病历管理规定
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章病历管理总则 (3)1.1 病历管理的意义与目的 (3)1.1.1 病历管理的意义 (3)1.1.2 病历管理的目的 (3)1.1.3 相关法律法规 (3)1.1.4 政策文件 (4)1.1.5 行业标准 (4)第二章病历的收集与整理 (4)1.1.6 病历收集的范围 (4)1.1.7 病历收集的要求 (4)1.1.8 病历整理的方法 (5)1.1.9 病历整理的流程 (5)第三章病历的归档与保管 (5)1.1.10 病历归档的要求 (5)1.1.11 病历归档的流程 (5)1.1.12 病历保管的环境 (6)1.1.13 病历保管的条件 (6)第四章病历的借阅与复制 (6)1.1.14 病历借阅的定义及目的 (6)1.1.15 病历借阅的规定 (7)1.1.16 病历借阅的程序 (7)1.1.17 病历复制申请的条件 (7)1.1.18 病历复制审批程序 (8)1.1.19 病历复制的注意事项 (8)第五章病历的修改与更正 (8)1.1.20 病历修改的条件 (8)1.1.21 病历修改的程序 (9)1.1.22 病历更正的记录 (9)1.1.23 病历更正的监管 (9)第六章病历的保密与隐私保护 (10)1.1.24 病历保密的重要性 (10)1.1.25 病历保密的原则 (10)1.1.26 病历保密的措施 (10)1.1.27 《中华人民共和国个人信息保护法》 (10)1.1.28 《中华人民共和国民法典》 (10)1.1.29 《医疗机构病历管理规定》 (11)1.1.30 《医疗处理条例》 (11)1.1.31 其他相关法律法规 (11)第七章病历的电子化管理 (11)1.1.32 系统建立 (11)1.1 电子病历系统的建立应当遵循国家相关法律法规和标准规范，结合医疗机构实际需1.2 医疗机构应设立专门的技术支持部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护工作。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
病历书写管理规定最新
病历书写管理规定最新一、前言为加强医疗机构病历书写与管理工作，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关规定，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医务人员，旨在确保病历的真实性、完整性、准确性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。
电子病历应通过我院信息系统进行存储、传输、查询和打印；纸质病历应按照规定格式和要求进行书写、整理和归档。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
对于涉及医疗事故、医疗损害赔偿等纠纷的病历，应保存至纠纷解决后至少2年。
3. 病历保存要求：病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止霉变、损坏和丢失。
同时，应采取必要的安全措施，确保病历信息不被非法获取、篡改和泄露。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照相关规定进行销毁。
销毁过程应有相关人员进行监督，并做好销毁记录。
5. 病历归档：病历归档应遵循一事一档、一人一档的原则，确保病历资料齐全、排序合理、便于查阅。
归档工作应由专人负责，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
6. 病历保管：病历保管人员应严格遵守病历管理规定，确保病历的安全、保密和及时更新。
对于涉及患者隐私的病历内容，应予以保密，不得泄露给无关人员。
三、病历书写1. 书写原则- 实事求是：病历书写应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊疗经过和结果。
- 及时准确：医务人员应在诊疗活动结束后及时书写病历，确保病历内容的准确性。
- 规范清晰：病历书写应遵循统一的格式和标准，字迹清楚，表述准确，不得随意涂改。
2. 书写内容- 基本信息记录：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、联系方式等。
- 病史采集：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
- 体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、系统检查等。
- 诊断与治疗：明确诊断、制定治疗方案，并记录治疗过程中的病情变化。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
卫生部医疗机构病历管理规定
九、病历管理应急预案
9.1应急预案制定
结合医疗机构实际情况，制定病历管理应急预案，包括病历资料的紧急备份、恢复、重大事故的处理流程等。
9.2应急演练
定期组织病历管理应急演练，提高医疗机构应对病历管理突发事件的能力，确保在紧急情况下能够迅速、有效地保护病历资料的安全。
（注：本文仅提供全文五分之二内容）
七、病历管理与患者权益保护
7.1患者知情权
保障患者的知情权，医疗机构在收集、使用、存储病历资料时，应及时告知患者相关事项，包括病历资料的用途、存储期限等。
7.2患者隐私保护
在病历资料的查阅、复制、传输等过程中，严格遵守患者隐私保护规定，防止患者隐私信息泄露。
八、病历管理培训与教育
8.1培训制度
建立完善的病历管理培训制度，对全体医务人员进行病历管理相关知识和技能的培训，提高病历管理意识和能力。
11.2技术更新与维护
定期对病历管理系统进行技术更新和维护，确保系统的稳定性和安全性，适应不断发展的病历管理需求。
十二、病历管理的跨机构合作
12.1信息共享机制
建立医疗机构之间的病历信息共享机制，促进医疗资源的合理利用，提高医疗服务质量。
12.2跨机构协作
在保护患者隐私的前提下，通过跨机构协作，实现病历资料的高效利用，支持临床科研和教育培训。
十九、实施与评估
19.1实施计划
制定详细的实施计划，明确各阶段的工作重点、时间表和责任人，确保病历管理规定的有序推进和有效落实。
19.2评估体系
建立科学的评估体系，对病历管理规定的实施效果进行定期评估，及时发现问题，持续优化管理流程。
二十、结语
（注：本文仅提供全文五分之五内容）
13.3人力资源配置
病历管理规定
病历管理规定病历管理旨在规范医疗机构对患者病历的管理和使用，确保医疗行为的科学性和合法性，保护患者隐私权，促进医患双方的良好沟通。
为此，制定以下病历管理规定。
一、病历的定义与要求1.1 病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，包括门诊病历、住院病历等。
1.2 病历应当真实、准确地反映患者的疾病状况和医疗过程，禁止虚假或误导性的记录。
1.3 病历应当完整，记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况、手术记录等详细信息。
1.4 病历应当及时、规范地书写，使用明确的医学术语，避免模糊、含糊不清的表述。
1.5 病历中的隐私信息应当进行脱敏处理，如将患者信息用编号代替，确保患者隐私权的保护。
二、病历管理的责任与义务2.1 医疗机构应当建立完善的病历管理制度，明确病历管理的责任部门和责任人员。
2.2 医生是病历的书写人员，应当按照规定的格式和内容要求书写病历，并签名确认。
2.3 医疗机构应当对医生进行病历书写规范和隐私保护的培训，提高其病历管理的专业水平。
2.4 医疗机构应当配备专门的病历管理人员，负责病历的归档、整理、存储和查询工作，并提供必要的支持与协助。
2.5 医疗机构应当定期对病历进行审查、审核，及时发现和纠正不规范的记录，确保病历的质量和可靠性。
三、病历的保存和保管3.1 病历应当按照规定的时间进行保存，门诊病历一般保存5年，住院病历保存10年。
3.2 病历应当存放在专门的病历室或归档室，保证其安全可靠，禁止私自拿出或外借。
3.3 病历应当进行备份，确保病历的安全性，在纸质病历和电子病历两者之间要保持一致性。
3.4 病历的丢失、损坏或篡改应当立即报告有关部门，并按规定进行查找、修复或重新记录。
四、病历的使用和查询4.1 病历的使用应当遵守医疗机构内部的规定，严禁未经授权的人员查看、复制或使用病历。
4.2 患者有权查询和复印自己的病历，医疗机构应当提供合法、便捷的查询和复印服务。
(最新)医疗机构病历管理规定
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
2023年卫生部病历管理规定
2023年卫生部病历管理规定第一章总则第一条为规范我国卫生部门的病历管理工作，提高医疗服务质量，保障患者的合法权益，根据现行法律法规，制定本规定。
第二条病历管理是指对医疗机构内产生的病历进行收集、整理、保管、利用等工作的全过程管理。
第三条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历管理人员的职责和权限，确保病历的完整性、准确性和保密性。
第二章病历内容第四条病历应当包括以下内容：（一）病历首页，包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码等；（二）入院记录，包括患者的主诉、病史、体格检查等；（三）诊断记录，包括临床诊断、辅助检查结果、鉴别诊断等；（四）治疗记录，包括用药情况、手术记录、疗程记录等；（五）出院记录，包括治疗效果、转归情况等；（六）医嘱，包括住院期间的医嘱、治疗计划等；（七）护理记录，包括患者的护理情况、用药记录等；（八）其他相关记录，包括手术同意书、知情同意书等。
第五条医疗机构应当根据患者的具体情况，对病历内容进行差异化整理，确保病历的科学性和完整性。
第三章病历管理的要求第六条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的收集、整理、保管和利用的具体流程。
第七条医疗机构应当指定专人负责病历管理工作，对病历管理人员进行培训，提高其管理能力和专业水平。
第八条医疗机构应当采取合理的措施，保护患者的隐私权，严格控制病历的查阅、复制和传输，防止病历泄露。
第九条医疗机构不得删除、篡改患者的病历，确保病历的真实性和准确性。
第十条病历应当按照规定的时间和方式进行保存，保存期限一般为20年，特殊病种的病历保存期限可适当延长。
第四章病历管理的监督与评估第十一条卫生行政部门应当加强对医疗机构病历管理工作的监督，对病历管理情况进行定期检查、抽查和评估。
第十二条医疗机构应当积极配合卫生行政部门的监督工作，及时整改存在的病历管理问题。
第十三条对病历管理工作不合格的医疗机构，卫生行政部门可以采取提醒、警告、通报批评等方式进行处理，并可能给予相应的处罚。
新版医疗机构病历管理规定
新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
3. 保存方式：采用纸质和电子病历双轨制保存。
纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变；电子病历应存储于我院信息系统，确保数据安全。
4. 保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存管理，医务科负责全院病历的监督管理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医务科审核批准后方可销毁。
销毁过程应详细记录，相关责任人签字确认。
6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或患者本人。
7. 病历借阅：借阅病历需经科室负责人同意，并办理借阅手续。
借阅病历应在规定时间内归还，确保病历的完整性。
8. 病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射，确保病历质量。
三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造。
b. 病历应采用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
c. 病历内容应真实、客观、全面，反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。
d. 病历书写应及时，不得拖延或后补。
2. 书写要求：a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。
b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。
c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目，需患者或法定代理人签署知情同意书。
3. 书写责任：a. 门（急）诊病历由接诊医师负责书写，住院病历由主管医师负责书写。
国家的病历管理规定(3篇)
第1篇第一章总则第一条为了加强病历管理，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，根据《中华人民共和国卫生法》及相关法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于我国境内各级各类医疗机构及其医务人员，包括门诊、住院、急诊等医疗服务。
第三条医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历的完整、准确、及时、规范。
第四条医疗机构和医务人员应当遵循以下原则：（一）患者知情同意原则；（二）病历真实性原则；（三）病历保密原则；（四）病历完整性原则；（五）病历连续性原则。
第二章病历的建立与保管第五条医疗机构应当为患者建立完整、准确的病历。
第六条病历应当包括以下内容：（一）患者基本信息；（二）主诉；（三）现病史；（四）既往史；（五）家族史；（六）体格检查；（七）辅助检查；（八）诊断；（九）治疗；（十）护理；（十一）出院小结。
第七条病历的书写应当符合以下要求：（一）病历内容真实、完整、准确；（二）病历书写规范，使用规范的医学术语；（三）病历记录应当及时、连续、完整；（四）病历记录应当由具有相应资质的医务人员签字；（五）病历修改应当注明修改人、修改日期、修改原因。
第八条医疗机构应当建立健全病历保管制度，确保病历的安全、完整。
第九条病历的保管应当符合以下要求：（一）病历应当存放在医疗机构指定的病历室，由专人负责保管；（二）病历应当定期进行清理、归档；（三）病历的借阅、复印、复制等，应当遵守相关规定；（四）病历的销毁应当符合国家有关规定。
第三章病历的查阅与使用第十条患者有权查阅、复印或者复制自己的病历。
第十一条医疗机构应当为患者提供查阅、复印或者复制病历的服务。
第十二条患者要求查阅、复印或者复制病历的，应当出示本人有效身份证件。
第十三条医疗机构应当及时、无偿地为患者提供查阅、复印或者复制病历的服务。
第十四条医疗机构在提供病历查阅、复印或者复制服务时，应当保证病历的真实性、完整性和准确性。
第十五条医疗机构不得以任何理由拒绝患者查阅、复印或者复制病历。
2024年门诊病历管理相关规定
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的纪录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院纪录。内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，出院时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院情况，出院诊断，出院遗嘱，医师签名等。
门诊病历管理相关规定 篇2
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像，切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
第七条 病历应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，可辨。
第十四条 门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。
病历管理规定
病历管理规定病历是医疗机构对患者进行医疗活动的真实记录，它不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗纠纷处理、医疗保险报销、医学研究等方面的重要依据。
为了加强病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，提高医疗质量，保障患者的合法权益，特制定本规定。
一、病历书写规范1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。
5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
二、病历的保管1、门（急）诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
2、医疗机构应当建立病历保管、统计、借阅、复制的制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责病历的保管工作。
3、病历保管应当按照国家有关规定执行，保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年。
4、医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损毁。
一旦发生病历丢失、损毁的情况，应当及时采取补救措施，并向卫生行政部门报告。
医疗机构病历管理规定2023年版
（1）医疗机构应当将病历管理纳入医务人员继续教育体系，定期开展病历管理知识教育；
（2）病历管理教育应当强调病历的重要性、管理规范及法律责任；
（3）医疗机构应当通过内部会议、培训、网络学习等多种形式，提高医务人员的病历管理意识；
（4）医疗机构应当鼓励医务人员积极参与病历管理研究，推广病历管理先进经验。
（3）其他病历：按照实际情况确定归档期限，但不少于3年。
三、病历的书写与质量控制
3.1病历书写
（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范；
（2）病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改、撕毁；
（3）病历书写应当使用规范的医学术语，尽量避免使用缩写；
（4）病历书写中涉及到的日期和时间，应当按照公历日期和时间表示。
3.2病历质量控制
（1）医疗机构应当设立病历质量控制部门，负责病历质量的监督与检查；
（2）病历质量控制部门应当定期组织病历质量评价，对存在的问题进行反馈和整改；
（3）医疗机构应当建立病历质量考核制度，将病历质量纳入医务人员绩效考核体系；
（4）病历质量评价结果应当在医疗机构内部进行公示，接受全院医务人员的监督。
15.1政策宣传
（1）医疗机构应积极开展病历管理政策宣传工作，提高医务人员的政策知晓度；
（2）政策宣传应涵盖病历管理的法律法规、规章制度、操作流程等内容；
（3）医疗机构应利用内部培训、会议、网络平台等多种途径进行政策宣传；
（4）政策宣传应注重实效，确保医务人员正确理解和运用病历管理政策。
15.2政策普及
五、病历的信息化管理
5.1病历信息系统建设
（1）医疗机构应当建立病历信息系统，实现病历的电子化管理；
新版病历管理规定
二十五、病历管理总结与展望
1.医院应定期对病历管理工作进行总结，分析存在的问题，制定改进措施。
2.医院应充分发挥病历管理在提升医疗质量、保障患者安全中的作用，为医疗服务提供有力支持。
3.面对未来，医院应积极拥抱病历管理领域的新技术，不断提升病历管理的智能化、信息化水平。
3.非医务人员不得随意查阅病历，确需查阅时，应经医务部门批准。
4.病历资料在科研、教学、学术交流等活动中使用，应去除患者个人信息。
六、病历质量控制
1.医院应设立病历质量控制小组，负责病历质量监督、检查和指导。
2.病历质量控制小组应定期对病历书写质量进行评价，并提出改进措施。
3.医务人员应参加病历质量培训，提高病历书写能力。
2.病历管理应实行院、科两级负责制，科室负责人对本科室病历质量负直接责任。
3.医院应加强对病历管理的监督检查，定期组织内部审计，确保规定落实到位。
4.对病历管理中出现的问题，应及时进行整改，并将整改情况纳入医院质量管理体系。
十、病历培训与考核
1.医院应定期组织病历书写规范和管理的培训，提高医务人员的业务水平。
4.医院应鼓励医务人员参与病历管理的学术交流和研讨，提升病历管理的专业水平。
二十一、病历管理监督与评价
1.医院应建立健全病历管理监督与评价机制，定期对病历管理工作进行监督和评价。
2.病历管理监督与评价应涵盖病历书写质量、病历保存完整性、病历信息安全等方面。
3.评价结果应作为科室和医务人员绩效考核的重要依据，促进病历管理质量的持续提升。
4.医院应通过多种途径，如座谈会、问卷调查等方式，加强与患者及家属的沟通，不断优化病历管理工作。
病历管理规定
病历管理规定一、概述病历是医务人员记录和保存病患相关信息的重要工具，对于医疗事务的进行以及病患诊疗的持续性和连续性具有重要意义。
为了规范病历的管理和使用，确保医疗质量和病患隐私的保护，制定以下病历管理规定。
二、病历记录要求1. 病历记录应真实、准确、完整，包括病患个人信息、主诉、病史、体格检查结果、医嘱、诊断及治疗方案等内容。
每次就诊应当建立新的病历记录，并及时更新。
2. 病历的记录时间应当与就诊时间一致，记录人员应标明自己的姓名和职称。
如病历记录有修改、添加，应注明修改添加的时间和原因，并由医生审核批准。
3. 病历记录应符合医学术语和规范，不得含有歧视、侮辱或不当语言。
对于专科医生的就诊，应有相应专科医生的意见或会诊记录。
4. 病历记录应注意保护病患隐私，不得泄露个人敏感信息。
严禁将病历拍摄、复印、传输到未授权的地方，未经病患授权或法定规定的情况下，不得向除了病患本人和参与他们的医疗团队之外的人提供病历信息。
三、病历存储和保管要求1. 病历应有统一的编号，并保存在安全、不易损坏、不易遭到灾害的地方。
在病历上应明确标注病历的保存时间和地点。
2. 纸质病历应保存完好，不得随意丢弃、涂抹或更改。
病历的保管应定期进行检查和整理，防止病历的遗失。
3. 数字化病历应采取可靠的数据存储系统，并建立数据备份机制，以防病历数据丢失。
对病历数据的访问、修改和传输等操作应有明确的权限设置，严格控制医务人员的权限。
四、病历使用和查阅要求1. 病历的使用应符合医务人员的职责范围，不得进行滥用或非法使用。
医务人员应严守职业道德，尊重病患隐私，不得泄露个人敏感信息。
2. 医务人员在查阅病历时，应事先经过病患本人或其合法代表的同意，并严格按照实际需要查阅相应内容。
对于敏感信息的查阅，应遵守相关法律法规的要求和医院的内部规定。
3. 病历的查阅应有明确的记录，包括查阅的时间、查阅的目的以及查阅人员的身份和职称等。
医务人员查阅病历后，应及时关闭或锁定相应的系统，防止未经授权的查阅和使用。
病历管理规定最新版
病历管理规定最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》以及相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
病历管理规定最新版旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。
2. 保存方式：病历应以纸质和电子形式同时保存。
纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的环境中，确保病历不受损坏。
3. 纸质病历的保存：病历应按照患者就诊顺序进行编号，便于查找。
病历柜应设置锁具，由专人负责保管，防止病历丢失、损坏或泄露。
4. 电子病历的保存：医疗机构应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全。
电子病历应实现实时备份，防止数据丢失。
医疗机构应定期对电子病历进行数据恢复测试，确保电子病历的可读性。
5. 病历保存的监督与检查：医疗机构应建立健全病历保存监督与检查制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有专人负责，确保病历不被泄露。
病历管理规定最新版对病历保存管理提出了明确要求，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性，为患者提供更优质的医疗服务。
在此基础上，医疗机构还需严格执行病历书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的规定，全面提高病历管理水平。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体清晰，不得涂改。
（2）病历书写应采用医学专业术语，表达准确、简洁。
（3）病历书写应遵循事实、全面、及时、准确的原则。
（4）病历书写应使用规范的中文简体字，不得使用繁体字、异体字。
2. 书写内容（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等内容。
医疗机构病历管理规定(2024年版)
医疗机构病历管理规定(2024年版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病历，保存期限可根据实际情况适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历遗失、损坏、篡改和盗窃。
4.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历安全、保密、易于查找。
5.病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失等条件，并定期进行巡查和维护。
6.医疗机构应制定病历销毁程序，对于达到保存期限且无特殊保存价值的病历，经审批后可予以销毁。
销毁过程应确保病历信息不被泄露。
7.医疗机构应定期对病历保存管理工作进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的落实。
8.医疗机构应加强对医务人员病历保存管理知识的培训，提高病历管理水平。
三、病历书写1.病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。
（4）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（5）病历书写应体现医疗质量、医疗安全，为临床、教学、科研提供依据。
2.病历书写责任（1）医务人员应按照规定及时书写病历，对患者负责。
（2）上级医师应对下级医师书写的病历进行审核、修改，确保病历质量。
3.病历书写时间要求（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。
（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，术后24小时内完成术后记录，出院前完成出院记录。
门诊病历管理规定最新版
门诊病历管理规定最新版一、前言为进一步加强门诊病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等管理工作。
二、病历保存管理1. 门诊病历应按照规定期限保存，纸质病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；电子病历按照国家相关规定执行。
2. 门诊病历应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历安全。
3. 门诊病历保存场所应保持干燥、通风、避光，并配备必要的安全设施。
4. 严禁将门诊病历携带出规定保存场所，确因工作需要携带的，需经相关科室负责人批准，并采取有效措施确保病历安全。
5. 门诊病历的销毁应严格按照国家相关规定执行，经院领导批准后，由相关科室负责实施，并做好销毁记录。
6. 医务人员应加强对门诊病历的日常检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性、真实性和连续性。
7. 门诊病历的保存管理应纳入医院质量管理体系，定期进行质量检查，发现问题及时整改。
8. 严禁任何单位和个人非法获取、泄露患者病历信息，违者将依法承担相应责任。
三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应在诊疗活动结束后及时完成病历书写。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等全部内容。
（4）规范性：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，图表整洁。
2. 书写要求（1）首次病程记录应在患者就诊后24小时内完成。
（2）病程记录应包括病情变化、诊疗措施及效果评价等。
（3）医嘱应具体、明确，包括药物名称、剂量、用法等。
（4）病历中涉及到的签名必须由相关人员本人签署。
四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历应由医务人员在诊疗活动结束后进行整理。
（2）归档前，医务人员应对病历进行审核，确保内容完整、准确。
卫生部病历管理规定
卫生部病历管理规定
是中国卫生部门制定的一个关于病历管理的规定文件，旨在通过规范化病历管理，提高医疗服务的质量和安全性。
该规定内容包括以下方面：
1. 病历管理的基本原则：对于每个患者，应建立完整、准确、有序、连续的病历，并对病历进行保密。
2. 病历的管理责任：医疗机构应设立专门的病历管理机构或部门，负责病历管理工作。
医疗机构和医务人员应按照规定操作流程，确保病历的完整性和真实性。
3. 病历的编写要求：病历应包括患者的个人基本信息、就诊目的、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
医务人员应按照统一的标准和要求编写病历，确保内容的准确性和完整性。
4. 病历的保存和保管：医疗机构应建立病历保存和归档制度，确保病历的安全、完整和可追溯。
涉及患者隐私的信息应严格保密。
5. 病历的查询和复印：患者有权查阅和复印自己的病历，医疗机构应提供相应的便利和服务。
6. 病历的电子化管理：医疗机构应逐步推行病历的电子化管理，提高数据的管理效率和安全性。
卫生部病历管理规定的实施对于提高医疗服务质量和安全性具有重要意义，并且能够促进病历信息的共享和协同，提高医疗机构的整体管理水平。
医疗机构病历管理规定版
1.病历的销毁应遵循国家相关规定，确保病历信息安全。
2.医疗机构应根据病历类型、患者病情等因素，合理确定病历保存期限。
3.病历保存期限届满后，经医疗机构负责人审批，可依法进行销毁。
4.销毁病历应采用符合环保要求的方法，并进行记录，确保可追溯。
八、病历管理的监督与检查
1.医疗机构应设立病历管理监督部门，负责对病历管理情况进行定期检查。
2.医疗机构应积极参与病历管理相关的学术交流、研讨活动，不断提升病历管理水平。
3.医疗机构应与外部专业机构合作，引入先进的病历管理技术和理念，提高管理效率。
4.外部协作应遵循国家相关法律法规，确保病历信息安全，保护患者隐私。
十六、病历管理的内部审计
1.医疗机构应建立健全病历管理内部审计制度，定期对病历管理情况进行审计。
2.审计内容包括病历书写质量、病历电子信息安全、病历保存与销毁等方面。
3.审计结果应及时反馈给相关部门和人员，并作为病历管理改进的依据。
4.医疗机构应针对审计发现的问题，制定整改措施，并进行跟踪监督。
十七、病历管理的信息化建设
1.医疗机构应加强病历管理信息化建设，提高病历管理效率和水平。
2.信息化建设应包括病历电子化、数据标准化、信息共享平台搭建等方面。
2.绩效考核应涵盖病历书写规范、病历电子信息管理、病历安全与隐私保护等多个方面。
3.医疗机构应制定明确的绩效考核标准和流程，确保绩效考核的客观性和公正性。
4.绩效考核结果应作为医务人员晋升、评优、奖惩的重要依据。
十五、病历管理的外部协作
1.医疗机构应与其他医疗机构、教育机构、科研机构等开展合作，共享病历管理经验和技术。
2.应急预案应包括事件报告程序、应急处理流程、责任分配、信息备份恢复等内容。
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病历管理规定病历管理规定一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。
卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。
制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。
二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2002]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。
三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。
住院病历由卫生院病案室负责保管。
四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。
除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。
因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。
五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。
患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。
六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近亲属或其代理人;三是有合法资质的保险机构。
复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。
住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。
按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。
公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限完成书写之后。
复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。
八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管。
如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。
电子病历管理规定第一章总则第一条为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法。
第二条本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。
年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。
记录格式为“年—月—日-时间”。
第七条电子病历中除门(急)诊病历、检查或检验部分外，一律使用B5大小的纸张。
入院记录、病程记录采用系统设臵的格式、版本、字体等。
入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。
电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。
患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印;转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
第八条电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》及省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第九条电子病历用户的操作类别分为：病历书写(录入)、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。
第十条。
医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
电子病历应采用手写签名以确保其法律有效性，医嘱签名采用每页页脚用手写签名(医生、护士)，每页只显示一名相同医护人员的签名。
第十一条电子病历系统应按下列原则设臵医务人员审查、修改的权限：(一)权限划分原则：1.住院医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改等操作。
2.主治医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制等操作。
3.科主任、副主任医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作。
4.医务科、病案管理科可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。
(二)医务人员权限设定：1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。
医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
2.电子住院病历系统设立三级权限，住院医师级、主治医师、主任医师(包括主任医师、科主任、副主任医师)，权限逐级降低。
相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。
3.新获得本院处方权医师由医务处负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息中心，由信息中心进行权限维护。
4.本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事处将人员名单报医务处，医务处报信息中心进行维护;每年人事处将职称聘用人员名单报信息中心进行相应职称权限的调整。
5.科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经科主任签名、医务处审核后报信息中心进行权限的调整。
6.调离本院、取消或暂停处方权的人员由人事处、医务处出具书面通知报信息中心，信息中心及时取消权限或调整相应权限。
(三)护理人员权限设定：取得护士执业证书的护士可执行护理电子病历的书写(录入)、浏览、修改等操作;护士长或护士长指定的护士可执行护理电子病历的书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制等操作;护理、病案管理部门可执行护理电子病历管理、浏览、质量监控等操作。
第十二条电子病历系统应按下列原则设臵时间限定：按照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》和《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》所规定的时限设定。
(一)电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息中心必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。
(二)入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
(三)首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成;日常病程记录按规定时间完成;抢救记录在抢救结束后6小时内完成。
(四)出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成;死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
第十三条电子病历书写人员应取得我院病历书写资格，试用期医务人员记录的病历，应当经过在我院合法执业的医务人员审阅、修改并予手写签名确认。
第十四条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或各类医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等)，授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。
第十五条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十六条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十七条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章电子病历质量控制第十八条医院实行院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。
医务科应根据卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》和《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》设定对电子病历的质量监控要点。
第十九条正式实施电子病历前，信息中心应对各级各类医务人员进行培训，经考核合格后方可授权书写、使用电子病历。
第二十条电子病历中涉及表格式病历模板的，应按照省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》的要求设计使用。
超出《病历书写规范》的表格式病历模板应报有关部门审核后方可实施。
第二十一条医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写(录入)。
因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第二十二条医务人员修改电子病历时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
电子病历的修改应符合下列要求：(一)医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识;(二)医务人员应按照开放权限修改电子病历，并由修改者进行电子签名后方可生效;(四)必须在电子文本中显示标记元素和所修改的内容，并保留原电子病历版式和内容，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第四章电子病历的管理第二十三条建立、健全电子病历安全管理制度和安全稽核制度。