癌痛规范化治疗示范病房病历书写模板
癌痛病例完整版本
2015-09月20日改用芬太尼5mg q72h外用疼痛控制可，不良反应耐受，合并使用塞来昔布 2015年12月行特罗凯治疗
2015-10-26日起行TP方案（力扑素+顺铂）二线化疗2周期。末次化疗时间：2015-11-16日。
2015-12-07日复查胸部CT、脊椎MRI，疗效评价：PD 基因检测EGFR 19外显子突变型
2015-12-11日起开始口服厄罗替尼150mg qd 服药80天后复查胸部CT、脊椎MRI。疗效评价：PR
一例肺癌骨转移癌痛病人治疗经过
病史简介（疼痛史及用药情况）
患者，女，36岁，既往史、个人史、家族史无特殊。
患者2014年12月胸部CT发现右肺占位，纤维支气管镜活检病理示：中 分化鳞状上皮癌。2015年01月手术。术前骨扫描、头颅MRI（-）。术后 病理诊断：右肺低分化鳞癌胸膜转移（pT2aN1M1a IV期）。
2015-10-26起予紫杉醇脂质体联合顺铂方案二线化疗2周期。疗效评 价PD。此阶段癌痛一直使用芬太尼5mg q72h外用止痛，疼痛控制欠佳 ，后调整为芬太尼5mg q48h，控制尚可。
2015-12-11起开始口服厄罗替尼150mg qd。（基因检测EGFR 19外显 子突变）服药1个月后患者腰背部疼痛感明显减轻，芬太尼用量减半 （2.5mgq72h）。
患者入院时口服奥施康定30mg q3h,总量 30mg*8=240mg 除以2为第一天1次首剂量120mg.
癌痛病历书写
25~100mg/6h 150~200mg/12h 200~400g/4~6h
25~75mg/12h
日限量 <6g <2g <3.2g
<400mg <3.2g
<200mg
阿片类药物作用机制
感觉神经元
Et
Et Et
I
Et
I
I
含脑啡肽神经元
接受神经元 冲动传入中枢
I:脑啡肽 Et:P物质
不同阿片药物受体作用点
癌痛规范化治疗示范病房
GPM-Ward — Good Pain Management Ward
江山市人民医院 林彩侠
更多内容，尽在其中，相互交流
主要内容
癌痛简要概述 癌痛治疗相关药品 癌痛病历规范书写
主要内容
癌痛简要概述
癌痛治疗相关药品 癌痛病历规范书写
疼痛病理生理学分类
➢ 主要有两种：伤害感受性和神经病理性疼痛。
环氧酶 COX-2为诱导酶，只有在受炎症
因子刺激时才在炎症组织中表达
前列腺素
产生，参与炎症反应和炎性疼痛。
理想的NSAIDs应选择性抑制 COX-2，产生抗炎、止痛作用而不
影响COX-1，因此器官毒性较小。
NSAIDs
NSAIDs按其对COX同工酶抑制作用分类
癌痛示范病房护理病例分享
诊疗经过
• 入院后完善相关检查 • 12.6 吗啡对症止痛治疗
• 12.13 EGFR突变检测阳性 • 12.18 培美曲塞+顺铂化疗
滴定过程
时间 用法 用量 服药前 评分 服药后 评分 爆发痛 处理 用法 用量 备注 24h
2012.12.6 09:30
2012.12.7 09:30 2012.12.8 09:30
吗啡缓释片 10mg po q12h
吗啡缓释片 20mg po q12h 吗啡缓释片 40mg po q12h
5
4
吗啡片 5mg
吗啡片 10mg —
p.r.n
爆发痛 3次
爆发痛 1次 爆发痛 0次
4
3-4
p.r.n
3-4
1
—
药 物 不 良 反 应
呼吸 抑制
便 秘
恶心 呕吐
成瘾性
Text
尿潴留 嗜睡
癌痛患者出院随访表
荏
三 癌痛护理问题分享
1 1
2 癌痛评估中护士需注意哪些问题 护士在癌痛控制中应做些什么
3
误区分析与解答
护士在癌痛评估中需注意的问题
无需忍痛（痛要大声说出来） 正确应用评估流程 连续评估、准确及时记录
如何判断你的疼痛程度
0-10疼痛数字评分法（注意4和7这两个数字）
•由主管医 生来进行 •首次随访 出院1周 内完成， 以后2周 随访1次， 直到死亡
癌 痛 评 估
是癌痛规范化治疗的前提和基础
金标准：患者的主诉
评 估 原 则
常规、量化、全面、动态评估
疼痛评估原则细解
规疼 评痛 估常
1
•医护人员主动询 问患者有无疼痛 •常规评估疼痛病 情并进行记录 •入院后8小时内 完成
住院病历癌痛规范化治疗书写要求
住院病历癌痛规范化治疗书写要求
一.疼痛评估
1-1要求有疼痛部位描述
1-2 要求有疼痛性质描述
1-3 要求有疼痛评分
1-4 既往有无接受疼痛治疗
若为续用，疼痛评分为多少
1-5 既往具体所用止疼药物
1-6 治疗效果是无效、缓解、完全缓解
1-7 疼痛评估完成时间（即几小时内完成的）：要求入院后24h内完成
二. 剂量滴定
2-1 剂量滴定（按照NCCN成人癌痛指南等进行滴定）
2-2 药物选择要求有药品名称
2-3 剂量换算（按照NCCN成人癌痛指南等进行药物换用计量换算）
三、癌痛治疗
3-1 最终确定治疗用药及剂量
3-2 治疗后评分
3-3 有无爆发痛
3-4 若有爆发痛，解救剂量是多少
3-5 爆发痛≥3次应调整剂量
3-6 调整剂量是多少
四、不良反应防治
4-1 不良反应预防情况
4-2 不良反应发生情况：可描述:(无便秘恶心呕吐皮肤瘙痒过度镇静成瘾倾向其它)
4-3 不良反应治疗情况（包括所用药品及物理治疗方案）
4-4 不良反应转归情况（有效控制控制不佳）。
癌痛规范化治疗病例
心理支持
针对患者焦虑、抑郁等心理问 题，进行心理疏导和药物治疗
。
营养支持
给予患者营养补充，提高机体 免疫力。
02
规范化治疗原则
WHO三阶梯止痛原则
01
02
03
第一步
轻度疼痛，选择非阿片类 止痛药，如阿司匹林等非 甾体抗炎药。
第二步
中度疼痛，选择弱阿片类 止痛药，如可待因、曲马 多等。
第三步
重度疼痛，选择强阿片类 止痛药，如吗啡、羟考酮 等。
癌痛规范化治疗路径
第一步
评估疼痛程度、性质和 原因，制定个体化治疗
方案。
第二步
根据疼痛程度选择合适 的药物，遵循三阶梯止
痛原则。
第三步
密切监测治疗效果和不 良反应，及时调整治疗
方案。
第四步
加强患者及家属的健康 教育，提高疼痛管理能
力。
药物治疗与非药物治疗
药物治疗
根据疼痛程度选择合适的止痛药 物，包括非处方药和处方药。药 物治疗应遵循个体化、剂量滴定 和按需给药的原则。
生活质量改善
经过规范化治疗后，患者的生活质量得到了显著改善，减轻了疼痛带来的困扰 和心理负担，提高了患者的生存信心和幸福感。
04
病例总结与建议
治疗经验与教训
疼痛评估
准确评估患者的疼痛程度和性质是关 键，应定期进行疼痛评估，并记录评 估结果。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心 理支持和疏导，帮助患者缓解焦虑和 抑郁情绪。
加强培训与教育
加强对医护人员的培训和 教育，提高他们对癌痛规 范化治疗的认知和技能水 平。
对患者的关怀与支持
提供全面的护理
关注患者的生理、心理和社会需 求，提供全面的护理和关怀。
癌痛规范化治疗病例PPT课件
癌痛规范化治疗病例
癌痛规范化治疗病例
癌痛规范化治疗病例
❖ 24/11-28/11，病因治疗起效，活动无爆发痛。 ❖ 29/11(第22天)放疗至22GY/11F+吉非替尼，疼痛控制
稳定，放疗及排便活动均无爆发痛，考虑病因治疗有效， 考虑减量25-30%，予盐酸羟考酮20mg q12h，无爆发 痛。 ❖ 4/12（第27日）放疗至30GY/15F+吉非替尼，疼痛控制 稳定，放疗及排便活动均无爆发痛，考虑病因治疗有效， 考虑减量25-30%，予盐酸羟考酮10mg q12h，无爆发 痛。 ❖ 10/12（第33日）放疗至38GY/19F+吉非替尼，疼痛控 制稳定，放疗及排便活动均无爆发痛，考虑病因治疗有效 ，停用盐酸羟考酮。
❖ 疼痛滴定盐酸吗啡片 15mg q4h，（甘露醇 250ml+地塞米松10mg） q12h
❖ 辅助治疗：布洛芬缓释片 0.3g q12h+多塞平片 25mg tid+唑来膦酸注射 液4mg，预防性缓泻剂酚 酞片2粒bid+预防止吐胃 复安片10mg tid+苯海拉 明片20mg bid
癌痛规范化治疗病例
癌痛规范化治疗病例
❖ 辅助检查：2012-10-26CT：右侧上肺结节影，考虑周围 型肺癌并纵膈淋巴结增大，肝转移瘤；右侧第7肋及左侧 第2、9肋骨骨质破坏；脑多发转移瘤、颅底脊椎、骨盆及 左股骨多发转移瘤；肝穿刺活检病理：（肝穿刺）转移性 低分化腺癌，免疫组化：病变组织P63(-),CK(+),CK20(),Hepatocyte(+),TTF-1(-)。因病变分化差，尽管TTF1(-)，故不能排除肺来源。
❖ 诊疗计划：立即甘露醇250ml+地塞米松10mg 静滴 q12h，脱水降颅压至颅脑放疗结束后逐渐减量，阿片药 物止痛，完善检查，尽早病因治疗（拒绝化疗，建议吉非 替尼靶向治疗+唑来膦酸+全脑、C6/L3-S1/左髋关节股 骨上端姑息放疗
癌痛规范化治疗流程及病历书写要点
47
难治性疼痛
专科会诊 多学科会诊
编辑版ppt
48
多科会诊
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49
出院记录
诊疗经过：概括癌痛治疗情况
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50
出院记录
出院医嘱：
癌痛治疗 副作用处理 院外随访 联系电话
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51
治疗中常见错误
第二、三阶梯用药不得联合使用。
如盐酸曲马多联合美施康定； 如奥施康定联合芬太尼透皮贴剂
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26
患者及家属宣教
疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处 与医务人员交流至关重要 疼痛大多可通过药物缓解 按时服药 止痛药常见不良反应 罕见成瘾 镇痛需要合适的药物及合适的剂量
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27
难治性疼痛处理
三级医师查房 疼痛查房 专科或多学科会诊
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28
5 动态评估
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29
动态评估
疗效：每日评估至少1次 爆发痛随时评估
不良反应：对症处理
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30
疗效目标
1
患者疼痛评分≤3分
目标
2
24小时内爆发痛 次数≤3次
通过滴定控制疼痛 时间≤3次
3
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31
疼痛记录单
诊断 疼痛分类 疼痛评分 药物治疗 不良反应
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32
6 出院随访
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12
全面评估
疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、 加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、 疗效、副作用）
重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）
社会心理因素 既往史
•入院24小时内
商洛市中心医院癌痛治疗记录
商洛市中心医院癌痛治疗记录
姓名：病案号：
主诉：
现病史：见病历
癌痛程度（NRS）：分
癌痛的部位：□头部□面颊部□口腔□牙□颈部□胸部□背部□心前区□胃区□肝区□肾区□盆腔□肋骨□椎体□骨盆□上肢□下肢
癌痛的性质：躯体疼痛（□针刺样痛□跳痛□刀割样痛□撕裂样痛）内脏疼痛（□钝痛□绞痛□胀痛□牵涉痛）神经病理性疼痛（□烧灼痛□触电痛□皮肤麻木□针刺或蚁感）□心理性疼痛□精神性疼痛□社会性疼痛
癌痛的病因：□无肿瘤直接引起□疼痛组织毁坏□压迫□阻塞□肠梗阻□张力□肿瘤溃烂。
肿瘤治疗中引起：手术□切口瘢痕□神经损伤□组织粘连□肿胀疼痛放疗□放射性神经炎□放射性口腔炎□放射性皮肤炎□放射性直肠炎□放射性食管炎□放射性肺炎□放射性骨坏死化疗□栓塞性静脉炎□中毒性周围神经炎□口腔炎□带状疱疹□化疗药物渗漏□其它□褥疮□幻肢痛□风湿□痛风
癌痛的治疗史：□无□口服非甾体类抗炎药□弱阿片类药□弱阿片类药□放疗□化疗□局部封闭□理疗□创伤性性治疗
癌痛的诱因：□无□咳嗽□发热□血压□活动□压迫□进食□大便□小便□心里□经济
癌痛的影响：□无□饮食□睡眠□日常活动□心理□社会活动
体格检查:（与疼痛有关的阳性体征）
与癌痛相关的辅助检查：
入院诊断：治疗计划：
治疗过程：
治疗的副作用及对策：
出院医嘱：。
癌痛病历书写医学PPT课件
重度 疼痛
疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自 主神经紊乱或被动体位
6
主要内容
癌痛简要概述
癌痛治疗相关药品
癌痛病程规范书写
7
非甾体类抗炎药物（NSAIDs)
磷脂
磷脂酶 花生四烯酸
目前，发现三种COX同工酶，即 COX-1，COX-2和COX-3。
COX-1为结构酶，存在于正常组 织中，维持胃肠、肾脏、血小板 等组织器官的生理功能；该酶受 抑制则产生消化道溃疡、穿孔、 出血、肾心脏损伤等副作用。
17
试用局部药物、皮质类固醇
试用局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类 药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。 局部药物举例 5%利多卡因贴剂：每日用于患处，全身吸收极少； 考虑使用NSAID-1%双氯芬酸凝胶，每日4次；或 双氯芬酸贴剂180mg,每日1贴或1贴每日2次。 试用皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。 用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处 理。长期使用不良反应明显。
环氧酶 COX-2为诱导酶，只有在受炎症 前列腺素
因子刺激时才在炎症组织中表达 产生，参与炎症反应和炎性疼痛。 理想的NSAIDs应选择性抑制 COX-2，产生抗炎、止痛作用而不 影响COX-1，因此器官毒性较小。
NSAIDs
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NSAIDs按其对COX同工酶抑制作用分类
COX-1倾向性抑制剂：主要作用于COX-1，阿司匹林属此 类药物； 非选择性COX抑制剂：该类药物对COX-1和COX-2的抑制 作用无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生属此类药物； 选择性COX-2抑制剂：在有效治疗剂量时，对COX-2的抑 制作用明显大于COX-1.萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸属 此类药物； 特异性COX-2抑制剂：即使在最大治疗剂量时也不会对 COX-1产生抑制作用。塞来昔布属此类。
如何写癌痛病历
疼痛评估的内容
• 部位
• 性质• 程度• 加和缓解因素• 对生活质量的影响
对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药
物并没有标准量。国家药典指出：“吗啡无极量”。 可以根据疼痛加剧不断增加剂量。 国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天）
初始剂量
• 对于阿片类药物未耐受的患者，吗啡通常 是被认为是首选，建议初始口服剂量515mg硫酸吗啡或等效药物或者2-5mg静脉 注射硫酸吗啡或等效剂量
总会有可行的办法来充分控制疼痛和其他令人烦恼的症
• 要让患者有充分的信任和信心！
附件：
申报科室： 指标名称
黑龙江省癌痛规范化治疗示范病房评审标准（2012 年版）
医院名称： 适用范围
床位数>30 张 三级肿瘤专 科医院和三 级综合医院 年收治中晚期肿瘤患者 400 例次以上 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治 100 例或 600 例次以上 达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市） 三级医院中处于领先地位 每年能够培养 3 名以上具有癌痛诊疗能力的医师，4 名以上具有 癌痛护理能力的护士 开展肿瘤科临床诊疗工作 3 年以上 床位数>10 张 年收治中晚期肿瘤患者 200 例次以上 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗 50 例或 300 例次以上 技术水平在同级别医院中处于领先地位 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 开展疼痛科临床诊疗工作 2 年以上 每年开展癌痛治疗 100 例或 600 例次以上， 或每年收治癌痛患者 50 例以上 具有每年培训 2 名以上癌痛治疗医师 4 名以上癌痛治疗护士能力 开展疼痛科临床诊疗工作 2 年以上 二级医院 每年开展癌痛治疗 40 例或 200 例次以上 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 查阅文件资料、 实地考查
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
通知
各科室：
省级“癌痛规范化治疗示范病房”验收工作即将开始，
针对我院肿瘤患者病历内涵不足情况，特制定一批癌痛病历
书写模板，借以抛砖引玉，望各位医师仔细阅读、勤于思考，争取短时间内病历内涵达标。
几点说明：
1、肿瘤患者本次住院化疗计划要详加描述（参照“多
学科会诊记录”中关于化疗方案的书写），可能发生的并发症及如何预防，要多写几种。
2、肿瘤患者需要详细记录 H W S，详见体格检查示例。
3、关于“患者现病史的采集、书写” ，各位医师要有意
识的多写些，必要时各科组织详细学习《诊断学》中关于现
病史采集的具体章节。
医务科
2013年6月9日
入院记录
更换药物
癌痛病历首次病程
癌痛病历鉴别诊断及诊疗计划
肿瘤患者需要详细记录H W S ，例：
病情稳定时再次全面评估
药物加量
疗效及副作用
爆发痛
加用其他治疗
多学科会诊疑难病例讨论记录
出院记录 (详细描述治疗过程、出院医嘱详细到位)
癌痛病历检查要点
1. 滴定记录及日常病程记录书写
2. 副反应观察、记录、处理
3.医、护记录一致性
4.BPI 表格使用
5. 出院带药： 15 天！有关病程记录的几个例子：
1、右腹胀痛， NRS： 3 分，无发热，无恶心呕吐，肛门有排
气排便（排除肠梗阻）
2、入院后予停氨酚羟考酮片，12:34 患者上腹胀痛，NRS：5分，痛向右侧肩部放射，无恶心呕吐，无发热，疼痛性质：
内脏痛，排除肠梗阻，开始滴定（NCCN按需给药法）
3、患者口服奥施康定片 40mg q12h，上腹胀痛 NRS： 1 分，胃纳一般，偶有恶心，无呕吐，无便秘，无皮疹及瘙痒，予胃复安片口服对症处理
4、患者恶心明显，口服奥施康定片 1 小时后 9:00 左右出现呕吐黄色胃内容物（口服替吉奥胶囊化疗也是致吐因素！），
无发热，无思睡及谵妄，无皮肤瘙痒，呕吐物中见药物呕出，患者未及时向医护人员反映。
10:30 上腹部胀痛 NRS：5 分，吗啡针 10mg皮下注射，胃复安针 10mg足三里穴位注射止吐。
11:10 补服药物（奥施康定60mg）
5、因“体检发现十二指肠占位”行胰十二指肠切除术：十二指肠乳头粘液腺癌，FOLFOX方案化疗及腹部适形放疗。
复查CT：右肝、双肺、纵膈转移，替吉奥胶囊口服化疗 1 疗程，因肝功能异常2012.12 停药。
6、患者口服奥施康定片60mg q12h，上腹部胀痛NRS： 1 分，服药后有轻度恶心，无呕吐，无头晕，无谵妄，无便秘，无
皮疹及皮肤瘙痒。
KPS：70 分，病情稳定，带药出院，随访。