严重感染和感染性休克治疗指南
感染性休克抢救指南
感染性休克抢救指南感染性休克是指在感染过程中，机体免疫功能失调，导致炎性细胞因子释放过多，引发全身炎症反应，进而导致多脏器功能障碍和低血压等严重症状。
感染性休克是一种危重疾病，及时有效的抢救对患者的生命至关重要。
以下是感染性休克的抢救指南。
1.确认诊断：根据患者的临床表现和相关实验室检查结果，包括血常规、血培养等，确认患者是否为感染性休克。
2.强调早期抗感染治疗：感染性休克的抢救首先应针对感染源进行强力抗感染治疗。
根据患者感染的部位和严重程度，选择适当的抗生素，并及时给予。
3. 液体复苏：感染性休克患者常出现低血压和低灌注状态，需要通过给予液体来维持循环稳定。
初始液体复苏以补充缺失的血容量为主，建议使用晶体液体，如乳酸林格液或生理盐水，根据患者的情况给予20-30ml/kg的液体。
在液体复苏过程中，密切观察患者的生命体征和尿量，以判断复苏疗效。
4.血管活性药物治疗：对于液体复苏后仍然低血压的患者，可以考虑给予血管活性药物来提高血压和改善组织灌注。
常用的血管活性药物包括多巴胺、去甲肾上腺素等，根据患者的具体情况和血流动力学参数来选择合适的药物。
5.控制感染源：及时控制感染源对于感染性休克的抢救至关重要。
除了早期抗感染治疗外，还需要考虑手术干预等方法，进行彻底清除感染源。
6.支持性治疗：感染性休克患者需要进行全面支持性治疗，包括气道管理、补液、维持电解质平衡、营养支持等。
还需要密切监测患者的生命体征和器官功能，例如心率、呼吸、血氧饱和度、尿量等。
7.监测和评估：抢救过程中需要密切监测患者的生命体征和病情变化，定期评估抢救效果，及时调整治疗方案。
常用的监测指标包括中心静脉压、肺动脉压、尿量等。
8.多学科团队协作：感染性休克的抢救需要多学科团队的协作，包括急诊科、重症医学科、呼吸科、感染科、外科等。
协同工作可以更好地制定治疗方案和应对复杂情况。
10.注意合并症的处理：感染性休克患者常伴有多器官功能障碍综合征（MODS），需要进行相应的支持性治疗和积极处理。
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle教程文件
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精品资料严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O
2
）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） S CV O
2
≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h。
成人严重感染与感染性休克的综合治疗
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营养支持
• 存在以下情况时不宜给予肠外营养： • ①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或
存在严重水电解质与酸碱失衡；
• ②严重的肝功能衰竭，肝性脑病； • ③急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症； • ④严重高血糖尚未控制。
26
营养支持
• 9、注意病原体在患者之间传播：医护人员勤洗手；
器械专用、注意消毒；若出现耐药菌患者注意隔离； 污染物严格处理；空气定期消毒。
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合理使用抗生素
• 部位：呼吸道感染(占大部分)、伤口感染、
少见泌尿感染、血行感染及中枢神经系统感 染。
• 病原菌：杆菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯
菌多见，对泰能或特治星敏感；球菌以金黄 色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及表皮葡 萄球菌为主，对稳可信敏感。未发现特殊耐 药菌。
• 重症病人在条件允许的情况时应尽早开始肠内
营养。
30
机械通气
• 肺保护性通气： • 1、允许性高碳酸血症：小潮气量（3-6ml/kg） ；
非COPD病人PCO维持在70mmHg左右，血PH维 持在7.2-7.25，机体可以耐受。→减少容量伤与压 力伤。
• 2、利用压力容量环（P-V环）选择PEEP与PIP来
养支持已成为危重病急救领域的三大支柱技术。
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血糖控制手段
• 目标血糖控制在≤6.1-8.3mmol/L范围可获得较好
的改善优生症预后的效果，同时可降低低血糖的 发生率。
• 1、外源性胰岛素：10-20U单次或4-6u/h，维持
量1-2u/h。
• 2、葡萄糖输入速度＜4mg/kg·min。 • 3、减少外源性葡萄糖的总入量＜200g/d。 • 4、营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免
严重感染和感染性休克治疗指南2容量复苏
!标准与指南!"#$$%严重感染和感染性休克治疗指南&系列讲座’#(严重感染和感染性休克的容量复苏和血管活性药物应用邱海波杨毅刘松桥’编译()关键词*感染+严重,休克+感染性,治疗,指南,容量复苏,血管活性药物中图分类号-./0,./012%文献标识码-3文章编号-1$$0$/$0’#$$%($4$%51$0作者单位-#1$$$6南京+东南大学附属中大医院危重病医学科+东南大学急诊与危重病医学研究所作者简介-邱海波’16//(+男’汉族(+河南省新野人+医学博士+教授+主任医师+主要从事危重病和3.78的基础和临床研究+目前担任中国危重病医学会常委+中国中西医结合学会急救医学专业委员会委员+中华急诊医学会中青年委员+江苏省急诊医学会副主任委员+获国家科技进步二等奖1项’参加(+中华医学科技二等奖1项+詹天佑科技青年奖1项+发表论文/$余篇’9:;<=>#$$$?@:9==2A =B 2A C (D 容量复苏和应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手段+目的是改善血流动力学状态E 逆转器官功能损害D 近年来+由于对感染性休克发生机制和病理生理认识的进一步深刻+对容量复苏和血管活性药物的应用和疗效也在不断进行重新评价+传统观点发生了巨大的变化D "#$$%严重感染和感染性休克治疗指南&进一步就早期复苏E 液体治疗E 升压药和强心药物应用以及碱性药物的补充提出了推荐性的意见+值得临床医师重视DF 早期复苏F 2F 一旦临床诊断为严重感染+应尽快进行积极液体复苏+/9内达到复苏目标-G 中心静脉压’HI J(4K 1#B B L M ’1B B L M N$O 100P J :(,Q 平均动脉压R/5B B L M ,S 尿量R$O 5B T !P M U 1!9U 1,V 中心静脉或混合静脉血氧饱和度’8A W X #或8W X #(R$O Y $’推荐级别-Z 级(D 早期复苏目标导向治疗’[:\T @M =:T ];\[A ^[]^9[\:_@+‘a 7b (可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率D .;W [\c等组织的一项随机E 对照E 单中心的严重感染早期目标性复苏治疗研究表明+若能在严重感染发生/9内实现复苏目标+严重感染的#4]病死率能从%6O #d 降低到00O 0d+/$]的病死率从5/O 6d 降低到%%O 0dD 提示对严重感染和感染性休克早期实施目标导向治疗具有重要的临床意义D早期目标导向治疗以8A W X #或8W X #R $O Y $为目标+主要是考虑到临床监测的可行性+而且8A W X #或8W X #监测结果类似+8A W X #监测在临床上更具可操作性+间歇或持续监测氧饱和度都是可行的D 当然+尽管动脉血乳酸对判断组织代谢状态很有价值+但缺乏精确性+往往滞后+因此+未将动脉血乳酸浓度作为治疗目标D 平均动脉压和尿量则分别反映重要器官和内脏器官的灌注D机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高+使H I J 升高+因此本指南特别提出对于机械通气和腹高压的患者+H I J 1#K15B B L M 作为复苏目标D F O e 若液体复苏后H I J 达4K1#B B L M +而8A W X #或8W X #仍未达到$O Y $+需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到$O 0$以上+或输注多巴酚丁胺’最大剂量至#$f M !P M U 1!B ;C U 1(以达到复苏目标’推荐级别-Z 级(D 至于实现治疗目标的步骤+首先应给予积极的容量复苏+使H I J 达4K1#B B L M ,监测8A W X #或8W X #+若未达到$O Y $+则应根据血红蛋白浓度+输注浓缩红细胞使血细胞比容达到$O 0$以上,若8A W X #或8W X #仍未达到$O Y $+应给予多巴酚丁胺’最大剂量至#$f M !P M U 1!B ;C U 1(以达到复苏目标D e 液体治疗e O F 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体液或胶体液+尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体’推荐级别-H 级(D 严重感染和感染性休克时液体复苏采用胶体还是晶体一直存在争议D 对感染患者和外科术后患者晶体液和胶体液复苏的临床荟萃分析显示+尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液+但胶体液和晶体液复苏对肺水肿发生率E 住院时间和#4]病死率均无明显影响D #$$%年0月在#%届国际危重病和急诊会议上报告了澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评估研究’83g ‘c ^h ]@(+这是一个包括1/个!15%!中国危重病急救医学#$$%年4月第1/卷第4期H 9;CH \;^H :\[i[]+3h M #$$%+I =T 21/+j =O 4万方数据!"#$%%%例危重患者的多中心双盲和随机对照研究&两组患者血压和心率无明显差异’但治疗第()起&白蛋白组的血浆白蛋白水平明显高于生理盐水组&治疗*)期间&盐水组液体需要量比白蛋白组多+,-./&但是白蛋白组和盐水组的机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著性差异’(0)病死率分别为(%1+2和(3132&无统计学差异4对严重感染和急性呼吸窘迫综合征56789:亚组进行进一步的分析&结果盐水和白蛋白组间也无明显差异4可见&白蛋白容量复苏并不明显优于生理盐水4当然&研究也显示对于合并颅脑创伤的患者&白蛋白组的病死率明显低于生理盐水组4与白蛋白相比&分子质量大的人工胶体溶液在血管内的滞留时间长&扩容效果可能优于白蛋白&但目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液比较的大规模临床研究4;<;对于疑有低容量状态的严重感染患者&应行快速补液试验&即在=%.>?内输入,%%@3%%%./晶体液或=%%@,%%./胶体液&同时根据患者反应性5血压升高和尿量增加:和耐受性5血管内容量负荷过多:来决定是否再次给予快速补液试验5推荐级别A B 级:4快速补液试验也称为容量负荷试验&是快速纠正低血容量状态的最佳方法4快速补液试验明显不同于持续静脉液体输入&通过短时间内输注大量的液体&密切观察血压C 心率C 尿量C 肢体温度等反映器官灌注的指标&同时需要严密观察肺部湿口罗音等肺水肿的征象&以评价机体对快速补液的耐受性4因此&快速补液试验能够评估患者对容量负荷的反应&评价血容量减少的程度&从而指导液体治疗4静脉血管扩张和毛细血管通透性增加是严重感染和感染性休克重要的病理生理特征4静脉血管的扩张使容量血管的容积明显增加&毛细血管通透性增加使大量的血管内液体渗漏到血管外组织间隙和第三间隙&使有效循环血量急剧降低4因此&在严重感染和感染性休克早期&往往需大容量的液体复苏&每日的液体输入量远高于出量5即正平衡:4当然&由于不同感染性休克患者有效循环血量降低的程度不同&不同患者液体正平衡的程度就有很大差异&因此&液体平衡量并不能说明液体复苏是否充分4D 升压药的使用D 1E 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注&有指征则应使用升压药物4存在威胁生命的低血压时&即使低血容量状态尚未纠正&液体复苏的同时仍可暂时使用升压药以维持生命和器官灌注5推荐级别A B 级:4由于容量不足是感染性休克的基本问题&一般认为&血管活性药物的应用指征是经积极液体复苏&而平均动脉压仍然低于-%..F G 4简而言之&血容量恢复正常或前负荷基本恢复是血管活性药物应用的前提4然而&当感染性休克出现威胁生命的低血压时&在积极液体复苏的同时&往往需要早期应用升压药4血管活性药物的应用目的主要包括A H 提高血压是感染性休克时应用血管活性药物的首要目标4儿茶酚胺类C 加压素类药物大多具有血管收缩作用&能够实现提高血压的目的4I 改善内脏器官灌注4内脏器官血流灌注减少是休克的主要病理生理特点&即使休克患者的血压被纠正&内脏器官依然可能缺氧&可能导致多器官功能障碍综合征5JK 89:4因此&改善器官组织灌注&特别是内脏器官灌注&逆转组织缺血&才是休克复苏和血管活性药物应用的关键4对休克血管活性药物疗效的评价就不应单纯以升高血压为标准&而应关注器官灌注是否改善4D 1;去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药5推荐级别A 8级:4理想的血管活性药物应符合A H 迅速提高血压&改善心脏和脑血流灌注’I 改善或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注&纠正组织缺氧&防止JK 894从目前动物和临床研究的结果来看&去甲肾上腺素和多巴胺效果明显优于肾上腺素5易于导致心动过速C 可能引起内脏器官循环的不良反应:和苯肾上腺素5降低心排血量:4苯肾上腺素是肾上腺素能药物中最少引起心动过速的4多巴胺通过增加每搏量和心率来提高平均动脉压和心排血量4去甲肾上腺素通过收缩血管来提高平均动脉压&与多巴胺相比不增加心率和每搏量4去甲肾上腺素和多巴胺均可作为全身性感染低血压的一线用药&对于感染性休克顽固性低血压&去甲肾上腺素比多巴胺更加有效’而对于伴有心脏收缩功能障碍的患者多巴胺更为有效&但可能引发心动过速&增加心律失常的发生4D <D 小剂量多巴胺对严重感染无肾脏保护作用5推荐级别A L 级:4以往小剂量多巴胺被认为具有改善肾脏和肠道灌注的效应4目前认为&多巴胺对肾脏并没有直接保护作M (,*M 中国危重病急救医学(%%*年0月第3-卷第0期"N >?"O >P "Q O R JR )&6S G (%%*&T U /<3-&V U10万方数据用!"感染性休克研究#严重感染患者应用小剂量多巴胺具有利尿作用$但并不增加肌酐清除率$对急性肾功能衰竭无预防作用%&急性肾功能衰竭研究#小剂量多巴胺并不能降低急性肾功能衰竭患者的病死率$也不能降低急性肾功能衰竭患者需要血液透析治疗的比例!大规模的荟萃分析也显示$小剂量多巴胺和安慰剂对危重患者血肌酐峰浓度’肾脏替代治疗的时间’尿量’肾功能恢复时间均无明显影响$()*生存率’最终生存率’()*住院时间’总住院时间’心律失常发生率差异亦无显著性!可见$小剂量多巴胺常规应用于危重病患者$难以发挥肾脏保护作用!不应常规应用小剂量多巴胺!+,-条件许可的情况下$应用升压药的患者均应留置动脉导管$监测有创血压.推荐级别#/级0!准确的血压监测对于感染性休克的治疗具有重要意义!由于感染性休克时外周血管阻力明显降低或增加$用袖带测量血压通常是不准确的!动脉置管可提供准确的’持续的实时血压监测$有助于及时调整治疗!当然$应充分认识动脉置管引起的出血与血管损伤等并发症!+,1经充分液体复苏$并应用大剂量常规升压药$血压仍不能纠正的难治性休克患者$可应用血管加压素!但不推荐其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物!成人使用剂量为2,2342,25*6789.推荐级别#/级0!对于难治性感染性休克$血管加压素是可选择的升压药物!与多巴胺和去甲肾上腺素不同$血管加压素是一种没有强心作用的长效的血管收缩剂$可明显降低心排血量和肝’肠血流量!因此$一般认为心脏指数低于:,24:,;<6789时不宜使用血管加压素$疑有心功能障碍时也应慎用!通常认为感染性休克时血管加压素水平应升高!但研究显示早期内源性血管加压素水平有所增加$:545=>内降至正常$血管加压素浓度降低被称为?血管加压素相对性不足@$这是顽固性休克时应用血管加压素的理论基础!血管加压素的剂量范围为2,2342,25*6789$高于2,25*6789时可引起心肌缺血$从而降低心排血量并导致心肌抑制!-强心药物的应用-,A 充分液体复苏后仍然存在低心排$应使用多巴酚丁胺增加心排血量!若同时存在低血压$应联合使用升压药.推荐级别#/级0!经过充分的液体复苏$临床判断血容量足够$或肺动脉嵌顿压和平均动脉压正常情况下$心排血量监测显示低心排或临床高度疑有低心排的患者$首选多巴酚丁胺作为强心药物!未监测心排血量的感染性休克患者$心排血量可能降低’正常或升高$因此$推荐联合使用升压药和强心药$如去甲肾上腺素和多巴胺治疗!有条件同时监测血压和心排血量时$可以根据监测结果$应用去甲肾上腺素纠正顽固性低血压$或应用多巴酚丁胺逆转低心排血量!-,B 不推荐提高心排血指数达到目标性的高氧输送.推荐级别#C 级0!尽管有研究认为$通过提高心排血量实现超常的氧输送$能够明显降低创伤和感染性休克患者的病死率$但是D E F G 针对()*感染性休克患者的前瞻性临床研究结果表明$通过静脉应用多巴酚丁胺获得超水平的氧输送$具体目标是心脏指数H 5,;<I 789J 3I 7J :$氧输送指数H K 227L I 789J 3I 7J :$氧耗指数H 3M 27L I 789J 3I 7J :$表明高氧输送组的病死率.;5N0反而明显高于对照组.O 5N$P Q2,250!可见$通过提高心脏指数实现目标性的超常高氧输送并无益处$复苏的目标应该是达到足够水平的氧输送$并避免血流依赖性组织缺氧!1碳酸氢盐治疗R D SM ,3;时不推荐应用碳酸氢盐治疗.推荐级别#)级0!以往认为$酸中毒可能降低血管内皮对血管活性药物的反应性$但)T T R U V的一项前瞻’随机和交叉临床研究观察了动脉血R D 值M,3O 的严重患者$随机给予碳酸氢钠和生理盐水$结果碳酸氢钠组呼气末二氧化碳明显升高$但心脏指数’)W X 和肺动脉压等血流动力学参数和全身氧输送’氧耗等氧代谢参数均无明显改变$血管活性药物的使用量亦无明显改变!可见碳酸氢盐治疗全身性感染时低灌注引起的乳酸酸血症是不必要的!.未完待续0.收稿日期#:2252K 350.本文编辑#李银平0I O ;5I 中国危重病急救医学:225年=月第3K 卷第=期)>89)V 8Y )E V U ZU [$C \]:225$W T L ^3K $_T ,=万方数据。
《感染性休克指南》课件
血管活性药物的应用应与液体 复苏和病因治疗相结合，以提 高治疗效果。
机械通气与氧疗
对于严重呼吸衰竭的患者，机械通气和 氧疗是必要的治疗措施。
机械通气可以改善患者的通气功能，提 高氧合能力；氧疗则可以补充氧气，提
高血氧饱和度。
在进行机械通气和氧疗时，应密切监测 患者的呼吸功能和血气分析指标，及时 调整呼吸机参数和氧疗方案，以避免不
分类
感染性休克可分为低血容量性休克、 分布性休克和梗阻性休克等类型。
临床表现与诊断标准
临床表现
感染性休克患者可能出现血压下降、心率加快、呼吸急促、意识障碍等症状， 严重时可出现多器官功能衰竭。
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和病原学诊断等综合评估，符合全身炎症反应综合 征的诊断标准，同时存在组织灌注不足的证据，可诊断为感染性休克。
流行病学特点
发病率
易感因素
感染性休克在重症患者中的发病率较 高，是导致重症患者死亡的重要原因 之一。
感染性休克常见于老年人、儿童、身 体虚弱或免疫功能低下的人群，以及 存在严重基础疾病的患者。
病原体
感染性休克的病原体包括细菌、真菌 、病毒等，其中以细菌最常见。常见 的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌、肠杆菌属等。
02
感染性休克的治疗原则
早期目标导向治疗
早期目标导向治疗是感染性休克 治疗的重要原则，旨在通过快速 纠正患者的生理异常，稳定病情
，降低病死率。
早期目标导向治疗包括液体复苏 、血管活性药物、抗生素治疗等 措施，以恢复患者的正常生理功
能。
早期目标导向治疗的关键在于及 时识别和纠正感染性休克患者的 病理生理异常，以达到最佳的治
液体复苏应根据患者的具体情况选择合适的液体类型和输注速度，以避免过度输液 或输液不足。
严重感染和感染性休克指南2012更新
山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
shock
山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
共识委员会 ：68名专家代表30个国际组织 遵循的原则-- GRADE系统：推荐等级评估、开发和评价。 证据质量的评估：从高（A）至非常低的（D） 推荐的强度建议：强的（1）或弱的（2）。 建议分为三组：1）直接针对严重的脓毒症; 2）针对一般 护理危重病人，高危脓毒症 ; 3）儿科建议。 山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
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抗凝血酶
硒
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血制品的输注
（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情 况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急 性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb 70g/L。 （2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操 作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用； （3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治 疗； （4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙 种球蛋白； （5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策 略。 山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
皮质醇激素
（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复 苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮 质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可 的松200mg/日静脉持续输注。 （2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克 患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的 松； （3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加 用氟氢可的松； （4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素； （5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患 者。
严重感染及感染性休克的抢救流程
严重感染及感染性休克的抢救流程第一步：快速评估和处理1.迅速评估患者的意识状态和呼吸状态，保持通畅的气道，并促进氧合和通气。
2.进一步评估患者的血压、心率、呼吸频率和体温，并记录生命体征。
尽快建立静脉通路，进行输液和静脉置管。
3.进行常规实验室检查，包括血常规、电解质、动脉血气分析和凝血功能等，以评估患者的生理状况和判断可能存在的感染。
4.必要时，进行快速成像检查，如胸部X线或CT、腹部超声等，以评估患者的感染情况和并发症。
5.根据患者的病情评估，迅速进行合适的抗生素治疗，通常是以广谱静脉抗生素开始。
这样可以尽快阻止感染的进展，改善患者的生理状态。
第二步：血流动力学支持1.对于休克或低血压的患者，首先将进行补液治疗。
开始时，可以给予特定的液体，如晶体液或胶体液，以迅速扩充血容量。
同时，需要密切监测患者的血压、心率和尿量等生命体征，以评估补液治疗的效果。
2.如果患者仍然无反应或血压不稳定，可以考虑使用升压药物，如多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素。
在使用这些药物时应密切监测患者的血压和心率，并根据需要调整剂量。
3.如果血流动力学情况仍然不能得到改善，可以考虑使用血管加压素或去甲肾上腺素。
这些药物可以提高血管收缩和血压，进一步稳定患者的状态。
4.病情严重的患者可考虑使用血液净化技术，如连续肾脏替代治疗（CRRT）或血液灌流。
这些技术能够清除体内的毒素和炎性介质，改善患者的代谢功能和血流动力学状态。
第三步：感染的定位和控制1.在抢救流程中，需要尽快确定感染的定位，并进行相应的处理。
常见的感染部位包括肺部、腹部、泌尿系统和血液等。
通过详细的体格检查和辅助检查，如胸部X线、腹部CT或尿液分析等，可以确诊感染的位置和严重程度。
2.对于确定的感染，根据患者的病情和感染严重程度，可以通过手术或经皮引流等方法进行病灶的清除。
同时，需要根据药敏结果选择合适的抗生素治疗，并进行持续观察和评估。
第四步：继续监测和评估在进行抢救流程的同时，需要密切监测患者的生命体征和病情变化，以及治疗效果。
ARDS诊断和治疗指南
南》：推荐级别E级
推荐意见13：对机械通气的病人，应制 定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐 级别：B级）
对机械通气的病人应用镇静剂时应先制 定镇静方案,并实施每日唤醒。
以Ramsay评分3~4分作为镇静目标。
推荐意见7：对病人实施机械通气时应采用 肺保护性通气策略，气道平台压不应超过 30~35cmH2O（推荐级别：B级）
平台压力plateau pressue，Ppl：吸气末屏 气0.5秒时的气道压力，与肺泡峰值压力较 为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5 秒的气流流速为零，则预设压力即为平台 压力。
有创机械通气
推荐意见6：病人应积极进行机械通气治疗 （推荐级别：E级）
气管插管机械通气可降低呼吸功,改善呼吸 困难。虽然目前缺乏研究评估早期气管插 管对的治疗意义,但一般认为,气管插管和 有创机械通气能更有效地改善低氧血症,降 低呼吸功,缓解呼吸窘迫,并能够更有效地 改善全身缺氧,防止肺外器官功能损害。
Ramsay评分
临床使用最广泛的镇静评分标准。 1．病人焦虑、躁动不安 2．病人配合，有定向力、安静 3．病人对指令有反应 4．嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏
捷 5．嗜睡，对轻叩பைடு நூலகம்间或大声听觉刺激反应迟
钝 6．嗜睡，无任何反应
推荐意见14：对机械通气的病人，不推 荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级）
《2004严重感染和感染性休克治疗指 南》 ：采用防止呼气末肺泡塌陷的最低 PEEP(推荐级别：E级)
推荐意见10：病人机械通气时应尽量保 留自主呼吸（推荐级别：C级）
自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加病 人肺重力依赖区的通气,改善通气血流比 例失调,改善氧合。与控制通气相比,保留 自主呼吸的病人机械通气时间和住院时 间均明显减少。因此,在循环功能稳定、 人机协调性较好的情况下,病人机械通气 时有必要保留自主呼吸。
感染性休克指南
感染性休克指南感染性休克是一种严重且危及生命的疾病，需要及时准确的诊断和有效的治疗。
以下为您详细介绍感染性休克的相关知识和应对指南。
一、什么是感染性休克感染性休克是指由病原微生物及其毒素等产物所引起的脓毒症伴休克。
简单来说，就是严重的感染导致身体的血液循环出现问题，无法为各个器官和组织提供足够的氧气和营养物质，从而引起器官功能障碍。
感染性休克常见于重症肺炎、腹膜炎、败血症等严重感染的患者。
其发病机制较为复杂，涉及到病原体的侵袭、免疫系统的过度激活、炎症介质的释放以及微循环障碍等多个环节。
二、感染性休克的症状感染性休克的症状多种多样，且可能因个体差异而有所不同。
常见的症状包括：1、低血压：收缩压低于 90mmHg 或较基础血压下降 40mmHg 以上。
2、意识改变：如烦躁、淡漠、昏迷等。
3、皮肤湿冷、花斑：这是由于血液循环不良导致。
4、尿量减少：每小时尿量少于 30ml。
5、呼吸急促：可能伴有呼吸困难。
6、心率加快：常超过 90 次/分钟。
如果患者出现上述症状，尤其是在严重感染的背景下，应高度警惕感染性休克的可能。
三、感染性休克的诊断诊断感染性休克需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和血流动力学指标。
1、临床表现：如前文所述的低血压、器官功能障碍等症状。
2、实验室检查：包括血常规、血培养、C 反应蛋白、降钙素原等，以明确感染的病原体和炎症反应的程度。
3、血流动力学指标：如中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等，有助于评估心脏功能和循环状态。
四、感染性休克的治疗感染性休克的治疗原则是尽早去除感染源，迅速恢复有效的组织灌注，纠正组织缺氧，维护器官功能。
治疗措施包括以下几个方面：1、液体复苏这是治疗感染性休克的关键措施之一。
在最初的几个小时内，应快速输入大量的晶体液（如生理盐水）或胶体液（如羟乙基淀粉），以恢复有效循环血量，改善组织灌注。
通常需要根据患者的血压、心率、尿量等指标来调整输液速度和量。
严重感染及感染性休克3小时及6小时
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（SCVO2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） SCVO2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。
感染性休克的治疗
感染性休克的治疗1.诊断对于感染性休克，应在不延误抗生素应用的前提下，应用抗生素前进行微生物培养，对确定感染、致病的病原体及指导抗生素的应用都是非常有价值的。
包括：至少要做2次血培养（血标本需大于10ml）；至少有1次血培养经皮肤取标本；＞48小时的静脉输液导管部位取1次血培养；静脉输液导管的定量培养；临床提示可能存在感染的其他部位（如小便、脑脊液、呼吸道分泌物或其他体液）的培养。
获得标本后应立即送至实验室，否则冰冻保存。
在确保患者安全的情况下，为了查找感染源或方便在感染部位取标本应及时行影像学检查。
但如果患者不能耐受有创检查或移出ICU 很危险，则需要小心评判权衡。
此时，床旁的检查如超声就很有用。
2.抗生素应用在诊断严重脓毒症和脓毒症休克的1小时以内，尽早开始静脉应用抗生素。
研究显示每延迟1小时给予抗生素，死亡率相应增加。
选择广谱抗生素，一种或多种对可能的细菌或真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。
每天评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗菌效果，防止耐药、减少毒性反应和降低费用。
对假单胞菌属的感染考虑联合用药。
中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药。
联合治疗不超过3～5天，然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。
抗生素使用时间一般为7～10天，如临床效果不佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。
如确定是非感染性病因，应停止使用抗生素以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险。
3.病源学治疗对一些需要紧急处理的特定解剖学感染要及时做出诊断，例如坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎和肠梗阻，尽可能快地寻找病因并诊断或者排除诊断，并且要在症状出现的6小时以内，上述两例患者一例为急性胆管炎，一例为肠梗阻，因此必须尽快进行手术，清除感染源。
所有表现为脓毒症的患者，我们要对其感染灶的病原学控制情况做出评估，尤其是当患者有脓肿引流或者有局部感染灶。
行感染后坏死组织清创，摘除可引起感染的医疗工具，或者对已经发生的微生物感染的处理。
严重感染和感染性休克治疗指南概要
持续7d（级别：C级）。
每日氢化考地松的剂量不高于300mg（级别：A 级）。
无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素， 对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续 应用维持量或予以冲剂量（级别：E级）。
对于APACHEⅡ≥25分、感染导致MODS、感
别：E级）。 机械通气的患者应采取45°角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别：
C级）。 当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（SBT），以评估是否可
以脱机，其条件包括： ①清醒；②血液动力学稳定（未使用升压 药）；③无新的潜在严重病变；④需要低的通气条件及PEEP；⑤面罩 或鼻导管吸氧可以达到所需的吸氧浓度。如果SBT成功，考虑拔管。 SBT时可采用5cmH2O的持续气道正压或T管（级别：A级）。
呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视sepsis、septick shock。5年 内降低25%的死亡率。
挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗， 目前只有17%的医师同意接受该概念，因此 导致以下几点：
1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警 惕性；
2、对脓毒症的概念和定义不接受；
3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。
染性休克或感染导致的ARDS等高危的严重 感染患者，若无严重出血的危险性，推荐 使用rh-APC（级别：B级）。
一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸 中毒等，若血红蛋白＜70g/L时，应输入红细胞悬液，使
血红蛋白浓度达到70～90g/L（级别：B级）。
严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用 于肾功能衰竭的患者（级别：B级）。
（Mar,2004, Crit Care Med）
严重感染和感染性休克治疗指南
1《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现不断增长的趋势, 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了9113% , 以每年115%～810% 的速度上升。
近年来, 抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高达30%～70%。
在美国, 严重感染是第10 位的致死原因, 每小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此, 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规范的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规范的治疗方案成为当务之急。
2拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002 年10 月欧洲危重病医学会(ES ICM )、美国危重病医学会(SCCM ) 和国际感染论坛( ISF) 在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC 第一阶段的标志, 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克, 提出了5 年内将全身性感染患者的病死率降低25% 的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会, 就感染性疾病的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
严重感染及感染性休克集束疗法治疗流程
严重感染及感染性休克集束疗法治疗流程集束疗法是一种综合性的治疗方法，用于治疗严重感染及感染性休克的患者。
以下是严重感染及感染性休克集束疗法的治疗流程：1. 快速诊断和早期干预：- 在怀疑患者患有严重感染或感染性休克时，进行快速而准确的诊断。
- 尽早开始治疗，包括输液、气管插管和人工通气等干预措施。
2. 抗生素治疗：- 在诊断确认后尽早给予合适的抗生素治疗。
- 根据临床指南或医院制定的治疗方案选择合适的抗生素。
- 严格按疗程和剂量要求使用抗生素，并根据患者的情况进行调整。
3. 液体复苏：- 对休克患者进行液体复苏，以维持循环血容量和血压。
- 根据患者的体重、血容量和尿量等因素，确定液体复苏的方案。
4. 血管加压药物使用：- 当液体复苏无效时，考虑使用血管加压药物提高血压。
- 根据患者的循环动力学指标来选择合适的血管加压药物。
5. 补充皮质类固醇：- 对存在肾上腺功能不全的患者，考虑使用皮质类固醇。
- 与其他治疗相结合使用，以提高患者的预后。
6. 清除感染灶：- 针对可能的感染灶，及时进行清创术或引流手术。
- 根据具体情况制定手术方案和后续处理。
7. 相关支持治疗：- 对严重感染和感染性休克患者，根据需要提供相关支持治疗，如呼吸机辅助治疗、血液透析等。
8. 多学科协同治疗：- 通过多学科的协同工作，制定个性化治疗方案。
- 包括感染专科、呼吸科、心血管科等对患者进行全面而综合的治疗。
以上是严重感染及感染性休克集束疗法治疗流程的基本步骤。
因患者情况的不同，具体治疗方案可能会有所变化。
请医务人员根据实际情况进行判断和调整治疗方案。
严重感染和感染性休克
严重感染与感染性休克的血流动力学 支持
在感染性休克发生的早期，由于血管的扩张 和通透性的改变，可出现循环系统的低容量 状态。
经过容量补充后，血流动力学则表现为高动 力状态。
严重感染和感染性休克的血流动力学 改变的基础
外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为 循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感 染性休克的主要特点。
严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也 发生改变。
Ⅴ 病例报道,非控制研究和专家意见
E 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持
指南概要
严重感染与感染性休克的诊断
全身性感染（Sepsis）的概念
1991年8月美国胸科医师学会（ACCP）和重症医学会 （SCCM）联席会议对全身炎症反应综合征（SIRS）规定了 明确的定义和诊断标准 SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这 些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、 烧伤、胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可 以认为有这种反应的存在：①体温>38℃或<36℃；②心率 >90次/分；③呼吸频率>20次/分，或PaCO2<32mmHg （4.3KPa）；④血白细胞>12000/mm³，<4000/mm³，或幼 稚型细胞>10%。 由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染（Sepsis）；严重 感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低 血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。
常用监测指标的选择与影响因素
SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严 重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有 重要的临床意义。（推荐级别： C级）
常用监测指标的选择与影响因素
血乳酸 在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注 与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。 感染性休克血乳酸>4mmol/l，病死率达80% 。 研究显示：感染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率 ≥10%者，血管活性药用量明显低于清除率低的病 人，且病死率也明显降低（47.2%vs72.7%， p<0.05）
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle
页眉内容
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1）CVP8-12mmHg
2）MAP≥65mmHg
3）S CV O2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
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1《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现不断增长的趋势, 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了9113% , 以每年115%～810% 的速度上升。
近年来, 抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高达30%～70%。
在美国, 严重感染是第10 位的致死原因, 每小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此, 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规范的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规范的治疗方案成为当务之急。
2拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002 年10 月欧洲危重病医学会(ES ICM )、美国危重病医学会(SCCM ) 和国际感染论坛( ISF) 在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC 第一阶段的标志, 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克, 提出了5 年内将全身性感染患者的病死率降低25% 的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会, 就感染性疾病的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
治疗指南的提出是SSC 就严重感染进行的第二阶段工作, 旨在提高全球对严重感染的认识并努力改善预后。
这11 个国际组织包括SCCM、ES ICM、ISF、澳大利亚新西兰危重病医学会(AN ZICS)、美国危重病护理学会(AACCN )、美国胸科医师学会(ACCP)、美国急诊医师学会(ACEP)、美国胸腔学会(A TS)、欧洲呼吸学会(ERS)、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会(S IS)。
危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与, 充分反映了指南的权威性和普遍性, 该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。
指南的制订是建立在循证医学基础上的。
首先从M edline 检索过去10 年的临床研究文献。
检索范围包括感染( infect ion)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。
对每一项临床研究进行评估和分级, 评估内容包括研究方法是否随机、双盲, 结果是否清晰。
所有文献被分为不同亚组, 并且由2～ 3 个专家评估, 以28～30 d 存活为标准评估存活率, 根据大样本的全身性感染的研究结果, 以预后改善作为制订推荐级别的依据, 专家对临床分级有分歧时, 增加一名流行病学专家一起讨论, 每个专家均提出各自的意见,·390·中国危重病急救医学2004 年7 月第16 卷第7 期Ch in Crit CareM ed, July 2004,Vo l. 16,No17©1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 表1Delphi 分级系统标准推荐级别标准研究课题分级标准A 至少有2 项É 级研究结果支持É 大样本、随机研究、结果清晰, 假阳性或假阴性的错误很低B仅有1 项É 级研究结果支持Ê 小样本、随机研究, 结果不确定, 假阳性和(或) 假阴性的错误较高C仅有Ê 级研究结果支持Ë 非随机、同期控制研究D至少有1 项Ë 级研究结果支持Ì非随机、历史控制和专家意见E仅有Ì级或Í研究结果支持Í病例报道, 非控制研究和专家意见统一记录, 此后进行电视、电话会议交流。
SSC 委员会的主要成员于2003 年10 月就制订指南召开第2 次会议, 并在2003 年12 月定稿。
最终来自上述11 个组织的44 位危重病、呼吸和感染疾病专家, 完成了成人与儿科治疗指南, 其中成人指南中共提出46 条推荐意见。
SSC 第三阶段的工作将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重感染患者的病死率。
在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修改。
3指南的分级指南中的推荐意见依据2001 年ISF 提出的Delph i 分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5 个层次, 推荐意见的推荐级别按照Delph i 分级分为A～ E 级, 其中A 级为最高。
需要指出的是, 循证医学方法主要适用于治疗性试验, 而不适于对诊断技术的评估, 因此, 本指南中有关诊断技术方面的推荐意见多数都没有高水平的支持证据(如A、B、C、D 级) , 仅为专家意见。
另外推荐等级并不代表特别建议, 而只是文献的支持程度。
指南的最后是儿童治疗推荐意见, 与成人的推荐意见不同, 只有分项而没有分级。
4指南应用中需要注意的问题411尽管该指南最初是为重症监护治疗病房( ICU ) 严重感染患者制订的, 但推荐意见同样适用于非ICU重症感染的患者。
412推荐意见旨在为临床处理严重感染或感染性休克患者提供指导, 但并不适用于所有患者。
413医疗资源的限制或局限性可能会影响指南的应用, 如活化蛋白C 目前就无法应用于严重感染患者。
4. 4严重感染和感染性休克患者病情的多样性和瞬息万变, 决定了指南的推荐意见并不能替代医生的临床决策能力和个人智慧。
415随着严重感染和感染性休克的治疗手段不断发展, 新的治疗手段不断地提出并得到证实, 目前的推荐意见也需要进一步修订, 该指南仅代表了下一步工作的起点。
经修订的指南将公布于网站上, 并可望每年更新一次。
5治疗指南概要511早期复苏51111一旦临床诊断严重感染, 应尽快进行积极的液体复苏, 6 h 内达到复苏目标: 中心静脉压(CV P) 8～12 cm H2O (1 cm H2O = 01098 kPa) ; 平均动脉压≥65 mm Hg; 尿量≥015 m l·kg- 1·h- 1; 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO 2 或SvO 2) ≥0170 (推荐级别: B 级)。
51112若液体复苏后CV P 达8～12 cm H2O , 而ScvO 2 或SvO 2仍未达到0170, 需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0130 以上, 和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至20 Lg·kg- 1·m in- 1) 以达到上述复苏目标(推荐级别:B 级)。
512病源学诊断51211抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别: D 级)。
51212为了确定感染源和致病病原体, 应迅速采用诊断性检查, 如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别: E 级)。
513抗生素治疗51311诊断严重感染后1 h 以内, 立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别: E 级)。
51312早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料, 采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌) 的广谱抗生素, 而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别级)。
51313为阻止细菌耐药, 降低药物毒性, 减少花费, 应用抗生素48～72 h 后, 根据微生物培养结果和临床反中国危重病急救医学2004 年7 月第16 卷第7 期Ch in Crit CareM ed, July 2004,Vo l. 16,No17 ·391·©1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 应评估疗效, 选择目标性的窄谱抗生素治疗。
抗生素疗程一般7～10 d (推荐级别: E 级)。
51314若临床判断症状由非感染因素所致, 应立即停用抗生素(推荐级别: E 级)。
514控制感染源51411评估和控制感染灶(推荐级别: E 级)。
51412根据患者的具体情况, 通过权衡利弊, 选择适当的感染控制手段(推荐级别: E 级)。
51413若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血) , 应在复苏开始的同时, 尽可能控制感染源(推荐级别: E 级)。
51414若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时, 在建立其他的血管通路后, 应立即去除(推荐级别: E 级)。
515液体治疗51511复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液, 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别: C 级)。
51512对于疑有低容量状态的严重感染患者, 应行快速补液试验, 即在30 m in 内输入500～1 000 m l 晶体液或300～500 m l 胶体液, 同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加) 和耐受性(血管内容量负荷过多) 来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别: E 级)。
516升压药的应用51611如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注, 有指征时应用升压药。
存在威胁生命的低血压时, 即使低血容量状态尚未纠正, 液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E 级)。
51612去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别: D 级)。
51613小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别: B 级)。
51614条件许可的情况下, 应用升压药的患者均应留置动脉导管, 监测有创血压(推荐级别: E 级)。
51615对经过充分液体复苏, 并应用大剂量常规升压药, 血压仍不能纠正的难治性休克患者, 可应用血管加压素, 但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。
成人使用剂量为0101～0104 U öm in (推荐级别: E 级)。
517强心药物的应用51711充分液体复苏后仍然存在低心排量, 应使用多巴酚丁胺增加心排血量。
若同时存在低血压, 应联合使用升压药(推荐级别: E 级)。