月份抗生素使用持续改进PDCA

2017年01月份抗生素使用情况检查持续改进

一、工作计划（P）：

2017年度工作已经开始，通过去年的几次二级复审督导发现，抗生素使用方面主要存在的问题有：1.住院患者抗生素使用率持续改进效果差，改进措施不到位；2.预防性抗生素使用率未达标，预防用药时间过长；3.各项监测指标控制不稳定，持续性未体现。

抗生素合理使用工作始终是医疗工作监测的重点，不管是二甲复审还是日常的工作指标监测。希望大家树立合理应用抗生素的意识，做好自我检查。本月工作目标如下：

1.住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊抗菌药物使用率≤20%；

2.I类切口预防性抗菌药物使用率<50%以下，一般不得超过48h；

3.I类切口第一、二代头孢菌素使用率80%以上；I类切口感染率≤0.5%；

4.抗菌药物使用强度≤40DDD；

5.I线抗菌药物使用率≥35%，抗生素越级使用率<10%；

6.院感发生率≤4%，治疗性使用抗菌药物病例病原微生物送检率≥40%；

7.每月重点针对“住院患者抗生素使用率”未达标的医生的病历逐份进行分析点评。

二、实施（D）：

1.每月对“住院患者抗生素使用率”不达标的医生的病历，逐份进行合理性分析。并将分析情况较相关医生参阅、自省；

2.科主任、护士长、医疗质量小组、抗菌药物管理小组定期对医护人员进行监督检查、指导、定期考核，查看落实情况；

3.院感医生检查运行病历，及时督导医生合理选择抗菌药物、控制I类切口抗菌药物的选择与时间、病原微生物及时送检、抗菌药物分线管理的执行、院感及时上报等；

4.针对I类切口手术病人，进行术前皮肤准备、预防性抗生素的合理使用、术前及术后手卫生督导检查。

5.通过三佳系统，严格控制抗菌药物审查制度，指导临床合理用药，把控抗菌药物应用指征、合理使用。

三、检查（C）：

1月份门诊量408人次，入院病人130人次，出院病历数123份，手术50例。1月份抗生素使用相关情况统计如下：

1.1月份住院患者抗菌药物使用率为56%；门诊抗生素使用率19.33%；抗生素占总费用比5.47%；抗生素占药费比2

2.67%；抗生素二联使用率5.45%。

2. 1月份手术中I类切口39例、II类切口9例(包括3例0类切口)、III类切口2例。I类切口中，预防性使用抗生素22例，未使用抗生素17例。I类切口围手术期预防性抗生素使用率56.4%，使用平均时限

3.23d（77h），其中48h的9例(其中戴云医生7例)、72h的4例、96h的7例，＞96h的2例。

3.I类切口感染率0%。

4.抗菌药物使用强度DDD：36.23。

5.所有预防及治疗性使用抗生素的病历中，使用I线药物29例，占42%；使用II级药物40例，占58%；使用III线药物0例。越级使用抗菌药物例，占比（9/69）：13%，均为住院医师越级申请限制级抗生素，越级申请书书写率100%；

6.医院感染发生率1.6%，1例为上呼吸道，1例为下呼吸道感染，均已送检培养；治疗性使用抗生素病例病原微生物送检率：26.83%。

四、分析、改进措施（A）：

1.抗菌药物使用率分析：

(1).1月份住院患者抗生素使用率56%，从各医生情况可见：5位医生达标，3位不达标。虽然因为所收病人存在较大波动性，但如果连续出现超标的话，需要大家好好自我反省一下，每个病历的抗生素是否是合理应用，如何合理应用抗生素！

(2).1月门诊抗生素使用率19.33%，门诊抗生素近半年指标控制良好，应尽量减少门诊抗生素的使用。

改进措施：1.医院药事委员会会定期审核抗生素及其他药物使用的合理性，并定期通报、警告及处罚，发现一例不合理用药将罚款50元。2.根据院感科指导意见，普通、表浅软组织挫裂伤，不推荐使用抗生素，可局部加强换药、局部使用创面药物来减少感染发生。3.科主任、院感医生加强抗生素使用的督导、指导及监控，提高抗生素的合理使用。

2.I类切口围术期相关情况分析：

(1).按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，I类切口预防性使用抗菌药物比率不超过50%。1月份预防应用抗生素比例：56.4%，未达标。但根据病历质控可见，斜疝、取内固定、椎体成形术，基本都未使用抗生素。本月未达标原因分析：1).嵌顿疝预防性使用抗生素1例；2).椎骨取内固定物使用了抗生素5d；3).左桡骨远端骨折闭合复位外固定架固定使用了抗生素2d。以上情况并不是说一定不能预防性使用抗生素，但不推荐使用抗生素，一定需要使用的需要客观证据、客观理由支持。

(2).预防性抗生素平均使用时间较上个月有所回落，但距离48小时的目标还有距离。

(3).预防性抗生素使用中一、二代头孢菌素使用率81.8%，较前两个月有所下降，预

防性使用抗生素还是推荐用一、二代头孢菌素。

改进措施：1.建议手术前应根据《抗菌药物合理应用指导原则》中各部位手术推荐选择抗生素；2.取内固定物术、斜疝、甲状腺肿物切除术等不推荐使用抗生素，有特殊原因的需另行说明；3.根据相关文献结果，建议有些简单骨折可进行闭合复位固定的手术、关节镜手术及经皮椎体成形术等手术，原则上可不预防使用抗菌药物；4.科主任、院感医生监督预防性抗生素使用指征及时限，总预防用药不超过24h，个别情况可延长至48h；使

用剂量应该为最低预防剂量。5.医院药事委员会按月点评，抗菌药物不合理应用处罚50

元/例；院感科针对I类切口未使用抗生素的奖励30元/例。。

3.抗菌药物使用强度分析：

从本科与全院情况可见，抗生素使用强度存在较大波动性，说明抗生素应用还不规范。12月及今年1月，该指标均控制良好。它反映了住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度,

另一个侧面反映出住院患者抗生素使用率、使用量量及使用时限情况。改进措施：从使用率、使用剂量、使用时限，三方面控制抗生素的使用，从而有效控制DDD。

4.抗菌药物的分线管理、使用情况：

1月份抗菌药物分线管理较前基本持平，主要以II线用药为主，无III线药物。I线抗生素使用量有所增加。主要问题还是有些病历抗生素选择起点高。