糖尿病低血糖临床表现和处理

低血糖导致神经缺糖性损害
➢ 低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反 应和神经缺糖性脑损害；
➢ 糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病 患者为多，且损害程度较重 ；
➢ 严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代 谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加， 并引起嗜酸性神经元细胞死亡。
症状发作 •自发的 •神经低血糖
3.0-2.4mmol/L
•神经生理学 机能障碍 •诱发的反应
2.8mmol/L
认知功能障碍 •无法完成复 杂任务
3.0mmol/L EEG改变作
<1.5mmol/L 严重神经低血糖症 •意识水平降低 •惊厥 •昏迷
机体对低血糖防御机制
↓胰岛素
5.0
↑胰高血糖素
↑交感神经激活 ↑肾上腺素
✓ 撞车增多
✓ 加速和不恰当地制动 ✓ 冲出路面 ✓ 越过路面正中线 ✓ 忽略STOP标识
Cox et al (2000) Diabetes Care 23:163.
低血糖对眼的影响
➢ 低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺 血视网膜的损伤；
➢ 严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、 出血。
✓ 内源性胰岛素分泌调节机制受损 ✓ 胰高血糖素分泌缺陷 ✓ 神经内分泌功能受损
内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素反应
胰岛素诱发的低血糖 IV 甲苯磺丁脲
门脉胰岛素
胰高血糖素
Peacey et al.J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1458-61.
内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素反应
高胰岛素低血糖钳夹实验时间（分）
Segel et al(2002) Diabetes;51:724
低血糖的危害
➢ 1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖 ➢ 心血管系统功能 ➢ 神经系统 ➢ 其它：眼睛、肾脏 ➢ 社会活动（学习、就业等）
低血糖影响心血管系统功能
➢ 心率增加 ➢ 脉压增加 ➢ 静息期心肌缺血 ➢ 心绞痛 ➢ 心梗
ADA低血糖工作组2005年报告
➢ 糖尿病患者低血糖: 血糖值≤3.9mmol/L
证据显示
➢ 血糖3.6–3.9mmol/L已经激发机体升糖机制； ➢ 血糖≤3.9mmol/L可降低交感神经的反应性
(糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭)。
糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭
➢ 减少神经内分泌对低血糖的的拮抗作用； ➢ 降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值。
δ节律(1～4cps )
IV 期：神经元损害 转动头部可诱发四肢的伸肌痉挛
V 期：神经元损害及 昏迷、呼吸弱、心动过缓，眼球
1.8
生命中枢损害
固定，瞳孔缩小，无对光反射，
体温下降
节律极慢或无脑电 波
Himwich HE.In: Brain Metabolism and Cerebral Disorders.Baltimore,William&Wilins,1951:257.
血糖稳态
胰岛素 IGFs 运动 酒精
内源性 葡萄糖 产生 食物
血糖稳态
胰岛素 IGFs 运动 酒精
胰高糖素 交感神经系统
肾上腺素 去甲肾上腺素
生长激素 皮质醇
不同血糖水平的低血糖反应
4.6mmol/L 抑制内源性胰岛素分泌
3.8mmol/L
拮抗激素释放 •胰高血糖素 •肾上腺素
3.2-2.8mmol/L
低血糖对肾脏的影响
➢ 急性低血糖减少约22％的肾血流； ➢ 降低19％的肾小球滤过率，加剧肾脏损害； ➢ 低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能
饥饿 虚弱 视力模糊
昏昏欲睡
糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭
后果: ➢ 减少神经内分泌对低血糖的的反应 ➢ 降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值
✓ 未察觉低血糖(Hypoglycemia unawaress) ✓ 严重低血糖( severe Hypoglycemia)
低血糖的分类
➢ 严重低血糖：需要旁人积极协助恢复神智，伴有显著的低 血糖神经症状，血糖正常后神经症状明显改善或消失；
低血糖对脑损害的Himwich分期
分期
症状体征
动静脉氧压差 EEG
I期：大脑皮质损害 定向力下降，吐词不清，嗜睡
6.8
II 期：脑皮质下－间 感觉分辨力丧失，对刺激无反应，
脑损害
但有自主性运动行为，心率快，
－
瞳孔扩大
III 期：中脑损害
张力性肌强直，眼非同向偏斜，
2.6
跖反射异常
慢波活动增加，α 节律(8～14cps) θ带慢波活动
症状
认知功能障碍
3.0
生长激素 皮质醇
血糖mmol/L
1.0
昏迷
机体拮抗低血糖的机制
➢ 抑制内源性胰岛素分泌； ➢ 拮抗激素释放；
✓ 胰高血糖素 ✓ 肾上腺素
➢ 症状发作（进食行为）。
低血糖的症状
自主性
神经系统症状
其它
震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热
心悸 战栗
头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力
胰岛素诱发的低血糖 IV 甲苯磺丁脲
α细胞对低血糖的反应决定于β细胞的反应
门脉胰岛素
胰高血糖素
Peacey et al.J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1458-61.
胰高血糖素Pg/mL
胰高血糖素对低血糖的反应
拮抗激素缺陷的证据
非糖尿病 2型口服药治疗 2型胰岛素治疗
➢ 症状性低血糖：明显的低血糖症状，且血糖≤3.9mmol/L； ➢ 无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖
≤3.9mmol/L； ➢ 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖； ➢ 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于
3.9mmol/L。
低血糖的发生机制
➢ 内源性或外源性胰岛素的相对或绝对增多
低血糖影响认知功能
记忆 注意力和集中
抽象思维 解释能力 信息处理速度
低血糖降低工作记忆
血糖正常
低血糖
Deary et al.(2003)J.Neurol Neurosurg.Psych.74:278.
低血糖影响驾驶能力
1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37） 当血糖低于3.8 mmol/L时驾驶能力受损
糖尿病低血糖的危害和应对
一次严重的医源性低血糖 或由此诱发的心血管事件可能会抵消 一生维持血糖在正常范围所带来的益处
Hypoglycemia in diabetes
Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912.
低血糖的定义
➢ 非糖尿病患者低血糖: 血糖低于≤2.5-3.0mmol/L