甲状腺癌外科治疗的争议和共识

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我们的手术图片（4）
功能性淋巴结清扫
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B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术
术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织 手术指征为转移淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区
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改良性颈清扫术
由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切 除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多
根治性颈清扫术
由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。
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主张行预防性颈清扫
只要肿瘤侵犯至包膜外，区域淋巴结转移率可达55～ 75％ 淋巴结转移会影响预后，是分化性甲状腺癌的主要预 后因素之一 在长期随访的临床N0患者，部分患者出现颈部淋巴结 转移，给根治性手术带来困难，少数患者可能出现远 处转移，影响预后。有资料报道：行选择性颈清扫术者的20年生
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全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术（2）
缺点及反对理由
术后出现并发症的几率高
甲状腺功能减退（尤其对青少年的影响） 甲状旁腺损伤机会明显增加—低钙血症 喉返神经损伤的机会增加
术后需终生服药，影响患者生存质量
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低度
中度
高度
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分化型甲状腺癌手术方式共识（1）
全/近全甲状腺切除术适应证
有颈部放疗史 多癌灶，尤其是双侧癌灶 不良的病理亚型：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、
实体亚型，FTC的广泛浸润型，
有远处转移者 伴有双颈淋巴结转移 T3以上分期（d>4cm，伴有腺外侵犯） 肿瘤最大直径1～4 cm，伴有甲状腺癌高危因素或 合并对侧甲状腺结节—相对适应症
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全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术（1）
优点及支持依据
一次性治疗多灶性病变
分化型甲状腺癌常为多灶性，42.4%~65%， 28.8%~45% 发生在对侧
有利于术后碘131的治疗 有利于通过TG监控肿瘤的复发与转移 减少肿瘤复发和再次手术的几率 准确评估患者的术后分期和危险度分层
目前治疗手段
手术治疗 为主的综合治疗是目前主要的治疗手段 辅助治疗
甲状腺素治疗及碘131同位素治疗
小部分应用化疗、放疗以及靶向药物治疗
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甲状腺癌的外科治 疗目前还存在较大 的争议
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危险度分组标准（MSKCC）
危险度分组 年龄 家族史 <45 无
低度 <45 无
中度 ≥45 无
中度 ≥45 有
高度
远处转移
单/双叶病灶 肿瘤分期
M0
单叶
M1
单叶
M0
单叶
M1
双叶 T3 (>4cm) 滤泡状 高度分级
T1 ,T2 (≤4cm) T3,T4(>4cm) T1,T2 (≤4cm) 滤泡状 高度分级 乳头状
如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手 术切除残留的甲状腺
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个体化疗治疗方案
年龄 家族史 放射线接触史 肿瘤大小 单灶或多灶 有无侵犯周围组织 有无淋巴结和远处转移
甲 状 腺 癌 危 险 度 分 级
手 术 方 式 选 择
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Shaha AR. Cancer Control,2000,7:240 李树玲.中国肿瘤临床,1992,19:5
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甲状腺腺叶切除加峡部切除术（2）
缺点及反对理由
可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶
不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情
腔镜甲状腺癌手术现状
经历16年的推广应用、经验积累，适应症逐渐扩 大 腔镜手术入路的多元化选择（颈部、颈外） 腔镜下解剖特点的深入了解 高清视频影象的临床应用 机器人辅助内镜甲状腺癌根治手术的开展
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腔镜甲状腺癌手术的争议
微创手术？ 美容手术？ 是否符合无瘤原则 腔镜盲区如锁骨遮挡区、Ⅶ区淋巴结的清 扫，腔镜下行侧颈清扫存在困难
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分化型甲状腺癌手术方式共识（2）
甲状腺腺叶+峡部切除术适应证
无颈部放疗史 局限于一侧腺叶内的单发DTC，对侧腺叶内无结 节 肿瘤原发灶≤1 cm、复发危险度低 无淋巴结转移或远处转移者 局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶 ≤4 cm、 复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型 FTC—相对适应症
组织学和分级 乳头状
Shaha AR. Ann Surg Oncol, 2000, 7: 379
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分化型甲状腺癌（DTC）的复发危险度分层
危险度分组 符合条件
（1）无局部或远处转移；（2）所有肉眼可见肿瘤均被彻底清除肿瘤 没有侵犯周围组织；（4）肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血 管侵犯；（5）如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发 现碘摄取 （1）初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯； （2）有颈淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取； （3）肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯 （1）肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；（2）肿瘤未能完整切除， 术中有残留；（3）伴有远处转移；（4）全甲状腺切除后，血清Tg 水平 仍较高；（5）有甲状腺癌家族史 中华医学会,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南， 中国肿瘤临床, 2012,39(17):1249-1272
上海疾控中心（2009）：上海市 女性
第5位
常见恶性肿瘤
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甲状腺乳头状癌
甲状腺乳头状癌约占全部甲状腺癌的80%
——是临床最多见的类型
乳头状癌多数预后良好
——也有侵袭性高、出现远处转移而引起死亡的病例
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分化型甲状腺癌外科治疗
争议和共识
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甲状腺癌发病率上升
甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其 发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性 明显，其中增加最多的是乳头状癌
上海地区 男（1/10万） 1973年 2009年 2.32 8.59 女（1/10万） 4.67 24.93
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争议二 预防性颈清扫指征
临床颈淋巴结阳性，行功能性或根 治性颈淋巴结清扫术—临床共识 临床颈淋巴结阴性，是否行选择性 颈淋巴结清扫术—国内争议较大
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颈淋巴结清扫术分类
存率优于未手术者。
功能性颈清扫术对于大多数患者破坏性较轻对生存质 量影响不大
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不主张行预防性颈清扫
虽然分化性甲状腺癌颈淋巴结转移率较高，但其 真正有临床意义的仅占15％，可以长期观察 对临床N0患者行选择性颈清扫术并不改善预后， 但明显影响患者的外形与生活质量，尤其是年轻 患者 分化性甲状腺癌中的滤泡状癌，颈淋巴结转移率 低，以血道转移为主
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我们的观点
对cN0的患者可以不行选择性颈淋巴结清 扫术，在处理原发灶时应同时清扫中央区 淋巴结（VI区）
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主要理由
中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫 此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性 既可达到根治目的，又可保留颈部外形和功能 随访期间出现颈部淋巴结转移，可再实施颈清扫术， 并不影响预后 由于中央区淋巴结与喉返神经解剖关系密切，一期清 扫可以避免此区淋巴结发生转移再次手术时因组织疤 痕反应而损伤喉返神经的可能性 根据中央区淋巴结转移数量可以预测颈侧区淋巴结转 移的概率，可以做出更准确的临床分期
甲状腺腺叶切除加 峡部切除术
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甲状腺腺叶切除加峡部切除术（1）
优点及支持依据 术后对侧复发率低
李树玲等1.3%，陈福进等0.8%，马向东等0.75%

手术并发症少，术后生活质量高 大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率<4% 对侧出现癌再手术无困难，并发症不高、预后不受影响 远期疗效与更大范围的手术相比无统计学差异
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颈清扫术共识
cN1b的患者，行功能性或根治性颈淋巴结清扫术
cN1a的患者，行择区性颈淋巴结清扫术
根据Ⅵ区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、 大小、病理分型和术中对非Ⅵ区淋巴结的探查情况等，进 行综合评估
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中央区淋巴结清扫术
功能性颈清扫术
颈淋巴结清扫术
改良性颈清扫术
根治性颈清扫术
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中央区淋巴结清扫术
指征：为临床颈侧区淋巴 结阴性的甲状腺癌患者 范围：一般清扫上至甲状 软骨，下至胸腺，外至颈 动脉鞘，内至气管前的淋 巴脂肪组织，主要包括： 喉返神经旁、气管前、气 管食管旁淋巴结等
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腔镜甲状腺癌手术的共识
选择合适的病例，腔镜下甲状腺癌手术是安全、 有效的 分化型甲状腺癌预后好，是否真正的无瘤生存， 有待于更长时间的临床随访
总的来说，对待腔镜技术的态度，持观望与积 极探索的观点都是合理的。
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主要争议点
单侧分化型甲状腺癌切除范围
颈淋巴结清扫术指征及范围
腔镜甲状腺癌手术指征
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争议一
单侧分化型甲状腺癌切除范围
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全甲状腺切除术或近 全甲状腺切除术
欧美（ ATA、NCCN）
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功能性颈清扫术
手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结 尚未突破包膜外，可分为两种 A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术
主要清扫ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮 肤感觉 手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ区者
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单侧分化型甲状腺癌手术范围-小结
至少行腺叶+峡部切除术
至少行中央区淋巴结清扫术
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争议三
腔镜甲状腺癌手术指征
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我们的手术图片（1）
手术切口
缝合后手术切口
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我们的手术图片（2）
喉返神经探查
甲状旁腺保护
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我们的手术图片（3）
喉返神经探查
中央区淋巴结清扫