病历管理规定

病历管理规定

病历管理规定

一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院

病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为

了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。

二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2002]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。

三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、

急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医

务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历

资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须

及时归还并不得泄露患者的隐私。

五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。

患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责

集中、统一保存及管理。

六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：

一是患者本人或其代理人;

二是死亡患者近亲属或其代理人;

三是有合法资质的保险机构。

复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以

要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第

十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。公安司法机

关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的

有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限完

成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作

人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取

申请人工本费后交给申请人。

八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例

讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病

历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务

科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存

时的签字人应当在场。

电子病历管理规定

第一章总则

第一条为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子

病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和

国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制

定本管理办法。

第二条本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信

息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种

记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。

电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。

第四条电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准

确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应

设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式

为“年—月—日-时间”。

第七条电子病历中除门(急)诊病历、检查或检验部分外，一律使用B5大小的纸张。入院记录、病程记录采用系统设臵的格式、版本、字体等。

入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。

电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打

印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。

患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印;转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷

倾向者必须即时打印各类医疗文书。

第八条电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》及省卫生厅《山东省病历书写规范实

施细则》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式

和内容，不得擅自变更。

第九条电子病历用户的操作类别分为：病历书写(录入)、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量

监控、系统维护等。

第十条。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。电子病历应

采用手写签名以确保其法律有效性，医嘱签名采用每页页脚用手写

签名(医生、护士)，每页只显示一名相同医护人员的签名。

第十一条电子病历系统应按下列原则设臵医务人员审查、修改的权限：

(一)权限划分原则：

1.住院医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改等操作。

2.主治医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制等操作。

3.科主任、副主任医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作。

4.医务科、病案管理科可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。

(二)医务人员权限设定：

1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律

责任。