服务细则，组织全体护理人员认真学习，严格执行，护士长带头并加强检查。
要求护士行为规范，包括着装、仪表、用语、行为等符合要求，遵章守纪，认真履行职责，利用每天晨交班时间检查，跟班检查及节假日抽查。
最新不良事件分析总结(实用3篇)
最新不良事件分析总结(实用3篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据书信、讲话致辞、规章制度、策划方案、句子大全、教学资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample texts for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, document letters, speeches, rules and regulations, planning plans, sentence summaries, teaching materials, other sample texts, etc. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please pay attention!最新不良事件分析总结(实用3篇)最新不良事件分析总结第1篇未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。
护理不良事件案例成因分析报告三篇
护理不良事件案例成因分析报告三篇篇一：护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将20XX年三季度护理不良事件报告统计分析如下：一、20XX年3季度护理不良事件汇总表1：20XX年3季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数（例）所占百分比导管操作事件 1 6%药物调剂分发错误事件 2 12%治疗错误事件 3 18%其他事件 5 29%方法/技术错误事件 2 12%医疗检查事件 4 23%表2：20XX年3季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比内一科 2 12%内二科 1 6%内三科 2 12%儿科 1 6% 外一科 1 6% 外二科 3 17% 外三科 3 17% 皮肤科 1 6% 麻醉科 1 6% 急诊科 1 6% 中医科16%图表1 20XX 年3季度护理不良事件分类图3季度护理不良事件分类图表导管操作事件 1例, 6%药物调剂分发错误事件 2例,12%治疗错误事件 3例, 18%其他事件 5例,29%方法/技术错误事件 2例, 12%医疗检查事件 4例, 23%导管操作事件 1例药物调剂分发错误事件 2例治疗错误事件 3例其他事件 5例方法/技术错误事件 2例医疗检查事件 4例图表2 20XX 年3季度护理不良事件科室分布图0%5%10%15%20%2例1例2例1例1例3例3例1例1例1例1例内一科内二科内三科儿科外一科外二科外三科皮肤科麻醉科急诊科中医科3季度护理不良事件科室分布图表12%6%12%6%6%17%17%6%6%6%6%20XX 年从7月至9月，共发生护理不良事件17件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：输液，走失。
二、主要不良事件分析：（一）输液：6例（外渗、脱针、错误液体） 患者医务人员患者不配合未按时巡视 输液流程监核心制度（分级） 管不到位落实重视不够 科室（二）患者走失2例 护士患者入院宣教告知不到位陪护不到位 对患者评估不到位年龄大，定向力差对走失原因重视不够病区通道较对走失防范措施不到位病区管理不到位科室环境三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
护理不良事件报告及分析
护理不良事件报告及分析目录一、内容概要 (2)1. 护理不良事件定义及重要性 (2)2. 报告与分析的目的和意义 (3)二、护理不良事件概述 (4)1. 护理不良事件的分类 (5)2. 护理不良事件的发生原因 (7)3. 护理不良事件的识别与评估 (8)三、护理不良事件报告制度 (9)1. 报告流程 (10)2. 报告时限与要求 (11)3. 报告内容与格式 (12)四、护理不良事件分析 (13)1. 数据分析方法 (14)2. 不良事件原因分析 (14)3. 不良事件趋势分析 (15)五、护理不良事件处理与改进措施 (16)1. 处理原则与流程 (17)2. 改进措施制定与实施 (18)3. 跟踪评估与持续优化 (19)六、案例分析 (20)1. 常见不良事件案例分析 (21)2. 不良事件处理案例分析 (22)3. 改进措施实施案例分析 (23)七、结语 (25)1. 护理不良事件报告与分析的重要性总结 (25)2. 对未来护理工作展望与建议 (27)一、内容概要本报告聚焦于护理不良事件的分析与报告，目的在于通过深入了解不良事件的具体情况、原因及影响，以强化护理人员的安全意识与专业技能，提高护理服务质量。
报告首先概述了不良事件的定义与分类，接着分析了近期发生的几起典型护理不良事件案例，包括事件发生的背景、过程、后果及其潜在的风险因素。
在此基础上，报告提出了针对性的改进措施和预防策略，旨在通过总结经验和教训，提升护理工作的安全性和效率。
报告强调了持续改进和反馈机制的重要性，以确保护理质量的持续提升。
1. 护理不良事件定义及重要性护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
这些事件可能包括错误导致患者受伤、手术失败、用药错误、设备故障等，且这些事件往往与护理人员的操作不当、沟通不足、监管不力等因素有关。
护理不良事件的发生是对护理质量的有效反馈，通过及时发现和报告不良事件，可以及时发现问题并采取措施进行改进，从而提高护理服务的质量和安全性。
护理不良事件总结分析报告
护理不良事件总结分析报告一、事件概述在医院每日巡视中，发现某患者存在护理不良情况。
该患者因脑卒中导致肢体瘫痪，在病房进行持续康复治疗。
本次事件发生的具体原因是护士的不专业行为，导致患者在病房内出现摔倒并受伤的情况。
根据医院法规，发生护理不良事件需要进行详细的总结和分析，以便改善护理服务质量。
二、事件回顾1. 事件时间：本次护理不良事件发生于2021年X月X日。
2. 事件地点：该患者所在病房。
3. 患者背景：该患者是一名70岁的老年患者，患有高血压和糖尿病，因脑卒中导致左侧肢体瘫痪，目前正在接受康复治疗。
4. 事件经过：a. 事件发生前，护士进行了简单的交代并离开了病房。
b. 患者试图起床去上厕所，但因肢体瘫痪而摔倒在地。
c. 患者在摔倒过程中造成了头部和右侧手腕的受伤，后经过急救治疗。
三、事件分析1. 护理不良原因分析：a. 护士的交代不足导致患者在没有护士陪同和辅助的情况下试图自行起床。
b. 护士未能及时发现患者起床行为，缺乏监护和干预，对患者的安全保障存在缺陷。
c. 护士在离开患者时没有留下有效的应对措施，进一步放大了患者的风险。
2. 监管责任分析：a. 护士应为患者提供持续的监护和协助，确保患者的安全。
b. 病房的监管责任也需要加强，对患者的护理过程进行更加全面地监督和协调。
四、事件教训和改进措施1.加强护士的专业知识培训：a. 护士应具备充分的专业知识，了解各种疾病的护理要求，特别是对于脑卒中患者的特殊护理需求。
b. 护士应接受培训，提高对急救和危险预警的敏感度，以便及时发现和处理患者的突发情况。
2. 增加护理人员数量：a. 患者需要日常的持续护理和监护，所以在病房内增加护士的人数，可以更好地保障患者的安全和护理质量。
3. 完善护理流程和交代:a. 制定详细的护理流程和操作规范，保证患者的每一项护理工作都被正确执行。
b. 护士在交代时应详细说明患者的特殊情况和需求，以便患者按时获得合适的护理。
护理不良事件分析
3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。
整改措施
护理不良事件案例分析
案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射 本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对 注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析： 1、未严格执行查对制度。 2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。 3、特殊药物的知识培训不够。
原因分析：
1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足， 无防范意识。
2、护理人员责任心不够，巡视不及时。
3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。
案例3：输血操作失误，血袋破损
责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头 部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将 破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。
原因分析： 1、输血操作未严格执行操作规范。 2、护士长未强化操作规范的培训。
案例4：脑梗塞患者下床跌倒
患者有头晕症状，输液过程中下床站起时头晕加重，跌 倒在床边，口唇碰撞地面破裂出血，导致输液器针头处断 裂。护士立即赶到患者身边，给予拔除输液针，更换部位 进行注射，口唇破裂处换药。
医院护理部不良事件案例成因分析
9.3设施条件：压疮好发全身，所需防护设施种类、数量较 多，如设施不足、质量欠佳容易导致压疮的发生或加重。
9.4便盆使用：卧床病人多使用便盆，由于使用不当、方法 不正确，容易造成皮肤擦拭而发生压疮。
二、应对改进措施 1、确定入院患者压疮风险评估与应对流程：
患者入院
压疮风险评估
小于14分有压疮风险
压疮异常事件发生科室分布
急诊科
2
骨科
心内科
1
其它科室 0
0
1
2
3
4
4
5
4、压疮发生年龄：住院7例压疮病人年龄均≥70岁
5、压疮发生数量/人： 1处压疮：3人 2处压疮：2人 3处压疮：2人
6、压疮发生部位：
7、压疮发生程度：Ⅰ期压疮4处 Ⅱ期压疮1处 Ⅲ期压疮8处
2013年压疮风险分析与预防改进
大于14分无压疮风险
每天评估一次，填写翻身 记录及压疮护理记录表
每周评估一次
2、预防压疮措施： 2．1制定压疮风险因素的科学评估方法，及早识别患者压疮 风险并采取预防措施，有助于降低压疮的发生。
根据患者的身体状况、精神状况、活动能力、可动性及 失禁情况制定压疮风险评估表，每位新入院患者都需评估其 是否存在压疮的风险，只要患者存在压疮的风险因素（小于 14分），就应考虑为压疮的高风险患者，每天评估一次，填 写翻身记录及压疮护理记录表，完成压疮部位、压疮分期、 创面情况、治疗方法、护理措施、转归的记录。患者住院治 疗是一个动态过程，大于14分的患者，每周评估一次，病情 变化时随时评估。
2.2建立、使用床头预防压疮标识，警示压疮风险，制定预防 压疮的教育指南及预防措施。 2.3防止局部皮肤长期受压。 2.3.1鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次， 必要时30分钟翻身1次。 2.3.2减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫、海 绵垫等。 2.3.3对于使用夹板、石膏、牵引固定的病人，应加强观察局 部皮肤的变化。
科室护理不良事件年度总结（通用10篇）
科室护理不良事件年度总结科室护理不良事件年度总结（通用10篇）总结在一个时期、一个年度、一个阶段对学习和工作生活等情况加以回顾和分析的一种书面材料，它能使我们及时找出错误并改正，让我们一起认真地写一份总结吧。
但是总结有什么要求呢？下面是小编收集整理的科室护理不良事件年度总结，仅供参考，希望能够帮助到大家。
科室护理不良事件年度总结篇1在今年的眼科护理工作中，我学到了很多东西，现将我一年来的工作总结如下。
一、门诊手术方面认真做好眼科医生门诊手术的协助工作，做好环境、器械消毒，积极准备手术所需物品并做好术后清理工作，保障门诊手术的顺利开展实施。
全年无感染病例发生。
基本掌握了眼科一些常见病的.护理以及一些基本操作，认识到临床工作的特殊性与必要性。
二、患者心理方面患者对眼科处置和手术有很大的恐惧心里，针对这一点做好患者心理护理，积极与患者沟通，可能的消除患者心里紧张，真正的把人性化护理体现到工作之中，同时提高注射技术，减轻患者疼痛，增强其治疗信心。
对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。
在此过程中我不断总结学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。
三、临床护理方面在实际临床工作中，我深知开展眼科处置业务的必要性，将眼科处置室的业务由原来单一的取结石扩展到颞浅注射，半球后注射，沙眼滤泡打磨术，取异物，并通过自己的努力和虚心学习新增“泪道冲洗、泪道探通术、电睫倒睫、睑板腺按摩”填补我院的空白，增加了本科室的业务收入，得到了良好的社会声誉。
今年仅新增项目开展一千余例，得到了患者及临床医生的好评。
总的来说，通过上面的眼科工作总结，我也认识到自己的不足，把眼科护理工作规范化，做到细致入微。
加强业务学习，在原有开展项目基础上进一步向上级医院虚心学习泪道激光术，这样可以解决因泪道完全堵塞后探通术无法解决的难题，使这样的病例得以有效治疗，大幅度增加科室经济收入，希望以后在事业上更上一层楼。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
，当时患者的术前药物有0.9%盐水250ml加万古霉素1.0静滴，0.9%盐水100ml 加
头孢哌酮1.5g静滴，因头孢哌酮皮试未做，所以只将万古液体带走，夜班护士在 输液单
上标注“皮试未做”，护士交班后，办公班护士也曾告知责班护士，只给病人输 注万古霉
转归
事件2 用药错误
密切观察病情变化，未引起不良后果。
月12日、18日分别开具预术医嘱，护士均按手术患者准备，但因患者病情变化 导致
手术暂停，6月19日医生再次开具预术医嘱，但嘱护士只让病人禁食水，药物皮 试、输
液及配血均等手术日手术室确认后再为患者进行准备，6月20日晨8：30分交接班 护士
均在病房交接班时手术室护士来接病人，由治疗班护士为其建立静脉夜路，抽交 叉配血
静脉给予平喘，升压药物对症治疗。患者于3-13病情趋于恶化转至监护室继续治疗 ，患者呼
之可应，喘憋状，查体T: 37.2℃ ，Bp: 80/40mmHg，R: 25次/分，P：156次/分。 血氧饱
和度：88%。观患者骶尾部及双足跟可见中度压红。遵医嘱改为特级护理，报病危 通知.患者
于2012-3-13 13：58停头孢他啶Q12h，白1班已将当天摆液单已标注停止，当晚的 药取出
事件2 用药错误
科室分析
分析此次事件是责二班护士责任心不强，粗心大意导致，当日下夜班护士及办 公班护士 均向其强调皮试未做，但未引起重视。 召开护士会议，向全体护士说明此事，引起大家注意。 前胸难愈创面病人近期较多，一般术后均需到监护室观察，病情平稳后转入普通 病房， 再往监护室送液体时应将病人病历、巡视卡、输液条及药物一起送到监护室，并 与值班 护士做好交班，避免此类事情再次发生。
，输液本也已经用红笔标注停止。16：00治疗班将第二天液体推入监护室治疗室， 白1班未
科室分析
事件1
用药错 误
未严格执行三查七对制度。
10：00后第二天的摆液单已打印出，新开或停止长期液体，临床执行医嘱 人处理不
完整，第二天的液体，摆液单未按医嘱执行。
夜班核对不正确，未用输液本核对，仅仅按照摆液单核对第二天液体药物 ，也未核
科室整改
对躁动病人的保护性约束，根据躁动程度应用两条约束带 ，即手 腕、肘部。
护士长合理排班，在人员不变的情况下实行双班。 科室召开全体护士会议讨论分析此次事件，总结经验教 训；定 期组织学习，此类不良事件的防范措施，警钟长鸣。
事件 管路脱出
护理部
对躁动患者的约束绝对不到位。 有没有考虑患者躁动的原因除了病情外是否有尿路 梗阻情况。 在患者拔出管路后，对于该类病情的患者是否考虑 立即 重新留置导尿，在尿道损伤初期水肿还未形成，重新 置管 的成功率要高。
-4 -2 -2 +1 +1 -1 +3 -1
事件分类分析
用药错误 2例
用药错 事件1 误
经过 患者女，83岁，主因“患者女性，83岁，主因“慢性咳嗽、咳痰10年余
，加重伴喘息10余天”于2012-2-24由急诊收入院。来时查体: T: 36.4℃ ，Bp:
130/90mmHg，R: 16次/分，P：76次/分。既往史：帕金森病史7年余，肺癌术后病 史2年。
巡视卡的更改。
护理部
事件1
用药错 误
对于医嘱的开具与停止的管理是一个不可控的问题。
在医嘱开具与停止不规范的情况下，护士的查对工作就凸显其重要性 ；护士的
责任心是否到位？每个班次对处理医嘱的连贯性，班次之间脱节就会 出问题，
希望避免。
事件2 用药错误
经过
患者男，61岁，主因性心脏搭桥术后前胸切口不愈合入院，曾于6
事件分类分析
管路脱出 1例
事件 管路脱出
经过 患者60岁，脑内血肿（丘脑、内囊，左侧），2.23入住监护室
给予保守治疗，神志朦胧，既往前列腺肥大、自幼小儿麻痹。2.24小 夜患者躁动，观神志、瞳孔、生命体征较前无变化，给予保护性约束 ，将病人移至护士台附近利于观察；报告医生，医嘱严密观察血压情 况，11PM患者诉小便，查看尿管通畅，有尿液流出，按压腹软，给予 心理护理。 2.25 1AM患者将尿管自行拔出（带水囊），尿道口有血性 液体流出，报告医生，医嘱观察血性液体流出情况，3AM重新留置尿管 未果，导丝尿管也不能置入，报告医生，医嘱密切观察腹部膨隆情况 ，7AM腹部膨隆、腹软，遵医嘱再次置管未果，8AM请创伤科会诊，给 予膀胱造瘘。（19：30--次日8：00 入液1800ML, 19：00--次日1 ：00尿量300）。
.2012年1月至12月不良事件回
顾
护理部
2012年1—12月共计 12 例不良事件
用药错误 压疮 碰撞伤
液体外渗 走失
管路滑脱 自杀
输液/输血 烫伤
其他
2012年
2 1 1
0 2 1 0 3 0 1（管路标识错 误） 1（操作失误）
2011
2 5 3 2 1 0 1 0 1
误吸1 尿潴留 1
同期增减
对夜班打印出的输液巡视卡。
事件1
整改 科室对科内医嘱处理流程重新梳理：
用药错 误
每日医嘱本分两个时间段提取：早8：00—16：00；当日16：00—第二天早8：
00。
每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。
外病区主班负责更改外病区的各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服 药本）。
事件分类分析
管路标识错误 1 例
经过
入院
事件
管路标识错 误
患者，男，80岁 主因“发热1天”于2012-1-21 13：00急诊
，来时观患者神志不清，植物状态。查体：T36.9℃，P78次/分，R20 次/分，
发生时间：2012年2月
事件 管路脱出
转归的损失，未形成争议，患者出院。
事件 管路脱出
科室分析
对存在护理风险高危人群预见性不够（对躁动病 人的约 束不到位）。 因病员的多少不稳定性，人员安排不合理。 科室对护理人员处理安全隐患问题的培训不够。
事件 管路脱出
因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡，外病区由责1或2负责更改本组摆液 单、输液
巡视卡，要注意当天10：00之后同时要更改已打印出的第二天摆液单。
监护室主班负责更改监护室的各个执行本（输液本〈摆液单、输液巡视卡〉、 小治疗本
、注射本、口服药本），同样要注意10：00之后的与液体相关的第二天的摆液 单、输液