脑膜炎球菌性脑膜炎的病因治疗与预防

脑膜炎球菌性脑膜炎的病因治疗与预防

脑膜炎球菌性脑膜炎是脑膜炎球菌性脑膜炎（Neisseriameningitis，Nm）化脓性脑膜炎。致病菌从鼻咽侵入血液循环，最终局限于脑膜

和脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现为脑膜刺激征，如突起发热、头痛、呕吐、皮肤瘀斑、瘀斑、颈部强直等。脑脊液呈化脓性变化。此外，脑膜炎球菌不能侵入脑膜，而只能表现为败血症，其中严重的可能是暴发性发作。感染也可发生在上下呼吸道、关节、心包和眼睛。这种疾病在世界各地都很常见，大大小小，儿童的发病率很高。

一、病因

脑膜炎球菌是奈瑟菌属之一。革兰阴性，肾形，直径约0.6～0.8μm，多成对排列，相邻，平面，有时四个相连。新鲜的分离菌株有多糖荚膜。在电镜下，细菌有外膜，厚度约8nm。粘肽层或周质间隙是外膜和细胞质膜之间的厚度6nm。这种细菌只存在于人体内，可以从细菌的鼻咽部和患者的血液、脑脊液和皮肤瘀伤中检测出来。细菌可以在中性粒细胞内外看到。细菌需要氧气，对培养基有很高的要求。血琼脂或巧克力琼脂通常用于分离5%～10%二氧化碳在浓度下生长良好。最适宜的温度是35~37℃，超过41℃或低于30℃均不能生长。18~24h

后菌落呈无色、半透明、光滑、湿润、有光泽的露滴圆形隆起。细菌可以形成自溶酶，如果不及时转移，可以在几天内死亡。它对寒冷和干燥也非常敏感，在体外很容易死亡，所以在收集标本后必须立即接种疫苗。它对一般的消毒剂非常敏感。糖发酵反应是识别奈瑟菌属的重要方法。脑膜炎球菌发酵葡萄糖、麦芽糖，但不发酵乳糖、果糖和蔗糖可与奈瑟菌属中的淋球菌和乳糖发酵奈瑟菌区分开来。这种细菌的荚膜多糖是分组的基础。目前，细菌分为A，B，C，D，X，Y，Z，

29E，W135，H，I，K，L，13一个菌群。此外，还有一些菌株不能被上述菌群的抗血清凝结，称为未定群，占脑膜炎球菌带菌者分离的比例20%～50%，一般无致病性。B群和C群体还可以根据菌体外膜的蛋白质抗原进行分类，导致临床发病者多为2型和15型。无论如何B群或C群，其抗原在化学和血清学上是一样的。近年来，多点凝胶电泳联合使用七种胞质酶（multilocuselectrophoresis，MLEE）聚丙烯凝胶电泳和两种外膜蛋白质的分析A群脑膜炎球菌炎球菌。在此基础上开发的多点测序分型（Multilocussequencetyping，MLST）该方法具有分辨率高、重复性好、在网站上比较世界各地不同实验室的数据等优点Nm分型的"黄金标准"。该方法特别适用于流行病学调查，研究不同流行株的遗传学衍变。Pierre用MLST1988~1999年在非洲很受欢迎A群4型和P1-9亚型，其实是ST-5和ST-7两个序列型。

二、发病机制

一、发病机制

病原体从鼻咽侵入人体，如人体健康或免疫，可迅速消除病原体，或成为细菌状态。一般估计1000~5000人感染可产生临床感染。免疫力不强，主要是由于体内缺乏特异性杀菌抗体，是导致临床发病的主要因素。细菌的毒性也是一个重要的因素。脑膜炎奈瑟菌的主要毒性因素是荚膜、菌毛和内毒素。荚膜可以抵抗吞噬作用，菌毛可以粘附在咽粘膜上皮细胞表面，有利于进一步侵入。细菌侵入人体繁殖后，内毒素由于自溶性或死亡而释放。内毒素作用于小血管和毛细血管，导致坏死和出血，导致皮肤瘀伤和微循环障碍。严重败血症时，可引

起大量内毒素释放：DIC中毒性休克。A，B，C群体的致病性强于其他群体。B和C2型和15型也比其他类型更容易致病。研究表明，先天性或获得性IgM缺乏或减少，补体C5～C8单一先天性缺乏是临床发病甚至反复发作或爆发的原因。由于其他疾病，如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、肾炎和后期肝病，脑膜球菌的发病率也增加了。先天性缺乏备解素也会导致暴发性流脑。但这些因素只在个别病例中工作。此外，特异性IgA由于病原菌的异常增加可以与大量抗原相结合，IgA 补体系统无法激活，因此对IgM补体介导溶解杀菌起到阻滞抗体的作用，也可能是导致临床疾病的因素。上呼吸道病毒感染也容易发生。临床上看到的脑膜炎实际上是败血症，所以其他器官偶尔会出现迁移性化脓性病变，如心内膜炎、心包炎、化脓性关节炎等。此外，脑膜炎球菌可由呼吸道侵入引起，尤其是Y群。有88例报道Y在群脑膜

炎球菌中，68例表现为肺炎、无败血症和脑膜炎，经气管吸引的分

泌物培养证实。暴发性脑膜炎球菌败血症，即曾被称为华-弗综合征（Waterhouse-Friderichsensyndrome）者，曾认为是由于双侧肾上腺

皮质出血和坏死，引起急性肾上腺皮质功能衰竭。现已证明，肾上腺皮质功能多数并未衰竭，由于：

(1)肾上腺皮质无出血时，暴发性脑膜炎球菌败血症患者也时有发生；

(2)血清皮质醇水平通常显著提高而不是降低；

(3)暴发性脑膜炎球菌败血症患者恢复后不会发生艾迪生（Addison）疾病。一些败血症患者暴发休克是因为脑膜炎球菌的脂

多糖内毒素会引起全身施瓦茨曼反应（Shwartzmanreaction），激活补充系统，发生微循环障碍和内毒素性休克。血清肿瘤坏死因子水平也增加，其程度与病情严重程度成正比。内毒素比革兰阴性杆菌强5~10倍，被认为是局部施瓦茨曼反应引起的。此外，脑膜炎球菌毒素比其他内毒素更容易激活凝血系统，因此弥散性血管凝血可能发生在休克流脑的早期（DIC），从而加重紫癜、出血和休克。脑膜脑炎的发生和发展也与内毒素有关。动物实验证明，脑膜炎球菌内毒素注射可引起脑膜脑炎综合征。第三种异常反应可能在发病机制中发挥一定作用，如免疫球蛋白、补体和脑膜炎球菌抗原沉积在受损血管壁中；关节炎、心包炎等并发症可在败血症治愈后发作，但可发现含有特殊抗原的免疫复合物。

2、病理

败血症期，主要病变为血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血。皮肤、皮下组织、粘膜、浆膜等局灶性出血。大量革兰阴性双球菌可在皮肤血管内皮细胞和腔内发现。皮肤和内脏血管损

伤更加严重和广泛，包括内皮细胞坏死和脱落，血管腔内有纤维蛋白-白细胞-血小板血栓形成。皮肤、肺、心脏、胃肠道和肾上腺都有广泛的出血。心肌炎和肺小脓肿也很常见。心肌炎的存在与休克的产生有一定的因果关系。脑膜炎的病变主要是软脑膜。早期有充血、少量浆液渗出和局灶性小出血点。在后期，有大量的纤维蛋白、中性粒细胞和细菌。病变主要发生在颅底和大脑的两个半球表面。由于颅底脓液粘连压迫和化脓性病变的直接侵袭，可引起视神经、外展和动眼神经、面神经、听神经等脑神经损伤，甚至是永久性的。脑组织表面有退行性变化。此外，炎症可沿血管侵入脑组织，导致充血、水肿和局灶性中性粒细胞浸润和出血。在脑膜脑炎病例中，病变主要是脑组织，有明显的充血和水肿，颅内压显著增加。脑组织向颅内裂孔（枕骨大孔和天幕裂孔）突出，可形成脑室阻塞和脑脊液循环障碍。

流脑病情复杂多变，重量不同，一般可表现为普通、暴发、慢性败血症三种临床类型。此外，还有非典型表现者，潜伏期为1~7天，一般为2~3天。