康复评定学课件第十三章认知功能评定

二、注意事项
（1）为方便进行治疗前后的比较，认知功能障碍的评定应尽 可能采用标准化、定量检查的方法。 （2）在检查过程中，若患者不能按照指令进行作业，检查者 应进一步给予提示。 （3）认知障碍评定的得分虽然能够提示患者存在某种认知障 碍和/或障碍的程度，但不能告知该认知障碍发生的原因。 （4）多学科参与认知障碍的研究，作业治疗师评定认知功能 障碍的重点在于确定认知障碍对日常作业活动的影响。 （5）评定的重点应根据病史、脑损伤部位、认知障碍表现 来确定。 （6）若患者同时合并失语症，检查者应首先确定其语言理解 (听、阅读)水平和最可靠的语言表达方式。 （7）听觉或视觉障碍有可能影响认知评定结果。
不能执行指令和学习；无法参加集体活动 失定向；忘记姓名、时间安排；学习或执行指令能力下降
躯体构图障碍
穿衣失用，身体部位的识别和相对定位判断障碍，转移的安全性受到影响
左右分辨障碍 躯体分辨障碍 肢体失用
结构性失用
穿衣失用 单侧忽略
穿衣和理解方向有困难 不能根据指令移动身体的特定部位 使用工具的活动完成有困难，不能使用或使用错误；手操作笨拙，写字和编织困 难 穿衣失用；不能饭前摆碗筷、裁制服装、包装礼品、列竖式计算、利用工具箱进 行装配 前、后、内、外反穿；穿衣顺序错误或仅穿一只袖子 刮一半脸、穿一侧袖子、吃盘中半边的食物、阅读时读半边内容；转移和功能移 动不安全，行走时撞到一边的门框或物体上
第二节 认知功能的评定方法
认知功能评定的目的是及时发现认知功能障碍， 确定障碍类型；确定认知功能障碍对功能性作业活动 的影响；根据不同的评定方法，为提出相应的治疗计 划提供依据；评估治疗前后的变化以判定康复疗效。 评定的对象是各种原因引起的脑损伤患者，例如脑卒 中，包括脑出血和脑梗死；脑外伤；阿尔茨海默病； 血管性痴呆，如多发性脑梗死痴呆、大面积脑梗死性 痴呆、皮质下动脉硬化性脑病、丘脑性痴呆、分水岭 区脑梗死性痴呆等；其他类型的痴呆及肿瘤、炎症等 发育障碍。根据粗略筛查和详细检查的分类，可有四 种认知功能评定的方法。
• 3. 了解：脑结构与认知的关系；大脑联合皮质损害与认知功能障 碍的关系。
主要内容
• 第一节 概述 一、认知 二、大脑结构与认知的关系 三、大脑联合皮质损害与认知功能障碍的关系 四、认知障碍对日常生活活动能力的影响
• 第二节 认知功能的评定方法 一、认知功能的评定方法 二、注意事项
• 第三节 常见认知障碍评定 一、注意力障碍评定 二、记忆障碍评定 三、知觉障碍评定 四、执行障碍评定
一、认知功能评定的方法
1 筛查法：从总体上大致检查出患者是否存在认知障碍的方法，例：简易 精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评定（MoCA）。
2 特异性检查法：对认知障碍进行特异性诊断，评定患者属于哪一种特殊 类型的认知障碍，以制定康复治疗计划，例：绘钟测试、威斯康辛等。 成套测验法：用于认知功能较全面的定量测定，当分值低于正常范围时，
（二）记忆的分类
种类
定义
瞬时记忆 信息保留的时间以毫秒计，最长1-2秒钟。又称感觉记忆
短时记忆 信息保留的时间在1分钟以内。又称工作记忆
长时记忆 信息保留的时间在1分钟以上，包括数日、数年直至终生
近期记忆 长时记忆。信息保留的时间在数小时、数日、数月以内
远期记忆 很长的长时记忆。信息保留的时间以年计，包括幼年时期发生的事件
3 提示该患者存在认知障碍。例：洛文斯顿作业认知评定成套试验、 Halstead-Reitan神经心理学成套测试、韦氏记忆量表。
功能检查法：通过直接观察患者从事日常生活活动的情况，评定相关认
4 知功能障碍程度。可更准确、直接地评价认知功能障碍对患者实际生活 的影响情况。例：Arnadottir作业疗法——日常生活活动神经行为评定。
学习目标
• 1. 掌握：注意力障碍评定、记忆障碍评定、知觉障碍评定和执行 功能障碍评定的方法。其中知觉障碍评定的内容包括躯体构图障 碍、空间关系障碍、失认症及失用症等。
• 2. 熟悉：认知障碍对日常生活活动能力的影响。认知功能评定的 常用检查方法，如筛查法、特异检查法、成套测试法、功能检查 法及认知功能评定的注意事项。
（一）筛查方法
简易精神状态检查量表 （MMSE）
主要内容： 定向 即刻记忆 短时记忆 注意 计算 语言 结构模仿
痴呆评分标准：
满分：30分 文盲组：13-14分 1-6年：19-20分 >=7年：24-25分
蒙特利尔认知评定 （MoCA）
主要内容： 注意力 执行功能 记忆 语言 视空间 抽象思维 计算 定向力
3）失认症评定4）失用症评定 1）启动能力评定2）变换能力评定3）解决问题能力评定
一、注意力障碍评定
（一）注意力障碍的分类
1.觉醒状态低下 2.注意范围缩小 3.保持注意障碍 4.选择注意障碍 5.转移注意障碍 6.分配注意障碍
（二）注意力障碍评定
注意 记忆
知觉 执行
（1）反应时：注意迟钝、缓慢，对各种刺激的反应延迟，不能迅速正确的做出反应， 对刺激的反应能力和兴奋性均下降。 （2）注意广度：主动注意减弱，当患者集中于某一事物时，其他一般易于唤起注意 的事物不能引起患者的注意。 （3）注意持久：注意的持久性下降。患者在进行持续和重复性的活动时缺乏持久性， 注意力涣散，随境转移，易受干扰。 （4）注意选择：不能有目的地注意符合当前需要的特定刺激及剔除无关刺激。很容 易受到自身或外界环境的影响而使注意不能集中。 （5）注意转移：不能根据需要及时地从从当前地注意对象中脱离并及时转向新的对 象，因而不能跟踪事件发展。 （6）注意分配：不能在同一时间做两件事，不能同时利用相关的有用信息。
第十三章 认知功能评定
章前导言
认知功能障碍是脑卒中、脑外伤及阿尔茨海默病等的中枢神经 损伤患者的常见症状，是导致残疾的重要原因之一。
认知功能障碍评定是康复评定的重要内容之一。通过认知功 能评定可以了解患者是否存在认知障碍、认知障碍的类型，了 解认知功能障碍可能对运动功能训练产生的不利影响，并将影 响降到最低程度。
左右半球的结构不对称性为基础，结构不对称又与功能不对称相互
联系。
左半球
右半球
言语
命名
句法
阅读
书写 时间
半球间联络纤维
数学
记忆
概念
定向
协调
颜色 空间 形状 音乐 语调 模型 面容 感情 色彩 联想
三、大脑联合皮质损害与认知功能障碍的关系
大脑皮质的不同部分各司其职，控制不同的功能。当损 伤发生在初级感受性区域(各种感觉中枢和运动中枢)时 会产生明确的定位症状即相应的肢体或感觉功能障碍； 次级联合区损伤仅仅是使一种特异感觉类型的信息加工 系统受到损害，因此常引起单一模式的缺陷或障碍；而 高级联合皮质损伤，由于信息来自多个不同的感觉区和 脑的其他部位，可以导致不同类型的认知功能障碍。
（四）结果分析
1.记忆减退 记忆减退是指记忆的识记、保存、再认和再现功能普 遍减退，临床上比较多见。记忆减退是痴呆患者早期出现的特征 性表现。亦常见于神经衰弱、脑动脉硬化及其他的脑器质性损害 的患者，也见于正常老年人。
2.遗忘 记忆的三个基本过程之一或全部受损时均会产生遗忘，单 纯的遗忘(又称遗忘综合征)具有如下特征:①整体智力正常；②严 重的顺行性遗忘；③逆行性遗忘；④短时记忆(工作记忆)正常或接 近正常；⑤内隐记忆(程序性记忆)保留。
痴呆评分标准： 满分：30分 正常：>=26分
MoCA与MMSE相比，灵敏度高、涵盖的认知领域更全面，能早起发现MMSE 测试结果为正常的轻度认知障碍患者。对于早期预防、延缓痴呆很重要。
（二）特异性检查法
绘钟测试：给受试者一支铅笔、一张画有圆形图案的纸，要求受试者 给这个圆形填上相应的数字，并将钟的指针指向10:15。
空间定位障碍
不能在拥挤的地区穿行；穿衣困难；不能执行含有“上、下、前、后”等方向的
指令
地形定向障碍
找不到从一个房间走到另一个房间的路
图形背景分辨困难 不能做如下事务:在杂乱的抽屉中找出指定物品、在白床单上发现白毛巾、找到
轮椅的手闸、在冰箱里取所需食品等
手指失认 疾病失认 问题解决障碍
手的精细动作完成困难 功能活动的安全性下降；不能学习代偿技术 日常自理和管理家务困难，如购物、计划一顿饭；行为不恰当；判断不准确；不 能整理和运用信息，如安排时间或工作
一、认知
认知是个体思维进行信息处理过程
认知是高级的脑功能活动。
认知包括：注意、知觉、思维、记忆及执行等。 积极心境---------积极认知 消极心境---------消极认知
二、大脑结构与认知的关系
正常人的脑活动在左右半球分工的基础上以整体进行，高级脑
功能需Байду номын сангаас两个半球共同合作来完成。大脑左右半球功能的偏侧化以
3.虚构 是一种再现发生歪曲的记忆错误。患者以从未发生的经历 回答提问，回答不仅不真实且奇特、古怪，或者以既往的经历回 答当前的提问。多见于器质性脑病，常提示下丘脑，尤其是乳头 体附近病变。主要见于慢性酒精中毒、脑外伤、脑肿瘤等脑器质 性病变，亦可见于老年性及动脉硬化性精神病。
第一节 概述
认知是指人认识外界事物的过程，也指对作用于 人体感觉器官的外界事物进行信息加工的过程。它包 括感觉、知觉、记忆、思维、想象、言语，是指人们 认识活动的过程，即个体对感觉信号接收、检测、转 换、合成、编码、储存、提取、重建、概念形成、判 断和问题解决的信息加工处理过程。大脑中的不同结 构分别负责认知中的不同功能。认知功能障碍可分为 四大类，分别是注意力障碍、记忆障碍、知觉障碍和 执行功能障碍。不同类型的认知障碍可导致不同的的 日常生活活动能力障碍。
（三）成套测验（LOTCA）
一整套标准化的测验主要用于认知功能较全面的定量 测定。成套测验的信度和效度均经过检验，成套测验得分 低于正常范围时提示该患者存在认知障碍。单项特异性检 查结果异常则仅仅说明某种认知功能存在缺陷如面容失认 或结构性失用等。成套测验由各种单项测验组成，每一个 具体检查项目都可以视为独立的特异性临床检查方法。因 此，成套测验可以全面评定主要的脑功能。
语义性记忆 有关一般知识、事实、概念以及语言信息的记忆
记忆的分类及其相互关系：
记忆
近期记忆
远期记忆
瞬时记忆 短时记忆 长时记忆
内隐记忆 外显记忆
情节记忆 语义记忆
（三）常用记忆障碍的评定
1.情节记忆评定：读故事，回忆故事情节。 2.语义记忆评定：常识测验，解释词汇，物品分类，物品命名等。 3.程序性记忆评定：运动技巧，打字输入法测试等。 4.日常记忆问卷评定：采用问卷调查的方法测日常生活记忆。
程序性记忆 又称内隐记忆。自动地、不需要有意识提取信息的记忆，即对于信息
的回忆不依赖于意识或认知过程，如条件反射和运动技巧
陈述性记忆 又称外显记忆。是需要有意识提取信息的记忆，即对于信息的回忆依
赖于意识或认知过程
情节性记忆 与事件整个过程相关信息的记忆，包括发生时间、地点及相关条件背
景，如个人亲身经历及重大公众事件
认知障碍并非一对一式的局部损伤所致，而是中枢神经 系统中产生某种特定行为或情绪的加工系统中不同部位 损伤的结果。这一加工系统分散在脑的不同区域，加工 过程或路径上任何环节出现错误，都能够导致不同类型 的高级脑功能障碍。
四、认知障碍对日常生活活动能力的影响
认知障碍的种类
日常生活活动能力障碍
注意障碍 记忆障碍
H. R神经心理学成套测验是常用的神经心理学成套测 验；洛文思顿作业疗法中认知成套测验(LOTCA)近年来广 泛用于神经康复的评定中。
（四）功能检查法
观察患者从事日常生活活动的情况来评定相关认知功 能障碍的程度 如：将毛巾、牙膏、肥皂等洗漱用品放在洗手盆上
观察患者能否合理使用这些用品 并正常完成洗漱活动
二、记忆障碍评定
(一）基本概念
记忆是过去经历过的事物在头脑中的反映。用信息加工的观点 看，记忆就是人脑对所输入的信息进行编码、存储以及提取的过程 。由于记忆功能的存在，使人们能够利用以往的经验和学习新的知 识。记忆随年龄增长会有所减退，当各种原因的损伤累及记忆相关 的神经结构(如脑外伤、脑卒中)或神经递质(如老年性痴呆)时可以 出现永久性的记忆障碍。
第三节 常见认知障碍评定
分类
具体方法
注意力障碍 1）反应时评定2）注意广度的评定3）注意持久性的评定
记忆障碍
4）注意选择性的评定5）注意转移的评定6）注意分配的 评定 1) 情节记忆评定2）语义记忆评定
知觉障碍
3）程序性记忆评定4）日常记忆问卷评定 1）躯体构图障碍评定2）空间关系障碍评定
执行功能障 碍