慢性咳嗽诊治新进展
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咳嗽>4月
慢性咳嗽
咳嗽持续或反复>4周以上 伴随症状不明显 肺部无体征 胸部X线无异常 相应处理治疗效果差
慢性咳嗽
咳嗽的解剖：
咳嗽受体 ： 咽喉
终末支气管
喉、气管隆突、大气管分叉、支气管、鼻、
鼻窦、耳鼓膜、胸膜、心包、胃、膈肌；
咳嗽中枢 ： 脑干上部、桥脑；
传入枝： 三叉、舌咽、迷走神经；
慢性咳嗽的诊治最新进展
咳嗽诊治研究大事记
1981年，Irwin等慢性咳嗽解剖学诊断程序 1998年，循证医学为基础首次出台，美国、加拿大提
出咳嗽诊治指南 2001年，日本修订咳嗽诊治指南 2004年，欧洲指定咳嗽诊治指南 2005年11月，第10届APSR年会，中国第一部慢性
咳嗽诊断流程正式公布 2006年，Chest发表：咳嗽诊治实用指南：儿童慢性
原发性肺结
先天性纤毛结构异常 中叶综合症
各种肺炎（吸入、感染） 支气管异 物
间质性肺炎 炎
间质性肺
巨细胞包涵性感染
佝偻病
支原体、衣原体感染 下
免疫力低
百日咳
肺不张
学龄前期
鼻、鼻窦炎 体炎
支气管炎
咽炎
扁桃体炎 哮喘 肺结核 支气管扩张 支气管异物
学龄期
慢性咽炎、扁桃
鼻窦炎
其他检测
B超 X线、CT 肺功能 纤支镜
胃食管返流性咳嗽(GERC)
传出枝： 迷走、膈、脊髓运动神经；
效应器官： 喉、肋骨、腹、膈肌。
咳嗽反射的解剖学
咳嗽
呼吸肌 声带腹 膈肌
咽喉至终末 支气管
鼻、鼻窦、 耳鼓膜、胃、 心包、膈肌
受体
效应器官
传入支 迷走神经 三叉神经 舌咽神经
咳嗽中枢
脑干上部 桥脑
传出支 脊髓运动神经
迷走神经 膈神经 喉返神经
粘液纤毛清除防御系统的分布
鼻后滴流综合症（PNDS）
鼻部炎症
鼻粘膜纤毛 功能受损
神经递质 神经肽
反射性支气管 收缩
分泌物增多 倒流
刺激咳嗽 感受器
增加咳嗽 反射敏感性
过敏性鼻炎呼吸方式的改变
变应性鼻炎
后鼻部分泌物 倒流
鼻粘膜肿胀和分泌物滁 留导致鼻腔阻塞
鼻呼吸改为口呼吸
干冷空气直接对下呼吸 道的刺激
诱发哮喘
增加了变应原和 污染物的吸入
传导性气道 上皮分布于： 鼻腔的后 2/3部分 鼻窦 鼻咽部 气管 支气管 细支气管
粘液纤毛清除防御系统
—传导性气道的第一道防线
凝胶层:粘 液层
溶胶层：浆液 层
纤毛细胞
粘液毯
杯状细胞 浆液分泌腺
粘液毯(粘液层和浆液层)；运输粘液的纤毛柱状上皮
细胞及纤毛；形成粘液毯的杯状细胞和分泌腺；浆 液腺、粘液腺分泌增加，降低痰粘稠度。
小儿慢性咳嗽按其发生机理分：
呼吸道感染 变态反应性疾病 异物或其他刺激 呼吸道受压 先天气道畸形 心血管系统 神经精神因素 其他
小儿 慢性咳嗽的常见病因
婴儿期
幼儿期
反复上感或上感后 上感后
反复上感或
先天性支气管肺
传染病早期
发育不全
气管食管瘘-腭裂 管肺
先天性支气
发育不全
胃食管返流 核
5 0
EB PNDs CVA AC GER 慢支 其它
Causes
慢性咳嗽的诊断途径和步骤
病史 年龄、急慢性、咳嗽 情况、伴随症状 临床特点 慢性病灶 肺部体征
慢性咳嗽的诊断途径和步骤
辅助检查：
胸片； 上颌窦瓦氏征X线片； 鼻分泌物、痰涂片、 痰培养； CT或MRI； 肺功能、FEV1、PEF 纤支镜；
胃食管返流(GER)
胃内容物返流到食管甚至口咽部
分类
生理性GER(功能性GER)
年龄
常发生在6月内婴儿
临床
多为进食后无痛性返流
生长发育 不受影响
并发症
无或少
分类
病理性GER(胃食管返流病GERD)
年龄
15-18月以上仍未缓解返流
临床
持续严重呕吐
生长发育 生长发育差：营养不良、贫血
并发症
呼吸系统并发症
与GERD相关的呼吸系统并发症
反复呼吸道感染 窒息和呼吸暂停 哮喘 慢性咳嗽—胃食管返流性咳嗽(GERC)
胃食管返流性咳嗽(GERC)
胃酸和其他胃内容物—食管返流—咽、气管— 慢性咳嗽
胸骨后烧灼感：嗳气、反酸、咽痛、胸痛 有明显的进食相关的咳嗽：如进食或餐后咳嗽 Demeester 积分≥12.7和/或SAP≥75% 排除CVA、PNDS、EB、AC等疾病 无食管返流症的慢性咳嗽
胸膜活检、肺穿刺； 支气管肺泡灌洗； 变应原测定； B超； 免疫功能检测； 血气分析。
咳嗽变异性哮喘（CVA）
咳嗽持续或反复发作，运动、冷空气 加重
临床无感染征象，长期抗生素无效 支气管扩张剂使咳嗽缓解 有个人或家族过敏史 变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性 排除其他原因引起的慢性咳嗽
胃食管返流发生的机制
食管清除力降低 抗返流机制不全
胃排空异常 胆汁返流
TLESR 胃内压增加
胃过度扩张
胃食管返流病(GERD)临床表现
呕吐、反酸、嗳气 返流性食管炎：溃疡、狭窄
婴幼儿：喂食困难、拒食、哭啼、睡眠不安 年长儿：胸骨后烧灼或胸痛
咽下疼痛 呕血或黑便
食管外表现：神经系统异常
呼吸系统异常
咳嗽的两重性
生理意义
阻止异物、病原体等进入下气道 清除已进入气道的异物、过多分泌物 清除呼吸道刺激因子 防止感染扩散
咳嗽的两重性
病理状态下的并发症
胸内压升高40KPa（300mmHg） 呼出气体速率28米/秒
自发性气胸和出血 肺感染扩散、肺不张、肺气肿 心力衰竭、心律失常 头痛、晕厥 骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁 流行病学疾病传播
哮喘
支气管异物 支气管扩张 过敏性鼻炎 神经性咳嗽
嗜酸性粒细胞增多症 病
少见肺疾
慢性咳嗽常见病因(%)
小儿
成人
老年人
CVA
32
24
18
PNDS
23
41
48
GERCபைடு நூலகம்
15
21
20
其他：～～EB ～～AC ～～结核 ～～感冒后咳嗽 ～～支气管扩张 ～～心理性咳嗽
中国慢性咳嗽的病因分布
25 20 15 10
GERC
咳嗽时间长，常规治疗无效 单纯抗返流治疗，咳嗽完全消失，返流
指标好转
GERC引起慢性咳嗽学说
误吸：返流胃内容物→刺激气道感受器 或迷走神经反射
酸返流：盐酸返流→远端食管感受器神 经末梢
气管、食管共同胚胎起源和神经支配→ 咳嗽感受器
肺部微量吸入
主要的检查技术
钡餐造影：判断有无返流 食管测压：确定食管动力异常类型 胃镜检查：判断食管粘膜病变 同位素扫描
慢性咳嗽
咳嗽持续或反复>4周以上 伴随症状不明显 肺部无体征 胸部X线无异常 相应处理治疗效果差
慢性咳嗽
咳嗽的解剖：
咳嗽受体 ： 咽喉
终末支气管
喉、气管隆突、大气管分叉、支气管、鼻、
鼻窦、耳鼓膜、胸膜、心包、胃、膈肌；
咳嗽中枢 ： 脑干上部、桥脑；
传入枝： 三叉、舌咽、迷走神经；
慢性咳嗽的诊治最新进展
咳嗽诊治研究大事记
1981年，Irwin等慢性咳嗽解剖学诊断程序 1998年，循证医学为基础首次出台，美国、加拿大提
出咳嗽诊治指南 2001年，日本修订咳嗽诊治指南 2004年，欧洲指定咳嗽诊治指南 2005年11月，第10届APSR年会，中国第一部慢性
咳嗽诊断流程正式公布 2006年，Chest发表：咳嗽诊治实用指南：儿童慢性
原发性肺结
先天性纤毛结构异常 中叶综合症
各种肺炎（吸入、感染） 支气管异 物
间质性肺炎 炎
间质性肺
巨细胞包涵性感染
佝偻病
支原体、衣原体感染 下
免疫力低
百日咳
肺不张
学龄前期
鼻、鼻窦炎 体炎
支气管炎
咽炎
扁桃体炎 哮喘 肺结核 支气管扩张 支气管异物
学龄期
慢性咽炎、扁桃
鼻窦炎
其他检测
B超 X线、CT 肺功能 纤支镜
胃食管返流性咳嗽(GERC)
传出枝： 迷走、膈、脊髓运动神经；
效应器官： 喉、肋骨、腹、膈肌。
咳嗽反射的解剖学
咳嗽
呼吸肌 声带腹 膈肌
咽喉至终末 支气管
鼻、鼻窦、 耳鼓膜、胃、 心包、膈肌
受体
效应器官
传入支 迷走神经 三叉神经 舌咽神经
咳嗽中枢
脑干上部 桥脑
传出支 脊髓运动神经
迷走神经 膈神经 喉返神经
粘液纤毛清除防御系统的分布
鼻后滴流综合症（PNDS）
鼻部炎症
鼻粘膜纤毛 功能受损
神经递质 神经肽
反射性支气管 收缩
分泌物增多 倒流
刺激咳嗽 感受器
增加咳嗽 反射敏感性
过敏性鼻炎呼吸方式的改变
变应性鼻炎
后鼻部分泌物 倒流
鼻粘膜肿胀和分泌物滁 留导致鼻腔阻塞
鼻呼吸改为口呼吸
干冷空气直接对下呼吸 道的刺激
诱发哮喘
增加了变应原和 污染物的吸入
传导性气道 上皮分布于： 鼻腔的后 2/3部分 鼻窦 鼻咽部 气管 支气管 细支气管
粘液纤毛清除防御系统
—传导性气道的第一道防线
凝胶层:粘 液层
溶胶层：浆液 层
纤毛细胞
粘液毯
杯状细胞 浆液分泌腺
粘液毯(粘液层和浆液层)；运输粘液的纤毛柱状上皮
细胞及纤毛；形成粘液毯的杯状细胞和分泌腺；浆 液腺、粘液腺分泌增加，降低痰粘稠度。
小儿慢性咳嗽按其发生机理分：
呼吸道感染 变态反应性疾病 异物或其他刺激 呼吸道受压 先天气道畸形 心血管系统 神经精神因素 其他
小儿 慢性咳嗽的常见病因
婴儿期
幼儿期
反复上感或上感后 上感后
反复上感或
先天性支气管肺
传染病早期
发育不全
气管食管瘘-腭裂 管肺
先天性支气
发育不全
胃食管返流 核
5 0
EB PNDs CVA AC GER 慢支 其它
Causes
慢性咳嗽的诊断途径和步骤
病史 年龄、急慢性、咳嗽 情况、伴随症状 临床特点 慢性病灶 肺部体征
慢性咳嗽的诊断途径和步骤
辅助检查：
胸片； 上颌窦瓦氏征X线片； 鼻分泌物、痰涂片、 痰培养； CT或MRI； 肺功能、FEV1、PEF 纤支镜；
胃食管返流(GER)
胃内容物返流到食管甚至口咽部
分类
生理性GER(功能性GER)
年龄
常发生在6月内婴儿
临床
多为进食后无痛性返流
生长发育 不受影响
并发症
无或少
分类
病理性GER(胃食管返流病GERD)
年龄
15-18月以上仍未缓解返流
临床
持续严重呕吐
生长发育 生长发育差：营养不良、贫血
并发症
呼吸系统并发症
与GERD相关的呼吸系统并发症
反复呼吸道感染 窒息和呼吸暂停 哮喘 慢性咳嗽—胃食管返流性咳嗽(GERC)
胃食管返流性咳嗽(GERC)
胃酸和其他胃内容物—食管返流—咽、气管— 慢性咳嗽
胸骨后烧灼感：嗳气、反酸、咽痛、胸痛 有明显的进食相关的咳嗽：如进食或餐后咳嗽 Demeester 积分≥12.7和/或SAP≥75% 排除CVA、PNDS、EB、AC等疾病 无食管返流症的慢性咳嗽
胸膜活检、肺穿刺； 支气管肺泡灌洗； 变应原测定； B超； 免疫功能检测； 血气分析。
咳嗽变异性哮喘（CVA）
咳嗽持续或反复发作，运动、冷空气 加重
临床无感染征象，长期抗生素无效 支气管扩张剂使咳嗽缓解 有个人或家族过敏史 变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性 排除其他原因引起的慢性咳嗽
胃食管返流发生的机制
食管清除力降低 抗返流机制不全
胃排空异常 胆汁返流
TLESR 胃内压增加
胃过度扩张
胃食管返流病(GERD)临床表现
呕吐、反酸、嗳气 返流性食管炎：溃疡、狭窄
婴幼儿：喂食困难、拒食、哭啼、睡眠不安 年长儿：胸骨后烧灼或胸痛
咽下疼痛 呕血或黑便
食管外表现：神经系统异常
呼吸系统异常
咳嗽的两重性
生理意义
阻止异物、病原体等进入下气道 清除已进入气道的异物、过多分泌物 清除呼吸道刺激因子 防止感染扩散
咳嗽的两重性
病理状态下的并发症
胸内压升高40KPa（300mmHg） 呼出气体速率28米/秒
自发性气胸和出血 肺感染扩散、肺不张、肺气肿 心力衰竭、心律失常 头痛、晕厥 骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁 流行病学疾病传播
哮喘
支气管异物 支气管扩张 过敏性鼻炎 神经性咳嗽
嗜酸性粒细胞增多症 病
少见肺疾
慢性咳嗽常见病因(%)
小儿
成人
老年人
CVA
32
24
18
PNDS
23
41
48
GERCபைடு நூலகம்
15
21
20
其他：～～EB ～～AC ～～结核 ～～感冒后咳嗽 ～～支气管扩张 ～～心理性咳嗽
中国慢性咳嗽的病因分布
25 20 15 10
GERC
咳嗽时间长，常规治疗无效 单纯抗返流治疗，咳嗽完全消失，返流
指标好转
GERC引起慢性咳嗽学说
误吸：返流胃内容物→刺激气道感受器 或迷走神经反射
酸返流：盐酸返流→远端食管感受器神 经末梢
气管、食管共同胚胎起源和神经支配→ 咳嗽感受器
肺部微量吸入
主要的检查技术
钡餐造影：判断有无返流 食管测压：确定食管动力异常类型 胃镜检查：判断食管粘膜病变 同位素扫描