护理记录单的书写

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2. 脉搏:
• （a）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4 次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○” 表示，两次心率之间也用红直线相连。
• （b）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红 色笔在体温符号外划“○”。
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3．呼吸:
• 3，需要观察某项症状， 体征或其他特殊情况 的患者。
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三，护理记录单表格的选择:
• 1，“ICU护理记录单”适用于危重症监护的患者。 • 2，“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录
单”适用于手术后的患者、普通病区的重症及病情发 生变化，需要监护的患者。 • 3，“儿科护理记录单”和“新生儿护理记录单”适用 于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化，需要 监护的患儿。
疤痕等。 • （4）饮食：凡选择治疗饮食的，需具体描述。 • （5）过敏史：“其他”栏目可写花粉，油漆过敏
等。
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• 6，跌倒风险评估: • （1）慢性病：“其他”栏应描写具体疾病名称。 • （2）其他:对以上未涉及内容的补充，如：眩晕，
下肢无力，中风病史等。
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填写说明如下：
• 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、 蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均 使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
• 二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、 床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体 书写。
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四，填写说明:
• 1，住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4 小时内完成。
• 2，医嘱告病重，病危患者必须建立护理记录，护 士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客 观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书 写内容包括患者姓名，科别，住院号，床位号， 页码，记录日期和时间，出入液量，体温，脉搏， 呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士 签名等。记录时间应该具体到分钟。
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（二）首次护理评估单填写说明
• 1，住院患者首次护理记录单是指患者入院后有责 任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录， 应当在患者入院后4小时完成。
• 2，凡栏目前有“□”，应当根据评估结果，在相 应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结 果填写具体的内容。
• （b）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝 “×”表示，肛温以蓝“○”表示。
• （c）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色 笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝 线相连。
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• （d）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃ 线以下。
• （e）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红 虚线与降温前温度相连。
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• 3，普通病区的危重患者和手术后的患者根据病情 需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科 室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容， 若病情发生变化时，需立即记录患者的病情变化， 护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应 当根据病情或遗嘱决定。
• 4，“ICU护理记录单”中常用的护理措施用充一 的编码代替，护理记录中部分病情观察无异常时 用英文字母“N”表示。
• （a）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 • （b）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等: （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温 单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26 ），其余只填写日期。
• （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院 。
• （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书 写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次 手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写 ，如1/12。
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（—）护理文件填写的总体说明
一，住院患者首次护理 评估单:
• 住院患者首次护理评 估单是指患者入院后 由责任护士或值班护 士书写的第一次护理 记录过程。
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二，护理记录单的使用范围:
• 1，告病重，病危的患 者。
• 2，病情发生变化，需 要监护的患者。
• 8，其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未 被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容， 如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙 述病情者应在栏目内具体注明情况。
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（三）体温单填写说明
• 按照体温单项目分为楣栏、一般项目 • 栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
• （4）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及 呼吸记录区：
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1， 体温： （a）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在 40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术 、分娩、出院、死亡等。Fra Baidu bibliotek按12小时制，精确到 分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当 以“死亡于X时X分”的方式表述。
• 7，疼痛评估: • （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛评分。 • （2）疼痛程度：0分：无痛；1∽3分：轻微痛，
可忍受，能正常生活，睡眠；4∽6分：比较痛， 轻度影响睡眠，需要止痛药；7∽9分：非常痛， 影响睡眠，需要用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影 响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。
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• 3，年龄为实足年龄。 • 4，门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）
诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
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• 5，基本情况评估: • （1）意识状态：嗜睡，模糊，昏睡，昏迷等。 • （2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体
的被迫体位。 • （3）皮肤黏膜：“其他”栏目可填写手术切口，